關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式創(chuàng)新思考

張坤 邢臺(tái)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 基金監(jiān)管科

一、創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式的意義

（一）可以改善醫(yī)?；鹬С鲈鲩L速度過快的現(xiàn)狀

在最近幾年中，我國的醫(yī)?；鹬С鲈鲩L速度很快，完全超過了基金結(jié)存的增長速度，也就是說，在實(shí)際運(yùn)營中，醫(yī)?；鸬某掷m(xù)能力比較弱。尤其是在老齡化不斷加深的大背景下，越來越多的老年人需要醫(yī)療救助，所以也就增加了這一基金的支出。

（二）可以解決欺詐騙保的問題

目前醫(yī)保基金中所存在的問題，公立醫(yī)院中，主要表現(xiàn)為重復(fù)收費(fèi)或超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、掛床住院、分解住院、超限制用藥和無指征化驗(yàn)等。私立醫(yī)院中，主要表現(xiàn)為誘導(dǎo)住院、體驗(yàn)式住院、無指征住院等現(xiàn)象，另外就是對(duì)醫(yī)療護(hù)理文書的書寫與實(shí)際情況不符，還有通過虛假增加治療項(xiàng)目來騙取醫(yī)保資金的情況。目前我國的醫(yī)保基金監(jiān)管模式存在一些問題，所以才導(dǎo)致各種事情的發(fā)生，在這種情況下，就必須要對(duì)監(jiān)管模式進(jìn)行創(chuàng)新，更好地保障醫(yī)保基金的安全，讓這些基金能夠用到真正需要的人身上。

（三）可以提高醫(yī)?；鸬膶?shí)際使用效率

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管模式的創(chuàng)新，可以使醫(yī)?；鸬氖褂眯矢玫靥嵘Ｈ缃襻t(yī)?；鸬睦眯瘦^低，所以導(dǎo)致了一些資源的浪費(fèi)。有些人因?yàn)橛嗅t(yī)保，所以就小題大做，不僅造成了醫(yī)院的壓力，也導(dǎo)致了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，所以為了減輕醫(yī)院的壓力，使更多真正需要住院的患者得到應(yīng)有的醫(yī)療照顧，就必須要加強(qiáng)創(chuàng)新。

二、目前醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的問題

（一）監(jiān)管機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理

目前對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管沒有健全的體系，我國有很多監(jiān)管機(jī)構(gòu)從屬于不同部門，很多時(shí)候會(huì)出現(xiàn)職責(zé)交叉的現(xiàn)象，在這種情況下，就影響到了信息的共享，也使得醫(yī)保基金的監(jiān)管缺少統(tǒng)一管理，嚴(yán)重影響了實(shí)際效果。

（二）信息化建設(shè)落后

信息化是當(dāng)今時(shí)代的一個(gè)主要趨勢，而如今的醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，信息化水平較低，這就嚴(yán)重影響到了監(jiān)管效率的提升。很多監(jiān)管機(jī)構(gòu)仍然是利用人工來進(jìn)行抽檢和控制，不僅效率低，還容易受到個(gè)人主觀因素的影響。所以要想做到全面監(jiān)管，必須要加強(qiáng)信息化水平。

（三）缺少專業(yè)的監(jiān)管人員

醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作是具有較強(qiáng)專業(yè)性的，所以對(duì)于工作人員的能力和素質(zhì)要求就比較高，而目前這些監(jiān)管機(jī)構(gòu)中的從業(yè)人員能力和責(zé)任心都不夠標(biāo)準(zhǔn)，這也會(huì)影響到實(shí)際的監(jiān)管效率。相關(guān)單位在招聘人員時(shí)，沒有一個(gè)嚴(yán)格的制度要求，這就導(dǎo)致很多工作人員不符合崗位需求，進(jìn)而導(dǎo)致在實(shí)際工作中出現(xiàn)偏差。

（四）沒有完善的制度保障

由于醫(yī)保局剛剛成立，醫(yī)保基金監(jiān)管中沒有一個(gè)比較完善的制度作為約束，從基金運(yùn)行，到資金預(yù)算、報(bào)銷制度、內(nèi)控制度等各方面都存在欠缺，而且有些制度并沒有真正落實(shí)在實(shí)際工作中，這也嚴(yán)重影響到了監(jiān)管工作的開展。

三、創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式的主要措施

（一）合理設(shè)計(jì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)

在對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)，首先要做到職權(quán)統(tǒng)一。由于不同部門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的監(jiān)管內(nèi)容不同，形成“馬路警察，各管一段”的現(xiàn)象，最好能將這些機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，使得對(duì)醫(yī)?；鸬膯我槐O(jiān)管，變成對(duì)醫(yī)療行為，藥品的統(tǒng)一監(jiān)管，這樣才能形成合力，使整個(gè)監(jiān)管工作更加順暢。

（二）加強(qiáng)信息化建設(shè)

如今是信息化高速發(fā)展的時(shí)代，所以我們也可以在醫(yī)保基金的監(jiān)管工作中融入信息化內(nèi)容，提高監(jiān)管工作的信息化水平。在進(jìn)行集約化部署的建設(shè)時(shí)，可以通過政務(wù)云平臺(tái)和外網(wǎng)來完成這一工作，這樣能夠?qū)⒇?cái)政、公安、稅務(wù)、市場、監(jiān)管以及扶貧等各部門之間的信息進(jìn)行對(duì)接，從而更大范圍內(nèi)的實(shí)現(xiàn)信息資源共享，使審核監(jiān)控系統(tǒng)更為完善。

（三）加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍的建設(shè)

加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍的建設(shè)，首先就是要招聘具有專業(yè)知識(shí)的管理人員，這樣才可以在開展工作的過程中更加順利，不斷提高監(jiān)管工作的實(shí)際水平。另外，要對(duì)這些人員進(jìn)行合理的分工，讓他們能夠在工作的過程中發(fā)揮自身的價(jià)值；同時(shí)還要進(jìn)行定期培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)監(jiān)管人員的責(zé)任意識(shí)，讓他們能夠切實(shí)在工作中履行自身的職責(zé)。

（四）制定完善的制度作為保障

加強(qiáng)監(jiān)管工作的實(shí)際質(zhì)量和水平，其中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是有一個(gè)完善的制度作為保障。首先，這一制度應(yīng)該滿足國家在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的相關(guān)需求，在法律允許的范圍內(nèi)來制定相關(guān)條例。在這一監(jiān)管制度中，要對(duì)監(jiān)管的主體、客體以及各方職責(zé)進(jìn)行明確規(guī)定，不同的監(jiān)管機(jī)構(gòu)要根據(jù)自身的實(shí)際情況來進(jìn)行設(shè)計(jì)和調(diào)整，這樣才能夠使制度更合理的應(yīng)用在實(shí)際工作中，增加可行性。

（五）加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督

同時(shí)也要加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，引入“媒體、第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員”等措施，對(duì)外公布舉報(bào)電話，同時(shí)積極鼓勵(lì)群眾對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行監(jiān)督和舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)查證屬實(shí)的，要給舉報(bào)人相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，以這樣的方式來優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境。

四、總結(jié)

總而言之，加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，是推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)不斷發(fā)展的重要方式之一，這一基金的監(jiān)管質(zhì)量直接影響到了人民的日常生活，所以必須要加以重視，并在不斷的社會(huì)發(fā)展中及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使其能夠一直與社會(huì)的發(fā)展相適應(yīng)。