感音神經(jīng)性聾患兒伴分泌性中耳炎同期人工耳蝸植入效果分析

朱潤澤 邱建新

人工耳蝸植入術(shù)是治療重度和極重度感音神經(jīng)性聾的有效措施。隨著人工耳蝸植入技術(shù)的進步，其安全性越來越高，接受人工耳蝸植入術(shù)的患者的年齡也越來越小，3歲以下兒童接受人工耳蝸植入可以有效避免語言發(fā)育延遲和聽覺剝奪[1]。但是，人工耳蝸植入的最佳年齡也是兒童分泌性中耳炎的高發(fā)年齡，分泌性中耳炎多見于 6個月到4歲患兒[2]，其中1歲以內(nèi)兒童分泌性中耳炎的患病率高達(dá)1/3[3]。雖然目前伴分泌性中耳炎患兒同期植入人工耳蝸在我國已經(jīng)常規(guī)進行，但分泌性中耳炎對植入術(shù)后的聽覺言語康復(fù)效果究竟有無影響值得研究。因此，本研究選取30例感音神經(jīng)性聾伴分泌性中耳炎同期植入人工耳蝸的患兒，通過聽覺行為分級(categories of auditory performance-Ⅱ，CAP-II)及言語可懂度分級(speech intelligibility rating,SIR)兩種量表評估其聽覺言語康復(fù)效果，并與同期不伴分泌性中耳炎植入人工耳蝸的患兒相比較，以探討分泌性中耳炎對人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2015年1月至2017年12月期間行人工耳蝸植入、資料完整的伴分泌性中耳炎同期植入人工耳蝸的患兒(A組)和不伴分泌性中耳炎植入人工耳蝸的患兒(B組)各30例為研究對象，所有患兒年齡均在0～5歲。 A組男20例，女10例；左耳植入6例，右耳植入24例，平均植入年齡25.60±14.14月；B組男17例，女13例；左耳植入4例，右耳植入26例，平均植入年齡28.87±14.87月。

A組納入標(biāo)準(zhǔn)為：①影像學(xué)資料提示中耳炎性病變；②術(shù)前聲導(dǎo)抗提示為B型或C型鼓室導(dǎo)抗圖；排除標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)前資料顯示患者為中耳炎，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者并無中耳炎的表現(xiàn)；②術(shù)前進行過如鼓膜置管等外科干預(yù)的患者。

1.2人工耳蝸植入方法 ①耳后作2.5～3 cm的小切口；②單純?nèi)橥磺虚_，暴露乳突皮質(zhì)骨，顯露砧骨窩、外半規(guī)管、鼓索神經(jīng)、面神經(jīng)乳突段，保持外耳道后壁的完整性；③暴露面隱窩，進入后鼓室，將面神經(jīng)骨管輪廓化，避免面神經(jīng)鞘膜裸露；④準(zhǔn)備移植床，磨出一骨槽通向乳突腔，容納電極線；⑤暴露圓窗龕，磨除圓窗龕骨質(zhì)，暴露圓窗膜，挑開圓窗膜，植入人工耳蝸電極；⑥筋膜填塞圓窗膜，固定電極，逐層關(guān)閉切口，加壓包扎。

A組術(shù)前常規(guī)靜脈滴注抗生素，術(shù)前CT提示有鼻竇炎者，要求在家長監(jiān)護下使用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑。術(shù)中注意清除鼓室內(nèi)的積液、肥厚的粘膜或膠凍狀分泌物(圖1、2)，必要時取出砧骨(圖3)(A組有8例患兒取出砧骨)，通暢引流。兩組患兒術(shù)中均注意保護外耳道后壁完整，植入電極前均要沖洗術(shù)腔，電極在地塞米松的浸潤下植入耳蝸鼓階，植入電極后均常規(guī)檢測NRT；術(shù)后靜脈滴注抗生素、粘液促排劑(如氨溴索)和地塞米松3～5天，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有鼻竇炎者繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑。

圖1 乳突腔內(nèi)見大量膠凍樣分泌物 圖2 見術(shù)腔粘膜水腫肥厚 圖3 術(shù)中取除砧骨

1.3聽覺言語康復(fù)效果評估方法 兩組患兒術(shù)前、術(shù)后24個月均采用聽覺行為分級(CAP-II)和言語可懂度分級(SIR)兩種量表對聽覺和言語康復(fù)效果進行評估，CAP-Ⅱ主要通過詢問患兒對外界聲音的反應(yīng)，是否需要借助唇讀以及不同環(huán)境下與他人的交流情況進行評分，分為0～9級；SIR主要根據(jù)患兒言語可被他人理解的程度進行評分，分為5級[4～6]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用的統(tǒng)計軟件為Graphpad prism 7.0，用配對樣本t檢驗對A、B兩組術(shù)前和術(shù)后24個月CAP-II和SIR得分進行比較。

2 結(jié)果

所有患兒術(shù)中NRT均反應(yīng)良好，術(shù)后通過電話隨訪和門診檢查，均未出現(xiàn)術(shù)耳流膿、電極裸露等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)過語言康復(fù)訓(xùn)練一段時間后，聽覺言語能力均有顯著進步，術(shù)后24個月與術(shù)前相比，兩組患兒CAP-II和SIR評分均明顯提高，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前A組和B組CAP-II和SIR評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24個月有A組患兒CAP-II和SIR評分與B組患兒相比較雖然略低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 A組和B組患兒術(shù)前及術(shù)后24個月CAP-II和SIR評分比較(分，

注：* 分別與同組術(shù)前相同指標(biāo)比較，P<0.01

3 討論

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為伴分泌性中耳炎的感音神經(jīng)性聾患者同期人工耳蝸植入術(shù)后可能會出現(xiàn)較多并發(fā)癥，因中耳感染可通過人工耳蝸電極進入迷路或顱內(nèi)，罹患迷路炎和腦膜炎的風(fēng)險會有所增加[7, 8]，不建議同期行人工耳蝸植入術(shù)[9]，原則上應(yīng)先進行鼓膜切開置管術(shù)，治愈分泌性中耳炎后，擇期行人工耳蝸植入術(shù)[10]。但分期手術(shù)可能會使患兒錯過人工耳蝸植入的最適年齡，不利于聽力言語的發(fā)展。有學(xué)者提出，伴分泌性中耳炎患兒同期植入人工耳蝸并不會增加人工耳蝸植入術(shù)后的并發(fā)癥[11]；同期植入與分期植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無差異[12]，且術(shù)后言語和語言能力發(fā)育情況亦無差異[13]，感音神經(jīng)性聾伴分泌性中耳炎患兒同期植入人工耳蝸安全可行[11,14]，徹底清除病灶并定期隨訪可以避免不必要的手術(shù)分期[15～17]。故目前我國伴分泌性中耳炎的感音神經(jīng)性聾患兒已常同期規(guī)行人工耳蝸植入術(shù)。

本研究A組30例感音神經(jīng)性聾伴分泌性中耳炎患兒同期人工耳蝸植入術(shù)后均未見手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，該組患兒分泌性中耳炎的病變程度并不一致，部分患者病變程度較輕，術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)少許積液或粘膜水腫增厚[9,17]，術(shù)中要清除病變粘膜，對于遮住圓窗龕的增厚水腫的炎性粘膜一定要去除[17]，這部分患者在術(shù)中觀察無病灶殘留、引流通暢后即可植入人工耳蝸。而部分病變程度較重的患兒，經(jīng)過術(shù)前對癥處理后，術(shù)中要充分清除術(shù)腔內(nèi)的積液、膠凍狀分泌物等組織，探查鼓室隱窩中有無病灶殘留，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于引流不通暢者，需要磨除后拱柱，取出砧骨，使鼓竇、上鼓室、中鼓室之間可以通暢引流，盡可能保留正常的粘膜等結(jié)構(gòu)，并保證外耳道后壁的完整性，使外耳道與鼓竇、鼓室、乳突氣房分隔。有文獻報道，術(shù)中去除砧骨，可以增大鼓室的容積，改善中耳通氣功能，從而減少伴分泌性中耳炎的耳聾患兒人工耳蝸植入術(shù)后的并發(fā)癥[18]。本文伴分泌性中耳炎的A組患兒中有8例根據(jù)病變情況去除砧骨，未發(fā)生并發(fā)癥。但炎性病變可能對手術(shù)造成的困難要充分考慮，如術(shù)中出血量會增加，造成解剖結(jié)構(gòu)、定位標(biāo)志難以識別，延長手術(shù)時間等[19]。有文獻提出了避免伴分泌性中耳炎感音神經(jīng)性聾患兒同期人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥的方法，如圓窗植入[20]、擴大鼓峽入口[18]等。本文A組患兒均按面隱窩入路行人工耳蝸植入術(shù)，為減少并發(fā)癥主要靠圍手術(shù)期的一系列處理：①術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，目的是為了減輕術(shù)腔炎性病變，減少術(shù)中出血量及其對術(shù)野的影響，減少術(shù)中辨認(rèn)解剖標(biāo)志的難度；②術(shù)中徹底清除炎性病灶，引流不通暢者可取出砧骨以利于通暢引流，植入電極前反復(fù)沖洗術(shù)腔，植入電極時可在地塞米松的浸潤下植入，以保護內(nèi)耳功能；③術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素和粘液促排劑，如：氨溴索，并全身應(yīng)用地塞米松3～5天，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究在保證伴分泌性中耳炎的感音神經(jīng)性聾患兒同期人工耳蝸植入的安全性后，觀察其術(shù)后2年聽覺言語康復(fù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該組所有患兒CAP-II和SIR評分均較術(shù)前明顯提高，且與不伴分泌性中耳炎的B組患兒無顯著差異，說明分泌性中耳炎對感音神經(jīng)性聾患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果無明顯影響。分析可能的原因有: ①術(shù)中清除炎性病變，鼓室通暢引流，減少了炎性病變侵犯腐蝕耳蝸電極的可能，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險；②植入電極前沖洗術(shù)腔，用抗生素生理鹽水浸泡術(shù)腔，起到抗炎作用，減輕圓窗龕周圍的炎性病變，避免了病變隨電極進入內(nèi)耳影響電極正常工作的可能；③隨著電極進入內(nèi)耳的地塞米松對內(nèi)耳起著一定的保護和抗炎作用。

綜上所述，經(jīng)過一系列圍術(shù)期處理，如合理使用抗生素、類固醇激素、氨溴索以及術(shù)中保證乳突、鼓竇、鼓室和咽鼓管引流通暢，保護外耳道后壁的正常解剖結(jié)構(gòu)等，可以最大程度的減少術(shù)后并發(fā)癥，可保證伴分泌性中耳炎的感音神經(jīng)性聾患兒同期植入人工耳蝸的安全性，且分泌性中耳炎對其術(shù)后聽覺言語的康復(fù)效果無明顯影響。