耳后注射甲強(qiáng)龍聯(lián)合不同血管擴(kuò)張藥治療突發(fā)性聾的療效分析△

劉文彬 朱艷香 陳菲 宋廣樸 謝微

突發(fā)性聾(sudden deafness，SD)是較為常見的耳科急癥,為3 d內(nèi)突然發(fā)生的至少在相鄰的2個頻率聽力下降20 dB HL的感音神經(jīng)性聽力損失，多為單耳發(fā)病，常伴耳鳴、眩暈等[1]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，近年來我國SD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且發(fā)病年齡越來越趨于年輕化[2]。SD的病因不明，病理機(jī)制復(fù)雜，治療藥物較多，糖皮質(zhì)激素和血管擴(kuò)張藥物是目前療效明確的藥物，但藥物單獨應(yīng)用時效果往往不太明顯，為此我國2015年突聾診療指南[3]推薦采用合理的藥物聯(lián)合治療。本研究擬通過比較甲強(qiáng)龍耳后注射聯(lián)合全身應(yīng)用不同血管擴(kuò)張藥治療SD的療效，探討耳后注射糖皮質(zhì)激素聯(lián)合不同血管擴(kuò)張藥治療SD的療效差異。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2013年9月～2018年11月經(jīng)河北廊坊市第四人民醫(yī)院耳鼻喉科診治的282例(282耳)SD患者的臨床資料，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會2015年突聾診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男144例，女138例；年齡18～76歲，平均48.56±29.09歲；左耳151例，右耳131例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，就診前未接受過突聾相關(guān)治療；②病程≤2周；③無慢性中耳炎病史、耳外傷史、噪聲暴露史、耳毒藥物接觸史、聾病家族史；④對治療方案所用藥物無禁忌癥；⑤所有患者對治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有中耳、蝸后占位病變及治療期間明確發(fā)病誘因的病例；②伴有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病及精神疾病；③對所用藥物不能耐受的患者。

根據(jù)治療方案的不同，將患者分為A組73例(甲強(qiáng)龍耳后注射+銀杏葉提取物治療)、B組123例(甲強(qiáng)龍耳后注射+前列地爾治療)及C組86例(甲強(qiáng)龍耳后注射+銀杏葉提取物+前列地爾治療)。三組患者在性別、年齡、患耳側(cè)別、發(fā)病至治療時間、聽力損失程度、聽力曲線分型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。用藥方案實施前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，治療前所有患者或家屬簽署知情同意書。

表1 三組患者不同性別、年齡、耳側(cè)、發(fā)病至治療時間、聽閾曲線類型及聽力損失程度例數(shù)分布(例，%)

1.2治療方法 所有患者入院后行腺苷鈷胺肌肉注射，0.5 毫克/次，1次/天；伴有眩暈的患者，根據(jù)患者個體情況給予敏使朗6～12 毫克/次，口服，3次/天。并在治療期間行血糖監(jiān)測和控制。

三組患者均于患耳耳后溝中點注射甲強(qiáng)龍(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，比利時輝瑞公司生產(chǎn)，規(guī)格 40 毫克/支，國藥準(zhǔn)字 H20130301)40 mg，注射后維持患耳向上30分鐘，1次/2天，共注射5次，總劑量為200 mg。三組同期其他治療方法如下：

A組：銀杏葉提取物注射液(金納多，臺灣濟(jì)生化學(xué)制藥廠股份有限公司，規(guī)格：17.5 mg/5 ml×10支，國藥準(zhǔn)字HC20030009)105 mg，加入250 ml生理鹽水中靜脈滴注，1次/天，共治療10 d，總劑量為1 050 mg；

B組：前列地爾注射液(曼新妥，哈藥集團(tuán)生物工程有限公司，規(guī)格：5 μg/1 ml，國藥準(zhǔn)字H20084565)10 μg，加入100 ml中生理鹽水中靜脈滴注，1次/天，共治療10 d，總劑量為100 μg。

C組：銀杏葉提取物注射液(生產(chǎn)廠家、規(guī)格同A組)70 mg，加入250 ml生理鹽水中靜滴，1次/天，共治療10 d，總劑量為700 mg；同時應(yīng)用前列地爾注射液(生產(chǎn)廠家、規(guī)格同B組)5 μg，加入100 ml中生理鹽水中靜滴，1次/天，共治療10 d，總劑量為50 μg。

1.3聽力療效評估 兩組患者治療前后采用GSI61型雙通道診斷型純音聽力計行純音聽閾測試(標(biāo)準(zhǔn)隔音室內(nèi))。依據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會突聾療效分級標(biāo)準(zhǔn)：受損頻率聽閾恢復(fù)正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平為痊愈；受損頻率平均聽力提高≥30 dB，聽力基本恢復(fù)正常為顯效；受損頻率平均聽力提高15～30 dB，為有效；受損頻率平均聽力提高<15 dB，為無效。

1.4血液流變學(xué)檢測 所有患者入院后次日及治療結(jié)束后清晨用抗凝管抽取空腹靜脈血 5 ml，采用SA-6000全自動血流變測試儀檢測全血粘度及血漿粘度，采用LBY-NJ4A型全自動血小板聚集儀檢測血小板聚集率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

A組有3例注射過程中出現(xiàn)輕度疼痛，經(jīng)減慢輸液速度和局部熱敷后緩解，未影響治療。所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)情況。

2.1三組總有效率比較 由表2可見，C組治療總有效率高于A組及B組(P<0.05)，A組與B組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2三組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 由表3可見，三組治療前全血粘度、血漿粘度及血小板聚集率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后上述指標(biāo)均有降低(P<0.05)，但C組降低幅度大于A組及B組(P<0.05)。

表2 三組治療總有效率比較(例，%)

注：*與A組及B組比較，P<0.05

表3 三組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：*與治療前比較，P<0.05；a與A組及B組比較，P<0.05

3 討論

SD病因不明，耳蝸微循環(huán)障礙、病毒感染、自身免疫被認(rèn)為是最可能的病因[4]，其中耳蝸微循環(huán)障礙是比較公認(rèn)的學(xué)說，耳蝸迷路血液流變學(xué)改變引起耳蝸微循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致血供不足、耳蝸功能受損及聽力下降[5]。糖皮質(zhì)激素是目前能夠明確療效的SD治療藥物，其治療SD的機(jī)制[6]為：糖皮質(zhì)激素通過不同給藥方式轉(zhuǎn)送過圓窗膜后，與廣泛分布于內(nèi)耳的特異性受體結(jié)合，顯示出免疫抑制作用和離子平衡作用，從而改善聽力。2012年美國指南[7]和2015年中國指南均推薦將糖皮質(zhì)激素作為SD的首選治療藥物，因此本研究將其作為SD的基礎(chǔ)治療藥物。

雖然不同聽閾曲線類型的突聾病因可能不同，低中頻下降型主要是內(nèi)耳膜迷路積水所致，中高頻下降型主要為毛細(xì)胞損傷所致，平坦型可能為耳蝸血供障礙及缺氧所致，全聾型可能為耳蝸血管栓塞所致[8]；但內(nèi)耳微循環(huán)障礙是不同聽力損失類型突聾的共同發(fā)病機(jī)制，在突聾的治療過程中，改善微循環(huán)障礙有重要的作用。改善內(nèi)耳血液流變學(xué)能增加內(nèi)耳的血供和氧供，同時為其它治療藥物到達(dá)內(nèi)耳掃清了障礙；德國突聾指南[1]推薦將改善血液流變學(xué)作為SD的治療方案。銀杏葉提取物、前列地爾均是改善SD患者耳蝸血液流變學(xué)的有效藥物[9]，銀杏葉提取物含有銀杏黃酮甙、萜類內(nèi)酯等多種有效成分，具有改善血液流變學(xué)、擴(kuò)張阻力血管，增加血流量等作用；此外，銀杏葉提取物還具有清除體內(nèi)過多自由基、抑制脂質(zhì)過氧化、促進(jìn)內(nèi)耳神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)等作用[10]。前列地爾是一種經(jīng)脂微球技術(shù)包裹處理的前列腺素E1, 前列腺素E1具有擴(kuò)張全身小血管以及抑制血小板聚集等作用，而脂微球包裹處理后，減少前列腺素E1的肺部清除同時可增加有效血藥濃度，從而幫助受損的聽神經(jīng)恢復(fù)[11]。從本研究結(jié)果看，聯(lián)合應(yīng)用銀杏葉提取物及前列地爾的C組療效優(yōu)于單獨應(yīng)用銀杏葉提取物的A組和應(yīng)用前列地爾的B組，說明這兩種藥物有優(yōu)勢互補(bǔ)作用，聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)治療突聾的療效。

有研究[12]表明，全血粘度、血漿粘度及血小板聚集率增高均可導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集力增加，使紅細(xì)胞不易通過聽器官毛細(xì)血管，從而導(dǎo)致內(nèi)耳組織缺氧和微循環(huán)障礙，最終影響耳蝸功能。另有研究[13]發(fā)現(xiàn)，突發(fā)性聾患者的全血粘度、血漿粘度及血小板聚集率均顯著高于正常人。本研究觀察了突聾患者治療前后這三個指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示，三組治療前全血粘度、血漿粘度及血小板聚集率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后三個指標(biāo)均有降低(P<0.05)，但C組降低幅度大于A組及B組(P<0.05)，提示雖然銀杏葉提取物和前列地爾的有效成分和作用機(jī)制存在一定差異，但是均能通過改善突聾患者的血液流變學(xué)改善內(nèi)耳血液循環(huán)，起到保護(hù)內(nèi)耳功能和促進(jìn)聽力恢復(fù)的作用；兩種藥物聯(lián)用具有一定的優(yōu)勢互補(bǔ)，而不同藥理作用機(jī)制可能是產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)的基礎(chǔ)。

綜上所述，甲強(qiáng)龍耳后注射聯(lián)合銀杏葉提取物或前列地爾治療突聾均有效，但該兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的治療效果更好，可取得明顯的優(yōu)勢互補(bǔ)作用。