氣囊式創(chuàng)口貼在動靜脈內瘺穿刺保護方面的臨床應用研究〔1〕

曹彩霞，萬珍，劉飛燕，呂燕，梁艷琳

(南昌大學第三附屬醫(yī)院，江西 南昌 330008)

血液透析是終末期腎病患者賴以生存的重要替代手段之一[1]。動靜脈內瘺是慢性透析患者最常用、最可靠的血管通路，而動靜脈內瘺因反復穿刺，會造成動靜脈內瘺功能喪失。目前對動靜脈內瘺穿刺點止血最常用的是彈力繃帶加紗布塊環(huán)扎手臂壓迫止血或膠帶卷紙壓迫止血[2]。本研究分別采用氣囊式創(chuàng)口貼局部壓迫止血法、彈力繃帶加紗布塊環(huán)扎手臂壓迫止血法、膠帶卷紙壓迫止血法進行止血，對止血效果、皮下瘀血、舒適度等進行比較。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月—2018年9月血管通路為動靜脈內瘺的維持性血液透析患者60 例，其中男41 例，女19 例，年齡18～70 歲。60 例患者均給予小分子肝素鈉0.6 mg/kg，透析開始時一次性靜脈注射，每周透析2～3次，每次透析4 h，每次超濾量1～3 kg，血流量220～240 mL/min，內瘺均成熟良好，血流量充足。使用JMS 16G穿刺針，采用階梯式穿刺法。將60 例患者分為觀察組、對照1組和對照2組，每組20 例，分別采用氣囊式創(chuàng)口貼局部壓迫止血法、彈力繃帶加紗布塊環(huán)扎手臂壓迫止血法、膠帶卷紙壓迫止血法，每名透析患者均連續(xù)統(tǒng)計10次止血效果，共600 例次。由專職透析護士于透析結束時按標準化操作進行。

1.2 方法

1.2.1 氣囊式創(chuàng)口貼局部壓迫止血法

氣囊式創(chuàng)口貼中心為一圓形氣囊，未充氣平鋪時直徑為3 cm，兩側為粘貼式固定冀，使用氣囊創(chuàng)口貼進行加壓，具體如下。第一，將氣囊中心對準入血管穿刺點的位置(預先準備好一次性20 mL注射器連接氣囊充氣接口)，一只手大拇指按壓氣囊中心于皮膚穿刺點正上方，另一手在拔出穿刺針的瞬間壓迫穿刺點，再將氣囊創(chuàng)口貼的兩冀粘貼在手臂上；第二，用注射器往氣囊中注入10～15 mL的空氣，待氣囊充起后，按壓的拇指松開，取下注射器(注意防止空氣反流)；第三，觀察穿刺點有無滲血，詢問患者自我感覺適時調整充氣量并記錄，20 min后消除氣囊內氣體(見圖1)。

1.2.2 膠帶卷紙壓迫止血法

普通創(chuàng)可貼以穿刺點為中心覆蓋其上，再用一塊3 cm×3 cm×2 cm(長×寬×高)卷紙壓迫于穿刺點上，拔出穿刺針后，用拇指將卷紙塊按于穿刺點上5～10 min，之后用透氣膠帶適當加壓繃緊粘貼，20 min后去除膠帶卷紙。

1.2.3 彈力繃帶加紗布塊環(huán)扎手臂壓迫止血法

普通創(chuàng)可貼以穿刺點為中心覆蓋其上，以一塊無菌紗布折疊成3 cm×3 cm×2 cm(長×寬×高)的緊致小方塊壓迫于穿刺點上，拔出穿刺針時，用拇指將紗布塊按于穿刺點上5～10 min，再用彈力繃帶環(huán)扎固定，20 min后解開彈力繃帶。

圖1 氣囊創(chuàng)口貼法示意圖

1.3 觀察指標

1.3.1 動靜脈內瘺拔針后穿刺點局部滲血分度

0度為無滲血；Ⅰ度為無菌紗布塊外觀可見干燥血漬；Ⅱ度為無菌紗布塊被血液浸透；Ⅲ度為無菌紗布塊無法吸附滲出血液，滲出的血液滴灑；Ⅳ度為穿刺處滲血不止[3]。

1.3.2 患者舒適度

采用視覺模擬評分法(VAS)評估穿刺一側肢體的疼痛、麻木、壓迫感。用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無不適，“10”分代表難以忍受的最劇烈的不適，囑患者根據(jù)自我感覺對不適癥狀進行評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，多組有序資料比較采用Ridit分析方法，分別計算各等級滲血分度的Ridit值、每組平均Ridit值及合并方差，進行統(tǒng)計學兩兩檢驗，以總體平均Ridit值恒等于0.50；多組無序資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者動靜脈內瘺拔針后穿刺點局部滲血分度比較

觀察組患者動靜脈內瘺拔針后穿刺點局部滲血分度優(yōu)于對照1組和對照2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 三組患者舒適度的比較

觀察組患者舒適度優(yōu)于對照1組和對照2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表1 三組動靜脈內瘺拔針后穿刺點局部滲血分度比較 例次

表2 三組患者舒適度的比較 例次

2.3 三組患者皮下瘀血情況比較

觀察組患者發(fā)生皮下瘀血例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.868 6和21.166 3，P<0.05)(見表3)。

表3 三組患者皮下瘀血情況的比較 例次

3 討 論

自體動靜脈內瘺對于血液透析患者來說是一類良好的血液循環(huán)通路，它既能夠確保足夠的血液透析流量，又能夠保證血液透析時治療的充分性[4]。如果壓迫止血的方法不恰當，就會引發(fā)動靜脈內瘺的穿刺部位出血及皮下血腫等并發(fā)癥，從而降低動靜脈內瘺的使用壽命，影響患者的透析效果[5-6]。因此，選擇正確且有效的壓迫止血方法，可以降低動靜脈內瘺的血管并發(fā)癥發(fā)生率，對保證血液透析治療順利進行有非常重要的意義。

本研究各組都是通過壓迫血管上的穿刺點來進行加壓止血，從而減慢血管內血流速度，使血小板沉積和黏附，以達到盡快止血的目的[7]。結果顯示，觀察組止血效果優(yōu)于對照組1組和對照2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

彈力繃帶環(huán)扎手臂真正作用到穿刺點的壓力較小，會因壓力不足而導致滲血、皮下血腫等。如果要想獲得較大的壓迫力來止血，彈力繃帶會扎得很緊，這樣會影響整支手臂的血液循環(huán)，出現(xiàn)患肢末端腫脹、麻木等不適癥狀，長期應用持續(xù)性靜脈高壓易形成假性動脈瘤等內瘺并發(fā)癥[8]。通過膠帶卷紙壓迫法來壓迫止血雖不影響整支手臂的血液循環(huán)，但由于壓迫的力度不足、壓迫力度不易掌握、壓迫點移位等原因，也易發(fā)生皮下滲血、皮下血腫現(xiàn)象，而且膠帶卷紙的硬度及卷紙周邊的剪切力都會影響患者的舒適度。

氣囊式創(chuàng)口貼容易固定，可有效避免人工按壓時壓迫點移位而導致的穿刺點出血、皮下血腫等；氣囊內壓力可以量化，可為患者選擇適宜的加壓壓力，以最小的壓力達到止血效果；每次穿刺后止血可根據(jù)該患者平時適宜的壓力來充氣加壓，避免經(jīng)驗不足或對患者情況不熟悉的護士操作時因加壓壓力不當造成加壓過度，從而引起遠端手臂腫脹不適或加壓壓力不足導致的出血等；充氣后的氣囊呈球形，邊緣圓潤，柔軟妥帖，患者舒適度提高；氣囊式創(chuàng)口貼為一次性使用，避免了彈性繃帶的反復使用及不易保持清潔而引起的內瘺感染。使用氣囊式創(chuàng)口貼止血，無需手壓穿刺口5～10 min，顯著減少了護士工作量，提高了護士的工作效率[9-10]。不足之處就是費用高于彈力繃帶加紗布塊環(huán)扎手臂壓迫止血及膠帶卷紙壓迫止血。

綜上所述，氣囊式創(chuàng)口貼止血法在止血效果、舒適度等方面明顯均優(yōu)于傳統(tǒng)止血法，可減少拔針后穿刺口的出血，保護內瘺通道，延長動靜脈內瘺的使用壽命，并且提高了患者的舒適度和生活質量，而且操作簡便可行，明顯降低了臨床護理工作量。