封冰,王偉,翟景明,姚國良,范永剛
(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 洛陽 471000)
壺腹部癌位置特殊,解剖關(guān)系復(fù)雜,是一種比較少見的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率高于膽管下段癌,僅為胰頭癌發(fā)病率的1/12[1-2],手術(shù)切除是治療壺腹部癌的有效方法。Whipple手術(shù)作為腹部外科領(lǐng)域最為復(fù)雜的手術(shù),自1935年第一次報道以來逐漸成為治療壺腹部癌的標準術(shù)式[3-4]。近年來,隨著手術(shù)技術(shù)的提高以及麻醉學(xué)等學(xué)科的發(fā)展,Whipple手術(shù)的病死率≤5%,但其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍高達30%~40%[5]。多數(shù)壺腹部癌患者發(fā)病伴隨膽紅素大幅升高,而術(shù)前徹底減輕黃疸與否一直存在較大爭議。本研究旨在探討術(shù)前徹底減輕黃疸對壺腹部癌患者行Whipple手術(shù)外科治療的影響。報告如下。
選擇施行Whipple手術(shù)的壺腹部癌患者79 例,根據(jù)術(shù)前是否行減輕黃疸治療分為減輕黃疸組與未減輕黃疸組。減輕黃疸組45 例,其中男28 例,女17 例;年齡46~76 歲;黃疸時間為(13±3) d;入院時總膽紅素(TBil)為(314±126) μmol/L,其中總膽紅素≥342.0 μmol/L的患者占28.9%(13/45);谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)為(328±150) U/L;T1期6 例、T2期20 例、T3期15 例、T4期4 例;術(shù)后所有患者經(jīng)病理檢查確診,其中高分化腺癌20 例,中分化腺癌17 例,低分化腺癌8 例。未減輕黃疸組34 例,其中男21 例,女13 例;年齡47~75 歲;黃疸時間(15±5) d;入院時TBil(326±121) μmol/L,其中TBil≥342.0 μmol/L的患者占20.6%(7/34);ALT為(306±138) U/L;T1期4 例、T2期15 例、T3期10 例、T4期5 例;高分化腺癌16 例,中分化腺癌13 例,低分化腺癌5 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
減輕黃疸組采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)聯(lián)合內(nèi)支架引流的方法減輕黃疸,時間為(63±13) d。
減輕黃疸組患者治療后TBil、結(jié)合膽紅素(DBil)、ALT與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1),表明術(shù)前減輕黃疸可以改善患者的肝功能,進而提高手術(shù)的耐受性。
表1 減輕黃疸治療對患者肝臟功能的影響
減輕黃疸組行Whipple手術(shù)R0切除率為86.7%(39/45),未減輕黃疸組R0切除率為82.4%(28/34),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。減輕黃疸組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量優(yōu)于未減輕黃疸組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。由此推論術(shù)前減輕黃疸可以縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血,提高手術(shù)的安全性,利于患者術(shù)后恢復(fù)。
表2 兩組術(shù)中情況比較
減輕黃疸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率17.8%(8/45),未減輕黃疸組為52.9%(18/34),其中術(shù)后胰漏發(fā)生率分別為13.3%(6/45)和32.3%(11/34),術(shù)后膽漏發(fā)生率分別為4.4%(2/45)和17.6%(6/34),兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后減輕黃疸組無腸漏發(fā)生,未減輕黃疸組術(shù)后腸漏發(fā)生率為2.9%(1/34),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥均行保守支持治療,無死亡病例。
壺腹部癌是一種少見的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率僅為0.28%~0.48%[1],其起源于胰管、腺泡或者膽管,惡性程度較低,手術(shù)切除率約80%,預(yù)后較好,5年生存率為30%~70%[6-8]。目前,手術(shù)切除是治療壺腹部癌最重要的手段,也是唯一有可能使患者獲得無瘤生存的方法,其手術(shù)方式包括胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、壺腹部癌局部切除術(shù)、內(nèi)鏡下壺腹部癌切除術(shù)等。而胰十二指腸切除術(shù)作為治療壺腹部癌的標準術(shù)式,是一種高難度的手術(shù),切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下段、部分胃及空腸上段,且需要做膽總管、胰管、胃與空腸的吻合,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,其中胰漏、膽漏對患者影響較大,是術(shù)后患者早期死亡的主要原因[9-12]。多數(shù)壺腹部癌患者就診時已伴隨嚴重黃疸,且進展迅速,而黃疸患者往往伴有肝腎功能、胃黏膜、免疫系統(tǒng)損傷,因此術(shù)后易發(fā)生肝腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍、腹腔感染、吻合口漏、內(nèi)毒素血癥等并發(fā)癥[13-15],嚴重時會危及患者生命。改善患者黃疸情況可以改善患者肝功能,進而提高患者對手術(shù)的耐受性,但是關(guān)于黃疸患者術(shù)前徹底減輕黃疸是否可真正降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率等一直存在較大爭議。部分觀點認為術(shù)前減輕黃疸可以減輕患者皮膚瘙癢,改善其肝功能,從而提高患者對手術(shù)的耐受力,降低術(shù)后胰漏、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率[16-17],進而提升患者的生活質(zhì)量,延長生存時間。另一觀點認為術(shù)前減輕黃疸所帶來的并發(fā)癥如胰腺炎等足以抵消術(shù)前減輕黃疸能帶來的預(yù)期益處[18-20]。隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等技術(shù)的發(fā)展,減輕黃疸所帶來的并發(fā)癥發(fā)生率呈下降趨勢,所以術(shù)前減輕黃疸所帶來的利弊權(quán)衡值得進一步探討。
綜上所述,術(shù)前減輕黃疸治療對壺腹部癌患者有重要意義。但術(shù)前黃疸降至何種程度、減輕黃疸多長時間、減輕黃疸適應(yīng)證等至今沒有確切數(shù)據(jù),仍需大樣本的臨床研究分析。