天津市薊州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科 （天津 301900）

內(nèi)容提要：大多數(shù)高血壓疾病患者會(huì)表現(xiàn)出明顯癥狀及診斷指標(biāo)，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室血壓檢測(cè)，可以進(jìn)行確診，但是仍存在部分患者在診斷室內(nèi)血壓顯示正常，而在家庭環(huán)境中表現(xiàn)為異常血壓等特殊類(lèi)型高血壓患者，此外常規(guī)血壓檢測(cè)對(duì)于高血壓引起的冠心病等其他心腦血管疾病并發(fā)癥診斷效能較低，導(dǎo)致臨床治療效果不佳。而心電圖由于對(duì)于隱匿性高血壓、運(yùn)動(dòng)性高血壓等特殊患者具有較高的檢出率，且對(duì)于高血壓疾病的預(yù)后預(yù)測(cè)效能較高，逐漸廣泛應(yīng)用于高血壓疾病診斷中。因此，本文就心電圖應(yīng)用于高血壓疾病診斷的研究進(jìn)展作如下綜述。

原發(fā)性高血壓疾病多發(fā)生于中老年群體，由于中老年出現(xiàn)合并癥概率較高，高血壓初期起病隱匿，導(dǎo)致難以及時(shí)診斷出高血壓疾病，直到出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或靶器官損害等明顯癥狀方才就醫(yī)。臨床常用檢測(cè)方法為靜態(tài)及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，當(dāng)收縮壓及舒張壓高于正常限值時(shí)，則確診為高血壓病；采用診斷室血壓測(cè)量評(píng)估確診高血壓，不利于高血壓疾病的早期發(fā)現(xiàn)，因此臨床提出可采用心電圖進(jìn)行診斷評(píng)估[1,2]。心電圖屬于臨床診斷鑒別心血管疾病的常用檢查技術(shù)，具有較高的敏感性、非侵入性等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)檢查顯示不同狀態(tài)下的心臟心動(dòng)周期，并以電波活動(dòng)狀況判斷顯示人體的健康狀況，廣泛應(yīng)用于冠心病及其他心血管疾病的診斷及預(yù)后質(zhì)量評(píng)價(jià)，目前越來(lái)越多研究表明心電圖在高血壓疾病診斷中有著重要使用價(jià)值，正確評(píng)價(jià)高血壓患者的心室功能及結(jié)構(gòu)情況對(duì)于疾病的防治及預(yù)后有著重要臨床意義。基于此，心電圖在高血壓疾病研究中獲得越來(lái)越多的關(guān)注，且在臨床診斷科室應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文對(duì)心電圖在高血壓疾病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行敘述。

1.心電圖的概念及其意義

1.1 心電圖的波形特征

心電圖：①P波在大部分導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)鈍圓形形態(tài)，有時(shí)可能為輕度切跡，心臟激活動(dòng)起源于竇房結(jié)，一般心房除極綜合向量為指向左、前、下，因此P波方向在肢體導(dǎo)聯(lián)中除aVR為倒置外，其余導(dǎo)聯(lián)多為直立，或較低平；②P-R間期表示心房（開(kāi)始除極）至心室（開(kāi)始除極）的時(shí)間，心率越快，劍氣越短；③QRS波群為狹窄，形態(tài)多樣的波群，表示左右心室肌除極時(shí)的時(shí)間與電位變化；④R峰時(shí)間表示類(lèi)本位曲折時(shí)間或室壁激動(dòng)時(shí)間；⑤Q波：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常人的Q波時(shí)間一般＜0.04s；⑥J點(diǎn)表示QRS波群終末與ST段起始的交點(diǎn)；⑦ST段表示自QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)開(kāi)始的一段；⑧T波表示代表心室肌快速?gòu)?fù)極的電位變化；⑨Q-T間期與長(zhǎng)短與心率快慢有著密切聯(lián)系（心率越快，其間期越短）。馬一鳴，韓菲[3]等人的研究中顯示，青年原發(fā)性高血壓病患者表現(xiàn)出左心室肥厚，高電壓增多，ST-T段等出現(xiàn)明顯改變，其原因在于心臟是高血壓疾病累及的主要器官，因此高血壓患者早期主要影響左心室結(jié)構(gòu)、相繼出現(xiàn)左心房重構(gòu)、擴(kuò)大等，進(jìn)而引起左心室舒張功能不全。由此可見(jiàn)心電圖可作為早期識(shí)別高血壓患者的敏感性指標(biāo)。

1.2 心電圖的臨床意義

心電圖主要反映心臟激動(dòng)的電學(xué)活動(dòng)，由于冠心病發(fā)病機(jī)制是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌缺血，心電圖會(huì)表現(xiàn)出T波倒置，S-T段下降等特征性變化，急性心肌梗塞會(huì)表現(xiàn)出T波倒置、病理性Q波等特征顯示冠狀動(dòng)脈管腔的病變情況，因此心電圖對(duì)于冠心病及急性心肌梗塞的診斷具有重要的臨床意義。由于其特征性的心電圖改變及演變，既往將其廣泛應(yīng)用于心律失常、傳導(dǎo)阻滯的診斷分析中；但是隨著臨床對(duì)于高血壓與冠心病之間相關(guān)性的研究逐漸深入，越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)高血壓疾病屬于冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者常常伴隨胸悶、胸痛等臨床癥狀，而心電圖檢查中可以明確發(fā)現(xiàn)高血壓患者出現(xiàn)缺血性改變，因此提出心電圖與高血壓的診療存在一定的聯(lián)系[4]。其依據(jù)在于高血壓患者表現(xiàn)出血壓升高的主要特征，加重心臟負(fù)荷，繼而增加心肌耗氧量，出現(xiàn)心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)較高，不僅會(huì)出現(xiàn)血管病變，也會(huì)損害到冠脈血流儲(chǔ)備，同時(shí)觀(guān)察高血壓患者與正常健康群體發(fā)現(xiàn)，高血壓患者出現(xiàn)ST-T等心電圖改變的比率較高，因此不管高血壓患者是否服用降壓藥物治療，其心率異常率及復(fù)雜程度都遠(yuǎn)高于同齡的健康人群。由此可見(jiàn)，對(duì)高血壓疾病患者應(yīng)用心電圖檢查有著重要臨床意義。

2.心電圖在高血壓疾病診斷中的實(shí)施方法及應(yīng)用進(jìn)展

正是因?yàn)樾碾妶D在高血壓疾病診斷中能夠取得較好效果，心電圖顯示高血壓發(fā)病過(guò)程保持較為規(guī)律性狀態(tài)及特征，因此在當(dāng)前高血壓疾病診斷中也開(kāi)始逐漸推廣及使用心電圖。下面對(duì)心電圖在高血壓疾病診斷中的實(shí)施方法和應(yīng)用進(jìn)展展開(kāi)敘述。

2.1 常規(guī)心電圖

常規(guī)心電圖又被稱(chēng)作“12導(dǎo)聯(lián)心電圖”，是臨床心血管疾病常用的篩查及診斷技術(shù)，具有操作方便、快捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，可以反映出靜息狀態(tài)時(shí)的心電位波動(dòng)，顯示出患者是否存在心律失常、心肌缺血等征象[5]。目前臨床醫(yī)學(xué)主要以ST段作為診斷依據(jù)，顯示高血壓患者的心肌功能及心電波動(dòng)情況，對(duì)于臨床診斷高血壓舒張功能有著重要意義。胡德成，周玨珉[6]等人的研究中，目前臨床診斷高血壓心臟病主要采用體格檢查及心電圖綜合診斷，具有檢查方便、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，由于長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致心臟處于高阻力及高負(fù)荷狀態(tài)下，出現(xiàn)器質(zhì)性病變概率極高，而心電圖可以有效診斷及反應(yīng)出高血壓合并癥患者的心腦血管征象。

但是由于常規(guī)心電圖存在記錄心電波動(dòng)變化時(shí)間較短等局限性，同時(shí)隨著彩超的逐漸應(yīng)用，常規(guī)心電圖已經(jīng)逐漸被替代，因此有必要對(duì)心電圖技術(shù)做進(jìn)一步研究，提高心電圖在高血壓疾病中的診斷效能。周健華，孫玉山[7]等人的研究中，結(jié)果顯示由于高血壓患者長(zhǎng)期處于異常血壓狀態(tài)，加重左心室運(yùn)行負(fù)荷，導(dǎo)致左心室擴(kuò)張明顯，出現(xiàn)高血壓性心臟疾病，而采用心電圖可以顯示心臟系統(tǒng)精細(xì)化活動(dòng)，臨床證明心電圖S-T階段變化與心室腔增大存在密切關(guān)聯(lián)性，但是利用常規(guī)心電圖檢查患者是否存在左心室肥大及心肌受損狀況，可能會(huì)出現(xiàn)漏診風(fēng)險(xiǎn)，其原因在于該技術(shù)記錄心電波動(dòng)變化時(shí)間較短，無(wú)法精確顯示患者心電波段動(dòng)態(tài)變化情況，對(duì)于陣發(fā)性心律失?；蚓徑馄谛慕g痛檢出率不高，出現(xiàn)漏診概率較高，因此有必要尋找適用范圍更廣的心電圖技術(shù)。由于高血壓患者出現(xiàn)心肌缺血特征是呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展，早期心肌缺血為潛在改變，常規(guī)心電圖由于記錄時(shí)間較短，處于患者相對(duì)安靜狀態(tài)下進(jìn)行檢測(cè)，難以捕捉到心電圖的改變，因此臨床提出采用動(dòng)態(tài)心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖，高血壓疾病的檢查率明顯提高。

2.2 動(dòng)態(tài)心電圖

2.2.1 動(dòng)態(tài)心電圖的特征

動(dòng)態(tài)心電圖即“24h心電圖”，是對(duì)患者在日常狀態(tài)下24h的心電波動(dòng)情況進(jìn)行連續(xù)性記錄，獲得24h內(nèi)最大、最小心率、心律失常類(lèi)型及數(shù)量等指標(biāo)，追蹤高血壓患者的心電圖，觀(guān)察其動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，綜合性評(píng)估心電圖改變。該心電圖技術(shù)可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)心電圖記錄時(shí)間段，無(wú)法反映整體心率及心律，缺乏動(dòng)態(tài)曲線(xiàn)等缺陷，提高對(duì)于陣發(fā)性心律失常的檢出率，獲得的心電波動(dòng)誤差率更低[8,9]。

2.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖在高血壓診斷中的作用

動(dòng)態(tài)心電圖能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)高血壓患者心電圖的變化情況，并動(dòng)態(tài)性反映心電信號(hào)變化幅度及時(shí)限，捕捉異常波段的波動(dòng)，降低誤診或漏診風(fēng)險(xiǎn)，為臨床治療及預(yù)后預(yù)測(cè)提供科學(xué)可靠的依據(jù)。朱育梅[10]的研究中，認(rèn)為不同等級(jí)的高血壓患者，發(fā)生心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)可能性也存在差異，因此針對(duì)高血壓患者，尤其是合并心電圖異常且血壓極其不穩(wěn)定者，在夜間患者易出現(xiàn)明顯血壓升高，而出現(xiàn)心肌缺血癥狀易在凌晨時(shí)段發(fā)生，進(jìn)行心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及實(shí)時(shí)記錄，可以判斷患者高血壓等級(jí)及心肌缺血嚴(yán)重程度，為臨床診療提供更可靠的指導(dǎo)。盧華安，王韻喃[11]等人的研究中應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)充分顯示血壓波動(dòng)、心電圖異常與臨床癥狀的關(guān)系。該研究顯示，血壓呈現(xiàn)的晨峰程度與心腦血管類(lèi)疾病，如腦卒中、心絞痛等有著密切相關(guān)性，由于高血壓疾病具有病程較長(zhǎng)的特征，需要長(zhǎng)期維持性治療，監(jiān)測(cè)病情對(duì)于臨床具有重要意義，而動(dòng)態(tài)心電圖可以更好地呈現(xiàn)患者病情變化情況，不受時(shí)間節(jié)點(diǎn)的制約，更加準(zhǔn)確細(xì)致的研究患者病情，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合血壓監(jiān)測(cè)可以為臨床快速尋找癥狀誘發(fā)因素提供參考意見(jiàn)。

2.3 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖

2.3.1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常人在一定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下，為了滿(mǎn)足機(jī)體需要，血壓及心率會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性的生理增高，而患者經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后，交感神經(jīng)會(huì)處于過(guò)度亢進(jìn)狀態(tài)，末梢神經(jīng)釋放的去甲腎上腺素等遞質(zhì)會(huì)明顯增加，進(jìn)而引起動(dòng)脈壁阻力增高，導(dǎo)致血壓出現(xiàn)異常增高，心搏出量明顯增加；同時(shí)運(yùn)動(dòng)會(huì)過(guò)度激活腎素血管緊張素素醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致其釋放等效應(yīng)物質(zhì)增加，引起動(dòng)脈平滑肌的強(qiáng)烈收縮及鈉潴留，導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)異常時(shí)段及情況[12]。

2.3.2 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖在高血壓診斷中的作用

部分高血壓患者在診斷室中血壓指標(biāo)顯示正常，但在家庭環(huán)境中又出現(xiàn)明顯增高，被稱(chēng)作隱匿性高血壓，這類(lèi)癥狀患者在進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)時(shí)易出現(xiàn)漏診風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖檢測(cè)時(shí)讓患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)并達(dá)到一定運(yùn)動(dòng)量，同時(shí)進(jìn)行心電圖檢查，記錄運(yùn)動(dòng)前后心電圖變化，能夠提高新發(fā)生的高血壓及隱匿性高血壓及運(yùn)動(dòng)診斷率[13]。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖：①運(yùn)動(dòng)后P波改變與高血壓出現(xiàn)心肌缺血存在一定關(guān)聯(lián)性，其機(jī)制是由于當(dāng)心肌出現(xiàn)缺血征象，心房及竇房結(jié)傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)損害，減緩心房傳導(dǎo)速率，增寬P波；同時(shí)心肌供血不足，將導(dǎo)致左心室充盈壓升高，促使心房除極向量于水平面向后旋轉(zhuǎn)，延長(zhǎng)P波除極時(shí)間，增大Ptf-V1負(fù)值。②運(yùn)動(dòng)后QRS波群改變，包括時(shí)限、角度、斜率等，其機(jī)制是正常人運(yùn)動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)出現(xiàn)興奮，腎上腺素分泌增加，并且心肌傳導(dǎo)速度會(huì)出現(xiàn)加快，而心肌缺血將會(huì)影響心肌細(xì)胞除極的電位變化，減緩心肌傳導(dǎo)速度及除極速度，延長(zhǎng)波群時(shí)限；鉀離子由局部缺血心肌細(xì)胞逸到細(xì)胞外，導(dǎo)致心肌細(xì)胞動(dòng)作電位傳導(dǎo)速度及幅度降低，進(jìn)而改變心電圖斜率[14]。③ST段改變：ST段改變是臨床診斷心肌缺血患者的固定指標(biāo)之一，其機(jī)制是當(dāng)心內(nèi)膜下出現(xiàn)心肌缺血時(shí)，缺血心肌組織將會(huì)產(chǎn)生由正常心肌細(xì)胞指向受損心肌細(xì)胞的電流及心電向量，出現(xiàn)ST段壓低；當(dāng)心膜外出現(xiàn)心肌缺血時(shí)，鉀離子不斷由內(nèi)向外，促使膜外電位下降，與正常心肌細(xì)胞產(chǎn)生電位差，表現(xiàn)為ST段抬高。當(dāng)出現(xiàn)ST段壓低，出現(xiàn)時(shí)間越早，壓低程度越大，高血壓疾病越嚴(yán)重；當(dāng)ST段出現(xiàn)抬高，則可反映出相應(yīng)血管病變。雖然運(yùn)動(dòng)高血壓的提高可以幫助臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓，但是由于目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于運(yùn)動(dòng)性高血壓診斷尚未達(dá)成一致，導(dǎo)致臨床普及率不高，仍主要采用常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖。王慧清[15]研究中顯示，部分患者的靜息心電圖表現(xiàn)正常狀態(tài)多為暫時(shí)性，當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)心肌缺血，改變心臟活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)心絞痛及缺血性心電圖ST-T改變。

3.結(jié)論

綜上所述，心電圖在當(dāng)前高血壓疾病診斷中應(yīng)用日趨廣泛，同時(shí)由于其早期診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)的優(yōu)異效能，在臨床診斷中也得到諸多患者及醫(yī)師的青睞。在心電圖具體實(shí)施過(guò)程中，其主要技術(shù)為常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖。從靜止心電圖到動(dòng)態(tài)跟蹤高血壓的發(fā)病過(guò)程，有利于做好早期預(yù)防高血壓及相關(guān)心血管疾病工作。通過(guò)這些心電圖技術(shù)，可以起到較好的診斷及預(yù)測(cè)效果。而在日后的研究中，我們將對(duì)心電圖的實(shí)施技術(shù)做更加深入的研究，提高心電圖的診斷效能，制定更加規(guī)范的心電圖檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)及操作。