醫(yī)保按病種分值付費(fèi)對(duì)醫(yī)院管理的影響及策略

邵 琳

(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

0 引言

從醫(yī)保付費(fèi)制度來(lái)看，全面改善落實(shí)醫(yī)保付費(fèi)制度，實(shí)行按病種分值付費(fèi)方式對(duì)公立醫(yī)院的管理和醫(yī)療服務(wù)起到了積極的促進(jìn)作用。醫(yī)保按病種分值付費(fèi)作為我國(guó)醫(yī)保制度改革中的重要措施之一，已經(jīng)在我國(guó)大部分省市進(jìn)行試點(diǎn)并投入使用。在醫(yī)保總額控制下按病種分值結(jié)果進(jìn)行付費(fèi)，既消除了以往項(xiàng)目付費(fèi)的各種弊端，又有效控制了醫(yī)?；鸬某闆r，在提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)又優(yōu)化了社會(huì)醫(yī)保制度，是公立醫(yī)院管理模式改革的重要推動(dòng)力量。按病種分值付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院管理的影響起到了雙重作用，優(yōu)化創(chuàng)新了醫(yī)院管理模式，但也導(dǎo)致了一些各類違規(guī)操作的出現(xiàn)。公立醫(yī)院在實(shí)行按病種分值付費(fèi)方式時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理力度，提升醫(yī)療服務(wù)水平，改善不利因素對(duì)醫(yī)院管理的影響，推動(dòng)醫(yī)院管理工作的進(jìn)一步發(fā)展。

1 按病種分值付費(fèi)的含義

按病種分值付費(fèi)的含義是指先通過(guò)對(duì)不同疾病種類所消耗的醫(yī)療成本進(jìn)行分類計(jì)算，然后對(duì)其進(jìn)行分值設(shè)定，最后由醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)合出院患者累積分值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并與醫(yī)保機(jī)構(gòu)預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)比而得出的醫(yī)療結(jié)算成本。與傳統(tǒng)單一總額控制方式相比，按病種分值付費(fèi)方式能夠更好的做好醫(yī)院管理工作。國(guó)家醫(yī)保控制部門(mén)會(huì)根據(jù)全年收繳的醫(yī)?；饠?shù)量對(duì)各項(xiàng)病種分值進(jìn)行預(yù)測(cè)和調(diào)整，并在年末結(jié)算時(shí)結(jié)合各個(gè)醫(yī)療結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)的病種總分值以多返少扣的方式去控制醫(yī)保總額，確保其不超出總額范圍[1]。

2 按病種分值付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)

第一，按病種分值付費(fèi)方式是為了迎合我國(guó)醫(yī)療體系的改革，并以醫(yī)保總量控制為主體將病種按分值區(qū)分類，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)綜合性醫(yī)保核算。第二，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自推行按病種分值付費(fèi)核算方式以來(lái)，不僅實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)?；鹂傤~的整體控制和科學(xué)把控，而且還提升了單一病種總額預(yù)付的合理性與科學(xué)性，對(duì)推動(dòng)醫(yī)保基金總額預(yù)付工作改革起到了重要作用。第三，病種分值使得各個(gè)醫(yī)院之間在治療相同疾病的情況下獲取的分值是一樣的，拉近了醫(yī)院收益之間的差距，能夠維持醫(yī)院之間獲取收益的公正性和公平性，減少醫(yī)院亂收費(fèi)、高收費(fèi)情況的發(fā)生，同時(shí)也能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)人員的主動(dòng)工作積極性以及掌控醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)性[2]。第四，病種分值的設(shè)定可以明確將不同病種之間的費(fèi)用占比進(jìn)行體現(xiàn)，讓患者和醫(yī)療結(jié)構(gòu)能夠直觀掌握病種預(yù)算定額，防止在年終病種費(fèi)用核算時(shí)降低對(duì)病患的治療服務(wù)量，避免出現(xiàn)推諉病癥、病患的現(xiàn)象。第五，病種分值付費(fèi)將多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬等工作方式的優(yōu)勢(shì)充分展現(xiàn)出來(lái)，可以改善醫(yī)院管理模式，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度，激發(fā)其工作積極性，提高醫(yī)院的綜合服務(wù)水平。

3 醫(yī)保按病種分值付費(fèi)對(duì)醫(yī)院管理產(chǎn)生的影響

3.1 積極影響

醫(yī)保按病種分值付費(fèi)是在總額控制情況下新提出的醫(yī)保付費(fèi)方式，與我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療體制改革要求相適應(yīng)，付費(fèi)方式的創(chuàng)新有效減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用，降低了國(guó)家的醫(yī)保壓力，對(duì)推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保事業(yè)的持續(xù)發(fā)展起到了積極作用。醫(yī)療費(fèi)用按照病種情況進(jìn)行分值定額，患者在醫(yī)院完成治療以后，可以通過(guò)綜合核算支付治療費(fèi)用。根據(jù)病種分類不同，醫(yī)保報(bào)銷比例會(huì)有所差別，可以降低患者個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，使藥物費(fèi)用價(jià)格回落到正常、合理的區(qū)間內(nèi)[3]。

醫(yī)保按病種分值付費(fèi)使單一的醫(yī)?；鹂刂谱兊酶雍侠恚?，南昌市在未采用按病種分值付費(fèi)方式前，醫(yī)?；鹪?012年的支出總額比上年增長(zhǎng)27個(gè)百分點(diǎn)，人均使用醫(yī)?；鹂傤~相比增長(zhǎng)13個(gè)百分點(diǎn)。南昌市在2013年開(kāi)始實(shí)施按病種分值付費(fèi)后，2014年支出的醫(yī)?；鹂傤~僅比上年增長(zhǎng)了17個(gè)百分點(diǎn)，人均增長(zhǎng)7個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)保基金得到了有效控制，使用更加趨于合理化。

按病種分值付費(fèi)方式的使用將進(jìn)一步拉近各醫(yī)院之間的距離，在治療相同疾病的情況下，不同醫(yī)院之間獲得的分值相同，收益相同，為醫(yī)院之間的公平競(jìng)爭(zhēng)和良好發(fā)展提供了基本保障。另外，在分值付費(fèi)方式的促進(jìn)下，醫(yī)院管理人員控制治療費(fèi)用的積極性得到了有效提升。比如闌尾炎等常見(jiàn)疾病，在分值付費(fèi)核算下，三級(jí)醫(yī)院收治患者進(jìn)行住院治療會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重效益虧損，所以醫(yī)院管理人員要加強(qiáng)對(duì)患者入院治療的把控，使住院患者增幅逐步趨于緩慢，提高治療效率，縮短病患的住院時(shí)間。

3.2 消極影響

國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施按病種分值付費(fèi)方式，改變了醫(yī)院的運(yùn)作模式，而個(gè)別醫(yī)院卻為了創(chuàng)造效益進(jìn)行了各類違規(guī)操作，通過(guò)修改患者病歷資料、弄虛作假、騙保來(lái)獲取更高分值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)病種分值進(jìn)行設(shè)定時(shí)缺少相應(yīng)的合理性，相同的疾病往往需要獲得不同的治療，例如，同樣是肝臟切除手術(shù)，在病種分值上是一樣的，但實(shí)際手術(shù)過(guò)程中切除1/5與切除一半的肝臟卻是截然不同的兩臺(tái)手術(shù)，手術(shù)難度相差很大，手術(shù)報(bào)銷金額卻相差無(wú)幾，這就導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷金額存在較大偏差。

4 實(shí)行醫(yī)保按病種分值付費(fèi)方式的優(yōu)化策略

4.1 加強(qiáng)對(duì)患者病例資料的管理

患者病例資料是進(jìn)行醫(yī)保按病種分值付費(fèi)方式結(jié)算的唯一依據(jù)，醫(yī)院進(jìn)行分值計(jì)算和醫(yī)?；饒?bào)銷時(shí)需要查閱患者病例資料，病例首頁(yè)將會(huì)清晰顯示出患者的診斷結(jié)果，該結(jié)果與國(guó)際疾病ICD-10編碼一一對(duì)應(yīng)，分別代表不同的分值。為了保證診斷結(jié)果的真實(shí)性，醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)患者病例資料的管理，要求主治醫(yī)生嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度對(duì)患者病例資料進(jìn)行認(rèn)真、準(zhǔn)確的填寫(xiě)，嚴(yán)格控制偽造、更改病例等現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院可以通過(guò)制訂相關(guān)獎(jiǎng)懲措施來(lái)落實(shí)病例資料的管理工作。

4.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的成本控制

病種按分值付費(fèi)對(duì)于每個(gè)病種的分值和醫(yī)保報(bào)銷金額來(lái)講都具有固定性，小病大治、用藥過(guò)度、治療過(guò)度時(shí)，醫(yī)院需要自行承擔(dān)相關(guān)治療費(fèi)用，長(zhǎng)期以往將會(huì)造成效益虧損。因此，醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部成本控制，對(duì)藥品費(fèi)用支出和耗材損耗進(jìn)行嚴(yán)格把控，并制訂相應(yīng)的考核指標(biāo)，將診療占比、藥物占比等指標(biāo)納入年終考核當(dāng)中，以此來(lái)控制醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，保證收益最大化。

4.3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管力度

首先，要提高醫(yī)院內(nèi)部的控制水平。成立專門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對(duì)所涉及的醫(yī)保事宜進(jìn)行監(jiān)管，制訂嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制和監(jiān)管流程，對(duì)各科室、各治療環(huán)節(jié)進(jìn)行不定期檢查，對(duì)惡意騙保、偽造病例、擅自更改病例的行為零容忍，一旦出現(xiàn)違規(guī)行為要對(duì)主要責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)厲批評(píng)，嚴(yán)重違規(guī)者必須予以辭退。其次，醫(yī)院要將按病種分值付費(fèi)管理納入醫(yī)保監(jiān)管，并向主管部門(mén)支付保證金，借由醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)督和不定期檢查嚴(yán)格處罰各種違規(guī)行為，醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)會(huì)扣除相應(yīng)保證金作為違規(guī)處罰。