價(jià)值醫(yī)療賦能腫瘤診療時(shí)代來(lái)臨？

文/本刊記者 劉文生

周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、需要綜合治療、倫理性和人文性強(qiáng)等特點(diǎn)決定了腫瘤診療服務(wù)更需要體現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療。

價(jià)值醫(yī)療日漸成為醫(yī)療行業(yè)最熱的話題之一。

2016年，財(cái)政部、原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合世界銀行、世界衛(wèi)生組織發(fā)布了題為《深化中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》的報(bào)告，價(jià)值醫(yī)療這一概念正式進(jìn)入中國(guó)。

價(jià)值醫(yī)療是追求性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)，即以同樣或較低的成本取得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果的最大化。實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的必要性體現(xiàn)在哪些方面？?jī)r(jià)值醫(yī)療如何定量測(cè)量？從理念到實(shí)踐，醫(yī)院做了哪些探索？

11月16日，第十三屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)“價(jià)值醫(yī)療：重塑優(yōu)質(zhì)服務(wù)”論壇上，行業(yè)專家和醫(yī)院管理者圍繞價(jià)值醫(yī)療為腫瘤診治服務(wù)賦能這一主題展開了深度分析與分享。

俞衛(wèi)：藥價(jià)是價(jià)值醫(yī)療最大挑戰(zhàn)

2017年相關(guān)研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的《中國(guó)腫瘤患者服務(wù)升級(jí)報(bào)告》指出，中國(guó)腫瘤患者在就診過(guò)程中面臨五大困境，凸顯最急迫的五大未被滿足的需求，包括就診體驗(yàn)差、新藥獲取困難、經(jīng)濟(jì)壓力大、缺乏系統(tǒng)關(guān)護(hù)和信息獲取困難?；诨颊咝枨螅秷?bào)告》提出“5E”方向，探索如何用創(chuàng)新模式來(lái)解決腫瘤患者尚未得到滿足的臨床療效、生存質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)減負(fù)、社會(huì)關(guān)懷等方面的需求。

“5 E”體現(xiàn)的是價(jià)值醫(yī)療的理念，具體包括“醫(yī)療服務(wù)升級(jí)”的探索——提升效率（Efficiency）、“醫(yī)療信息可及”的探索——賦能患者（Empowerment）、“創(chuàng)新醫(yī)藥可及”的探索——提高療效（Efficacy）、“患者關(guān)護(hù)”的探索——醫(yī)患同心（Empathy）和“醫(yī)療支付改善”的探索——改善效益（Effectiveness）。

2016年，中國(guó)政府、世界銀行、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布“三方五家”醫(yī)改報(bào)告——《深化中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》，其中所指的“基于價(jià)值”就是“價(jià)值醫(yī)療”，是指如何在一定成本下獲得最佳的治療效果，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家將其稱為“最高性價(jià)比的醫(yī)療”，倡導(dǎo)從傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型為“以人為本的一體化服務(wù)（PCIC）”，實(shí)現(xiàn)供給側(cè)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)與廠家）與需求側(cè)（患者與健康人群）利益的平衡。

美國(guó)相關(guān)調(diào)查表示，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的最大挑戰(zhàn)是不斷升高的藥價(jià)。57%的受訪者認(rèn)為不斷上升的藥價(jià)是對(duì)提供以價(jià)值為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)的最大挑戰(zhàn)，93%的受訪者認(rèn)為飆升的藥價(jià)是影響醫(yī)生臨床治療效益的最主要因素。幾乎所有的醫(yī)生都認(rèn)為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展最終會(huì)解決日益增長(zhǎng)的高昂成本與價(jià)值之間的緊張關(guān)系。當(dāng)問(wèn)及“個(gè)體化/精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是否是未來(lái)在腫瘤患者中合理使用新藥的關(guān)鍵”時(shí)，94%的受訪者表示同意，66%的受訪者表示強(qiáng)烈同意。

科技創(chuàng)新的發(fā)展路徑都是從高成本開始，然后是技術(shù)突破，最終以低成本惠及大眾。醫(yī)藥領(lǐng)域的科技創(chuàng)新至今還沒(méi)有突破這一點(diǎn)，但最近的發(fā)展成果已經(jīng)顯現(xiàn)出突破的曙光，醫(yī)療服務(wù)的所有相關(guān)方需要思考突破點(diǎn)和突破后的發(fā)展戰(zhàn)略。

鮑軍：踐行以患者為中心的價(jià)值醫(yī)療

周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、需要綜合治療、倫理性和人文性強(qiáng)等特點(diǎn)決定了腫瘤診療服務(wù)更需要體現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療。但目前癌癥篩查推廣不足、腫瘤患者收治無(wú)序、未應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作診療模式(MDT)、治療過(guò)程中放療率低下、新藥新療法引進(jìn)不足、新藥納入醫(yī)保報(bào)銷遲滯等因素致使腫瘤?？漆t(yī)療服務(wù)還面臨諸多挑戰(zhàn)。

基于挑戰(zhàn)，構(gòu)建以患者為中心的價(jià)值醫(yī)療服務(wù)體系勢(shì)在必行。包括構(gòu)建基于團(tuán)隊(duì)的一體化服務(wù)模式（MDT），只有構(gòu)建基于患者全程的整合式服務(wù)體系，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健系統(tǒng)的價(jià)值最大化；深層次調(diào)整醫(yī)院的運(yùn)行動(dòng)力機(jī)制，讓醫(yī)院價(jià)值與患者價(jià)值、支付方價(jià)值同向而行；基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)，患者療效研究模式，以創(chuàng)新價(jià)值為中心的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，建設(shè)研究型醫(yī)院。

近年來(lái)，江蘇省腫瘤醫(yī)院多措并舉，踐行以患者為中心的價(jià)值醫(yī)療，取得顯著成效。醫(yī)院全面推行MDT診療，開展9個(gè)病種的MDT門診。同時(shí)全力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體與腫瘤防治聯(lián)盟建設(shè)，聯(lián)合江蘇省疾病預(yù)防控制中心，將各市縣級(jí)疾控中心、各市縣級(jí)綜合醫(yī)院腫瘤科等納入江蘇省腫瘤?？坡?lián)盟。

江蘇省腫瘤醫(yī)院還加快信息化建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)，開展基于大數(shù)據(jù)的臨床研究模式。

醫(yī)院樹立新時(shí)期醫(yī)院價(jià)值理念，選擇八個(gè)部門作為試點(diǎn)單元，全面踐行價(jià)值醫(yī)療理念。如財(cái)務(wù)處優(yōu)化窗口服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)，提高為患者服務(wù)的效率和一致性；放療技術(shù)中心探索形成標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，提升服務(wù)品質(zhì)；頭頸外科打造細(xì)致文化，把樸實(shí)精進(jìn)融入到診療過(guò)程中。

樸浩哲：DRG支付促醫(yī)院管理轉(zhuǎn)型

倡導(dǎo)“以患者為中心”的價(jià)值醫(yī)療，踐行“改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)”，是醫(yī)院明確自身定位、提升運(yùn)營(yíng)效率的必然選擇，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求。新時(shí)期，遼寧省腫瘤醫(yī)院調(diào)整管理理念，通過(guò)實(shí)施DRG管理，踐行價(jià)值醫(yī)療。

DRG付費(fèi)方式改革后，醫(yī)保監(jiān)管部門管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)橘M(fèi)用管理和醫(yī)療行為管理，通過(guò)支付方式改革實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效利用，達(dá)到費(fèi)用管理的預(yù)期目標(biāo)；通過(guò)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管促使醫(yī)院醫(yī)療水平提升，診療行為規(guī)范，達(dá)到規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為的目的。最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金安全不浪費(fèi)，患者花最短的時(shí)間最少的費(fèi)用治愈疾病，醫(yī)院通過(guò)合理用藥、合理診療實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康良性運(yùn)行的三方共贏的終極目標(biāo)。

這樣的模式下，必然需要合理運(yùn)用DRG指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)院管理，安全和質(zhì)量是前提，只有確保醫(yī)療安全和質(zhì)量，進(jìn)行其他數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)才有意義。遼寧省腫瘤醫(yī)院結(jié)合DRG核心指標(biāo)，鼓勵(lì)手術(shù)、鼓勵(lì)操作、鼓勵(lì)重癥、減少輕癥，使科室在收治住院患者時(shí)有了選擇。同時(shí)優(yōu)化科室病種結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)、開展新技術(shù)，使患者在最短時(shí)間、忍受最小痛苦、消耗最少醫(yī)療資源、取得最好的治療效果。

相比2018年，醫(yī)院收治患者入組數(shù)明顯減少，這其中的原因主要與減少輕癥、監(jiān)控組患者收治有關(guān)。作為省級(jí)?？漆t(yī)院，實(shí)施DRG管理之前，無(wú)論患者病情如何，滿足條件的均收治住院，而DRG付費(fèi)模式下，對(duì)于輕癥患者，如果進(jìn)行收治，則將會(huì)存在極大的可能造成醫(yī)保超支。

按照DRG相關(guān)疾病組醫(yī)保支付是今后發(fā)展大趨勢(shì)，醫(yī)院要以DRG醫(yī)保支付為契機(jī)，主動(dòng)調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)、病種結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化學(xué)科發(fā)展，推進(jìn)DRG視角下的精細(xì)化管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度，實(shí)現(xiàn)由質(zhì)量管理向價(jià)值醫(yī)療轉(zhuǎn)型的目標(biāo)。

邢沫：日間化療病房模式探索

腫瘤患者的日間病房診療模式是一種方便快捷、以患者為中心的治療模式，提高了患者及家屬的生活質(zhì)量，大大縮短了醫(yī)院的平均住院日，降低了患者的次均住院費(fèi)用，提高了醫(yī)院的運(yùn)行效率，從而加快了病房周轉(zhuǎn)，提高了醫(yī)療資源使用效率。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院于2012年底對(duì)全院醫(yī)療資源進(jìn)行整合設(shè)立日間病房，自2013年6月起正式面向全院收治日間住院患者。針對(duì)現(xiàn)狀，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門在門診樓改擴(kuò)造方案中，將日間病房規(guī)劃其中，增加了日間病房的空間和床位。

日間病房的建立需要多部門的協(xié)作與支持。醫(yī)務(wù)處牽頭組織、住出院處設(shè)置專用窗口、醫(yī)保處優(yōu)先審核日間病房住院病歷、信息部設(shè)計(jì)并安裝床位預(yù)約信息系統(tǒng)，此外還有藥劑科、門診部、護(hù)理部的配合。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院日間病房實(shí)行“醫(yī)生跟著病人走”的管理模式，即全院每個(gè)科室指定1～2名日間病房工作醫(yī)師負(fù)責(zé)管理本科室收治在日間病房治療的患者，包括對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療文書書寫、患者診療方案制定、實(shí)施、處置、隨訪等全程管理。日間病房住院治療患者分為由日間病房醫(yī)生收治并管理和由全院其他科室醫(yī)生收治并管理兩部分。

此外，智能硬件的應(yīng)用也必不可少。如人工智能機(jī)器人協(xié)助護(hù)士運(yùn)輸藥液及文件，減少護(hù)士往返護(hù)士站次數(shù)，助力護(hù)士床旁實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理；移動(dòng)護(hù)理查房車助力護(hù)士床旁核對(duì)醫(yī)囑、床旁查閱病歷，全面掌握患者病情；智能藥柜的應(yīng)用協(xié)助病區(qū)藥品管理，降低了過(guò)期藥品使用風(fēng)險(xiǎn)。

日間病房面向全院開放運(yùn)行以來(lái)，沒(méi)有發(fā)生重大醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛，并且一直是全院患者滿意度最高的臨床病區(qū)，反映出患者對(duì)于日間病房醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)和治療效果是滿意的。醫(yī)院也由此取得了良好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。

郝繼輝：MDT踐行價(jià)值醫(yī)療

在分級(jí)診療體系建設(shè)大背景下，三級(jí)醫(yī)院承接疑難重癥患者的功能定位將更加突出，疑難腫瘤患者比例將進(jìn)一步擴(kuò)大，單一學(xué)科診療模式顯然無(wú)法充分滿足日益增長(zhǎng)的疑難腫瘤患者就醫(yī)需求。

在規(guī)范治療的前提下，腫瘤?？漆t(yī)院對(duì)惡性腫瘤的治療具有優(yōu)勢(shì)，多學(xué)科診療可以在有限資源內(nèi)為患者提供性價(jià)比最高的醫(yī)療服務(wù)。因此，加緊整合各專業(yè)診療資源，提供“一站式”服務(wù)，提高療效，提升效率，改善效果，將成為必然趨勢(shì)，這也和價(jià)值醫(yī)療理念高度一致。

醫(yī)院既往的MDT多學(xué)科診療只是局限在門診，多以“聯(lián)合門診形式”存在。隨著近年來(lái)收治的危重疑難腫瘤患者數(shù)量增加，住院患者進(jìn)行多學(xué)科診療的需求日益凸顯。從2018年1月份開始，天津市腫瘤醫(yī)院打通住院患者M(jìn)DT的這個(gè)重要環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)MDT多學(xué)科診療就診形式的全覆蓋。醫(yī)院每半年進(jìn)行一次MDT診療團(tuán)隊(duì)工作論證會(huì)，對(duì)工作進(jìn)行階段性總結(jié)的同時(shí)，對(duì)新申請(qǐng)的MDT團(tuán)隊(duì)工作進(jìn)行論證，完善全院的MDT多學(xué)科診療體系。每個(gè)團(tuán)隊(duì)配備一名兼職秘書，負(fù)責(zé)日?；颊哳A(yù)約、宣教等前置事務(wù)性工作，醫(yī)務(wù)處定期組織召開MDT秘書工作例會(huì)。

目前已經(jīng)形成了12個(gè)穩(wěn)定的MDT多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，按照“三固定”（固定時(shí)間、固定地點(diǎn)、固定人員）的原則，定期開展多學(xué)科診療工作。

醫(yī)院通過(guò)全面部署、完善制度、明確職責(zé)、清晰流程、關(guān)注質(zhì)量、完善績(jī)效等建設(shè)MDT。一系列政策支持和制度保障下，醫(yī)院MDT診療量大幅增加，2019年上半年累計(jì)診療患者618例，較2018年上半年同期增長(zhǎng)200例，增幅52%。2019年1-10月，MDT多學(xué)科診療人次已經(jīng)突破1000人次。

2018年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委在全國(guó)啟動(dòng)了腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作，11月底，天津市腫瘤醫(yī)院通過(guò)審核成為第一批試點(diǎn)單位。下一步，醫(yī)院將加強(qiáng)以病種為核心的MDT診療規(guī)范和平臺(tái)建設(shè)，做到診療工作可評(píng)價(jià)。同時(shí)加強(qiáng)信息平臺(tái)建設(shè)，尤其是隨訪管理和數(shù)據(jù)分析領(lǐng)域，要用信息工具解放臨床醫(yī)生，并可為各項(xiàng)醫(yī)療管理和臨床診療工作提供決策支持。

MDT作為整個(gè)醫(yī)療工作中的一個(gè)模塊，要關(guān)注其和學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等重點(diǎn)領(lǐng)域的聯(lián)系和關(guān)系，形成合力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化管理。

朱玉萍：價(jià)值醫(yī)療在腫瘤醫(yī)院的實(shí)踐

近年來(lái)，浙江省腫瘤醫(yī)院通過(guò)MDT為患者提供全程、一體化診療護(hù)理服務(wù)。目前，醫(yī)院已成立16支專業(yè)的MDT團(tuán)隊(duì)，基本覆蓋院內(nèi)所有癌種。與此同時(shí)，通過(guò)規(guī)范和創(chuàng)新，醫(yī)院大力推進(jìn)腫瘤微創(chuàng)治療，近5年來(lái)，醫(yī)院微創(chuàng)外科發(fā)明專利40余項(xiàng)。

醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的約38%～62%是由新技術(shù)推動(dòng)的，新技術(shù)濫用問(wèn)題需要重視，例如免疫療法對(duì)20%的人有效，而70%～80%的人需要檢測(cè)后再治療，若不檢測(cè)就馬上治療，70%～80%的費(fèi)用及治療是無(wú)效的。

醫(yī)院引進(jìn)新型藥物和新治療理念，提高療效，嚴(yán)格適應(yīng)證管控，防止藥物濫用。近兩年來(lái)，醫(yī)院開展“三無(wú)”（無(wú)痛、無(wú)栓、無(wú)嘔）醫(yī)院建設(shè)，將癌痛納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量管理體系。

醫(yī)院在自身技術(shù)實(shí)力不斷創(chuàng)新、提升的基礎(chǔ)上，著重提升區(qū)域內(nèi)腫瘤微創(chuàng)外科的推廣，各分支聯(lián)盟在地區(qū)舉辦各類學(xué)術(shù)交流、手術(shù)演示、技術(shù)培訓(xùn)、遠(yuǎn)程直播等活動(dòng)幾十場(chǎng)，不僅擴(kuò)大了腫瘤微創(chuàng)外科的影響力，更促進(jìn)了全省乃至周邊區(qū)域腫瘤微創(chuàng)外科技術(shù)同質(zhì)化、規(guī)范化水平的提升。

浙江省腫瘤醫(yī)院價(jià)值醫(yī)療實(shí)施成效顯著，目前醫(yī)院惡性腫瘤手術(shù)量省內(nèi)領(lǐng)先、三四級(jí)手術(shù)占比居全省首位、單病種手術(shù)患者均費(fèi)在省級(jí)醫(yī)院中居于較低水平。

論壇由北京大學(xué)第三醫(yī)院黨委書記金昌曉和廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長(zhǎng)姜杰主持。