成人惡性骨腫瘤術(shù)后患者心理困擾的調(diào)查研究

戴薇 方芳

(上海市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，上海 200080)

骨腫瘤是發(fā)生于骨骼及附屬組織的腫瘤，原發(fā)性骨腫瘤種類較多，非常罕見，年發(fā)病率僅為約9/100萬[1]，有良、惡性之分。良性腫瘤易根治、預(yù)后良好，惡性骨腫瘤發(fā)展迅速，預(yù)后不佳,1970年之前惡性骨腫瘤標(biāo)準(zhǔn)療法是單純截肢術(shù),5年生存率僅為25%左右[2]。近年來隨著介入及新輔助化療等治療方法的迅速發(fā)展，進(jìn)一步促進(jìn)了保肢術(shù)的成熟，目前60%～80%的患者可以保肢，5年生存率也提高到50%～80%[3]，臨床上常見的手術(shù)方法有人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、大段異體骨移植、腫瘤滅活再植術(shù)等[4]。惡性骨腫瘤患者根據(jù)病情術(shù)前可能需要進(jìn)行化療縮小腫瘤外科邊界，術(shù)后防止腫瘤擴(kuò)散仍需化療甚至放療，且腫瘤常復(fù)發(fā)，有些患者不止一次接受手術(shù)治療，部分患者還需要接受靶向治療。因惡性骨腫瘤治療時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者必然會(huì)帶來一定的心理困擾。目前對(duì)于心理困擾的定義最廣泛認(rèn)可的是美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)所提出的：心理困擾是一種多因素導(dǎo)致的不愉快的情感體驗(yàn)，包括心理、社會(huì)和精神層面，可影響患者積極應(yīng)對(duì)癌癥的能力，降低患者生命質(zhì)量[5]。筆者通過調(diào)查成人惡性骨腫瘤心理困擾現(xiàn)狀，旨在為實(shí)施有效的心理干預(yù)、改善患者心理困擾程度、促進(jìn)患者心理健康提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年4-12月在我院骨科病房住院的成人惡性骨腫瘤患者163例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理明確診斷為惡性骨腫瘤，且都經(jīng)過手術(shù)治療一周內(nèi)。(2)年齡>18歲；(3)神志清楚，知曉自己病情且無溝通障礙。(4)自愿配合參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重并發(fā)癥的危重癥患者。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查問卷 包括年齡、性別、婚姻、學(xué)歷、工作狀況、家庭月均收入、放療和化療、服用靶向藥、腫瘤部位、手術(shù)相關(guān)、付費(fèi)方式、伴隨疾病等。

1.2.2心理困擾篩查工具(DMSM) 由困擾溫度計(jì)(Distress thermometer,DT)和問題列表(Problem list,PL)兩部分組成。 DT是標(biāo)有“0～10”計(jì)分的視覺模擬直尺式的量表，0代表沒有困擾，10表示極度困擾，通過該量表確定患者心理困擾程度，研究者指導(dǎo)患者在符合的數(shù)值上做出標(biāo)記。1～3分為輕度困擾，4～6分為中度困擾，7～9分為重度困擾，10分為極度困擾；以DT≥4分為明顯心理困擾[6-7]。PL包含5個(gè)維度共40條目，分別為實(shí)際問題(6條目)、交往問題(4條目)、情緒問題(9條目)、身體問題(20條目)、信仰宗教問題(1條目)。量表在本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.83。

1.3調(diào)查方法 在患者經(jīng)過手術(shù)后的1周內(nèi)病情穩(wěn)定時(shí)發(fā)放問卷，調(diào)查前向患者說明調(diào)查目的，取得配合，心理困擾篩查工具由患者本人填寫，填寫完當(dāng)場(chǎng)立即收回。共發(fā)放問卷163例，收回有效問卷156份，有效回收率95.7%。

2 結(jié)果

2.1成人惡性骨腫瘤術(shù)后患者一般資料及心理困擾得分單因素分析 見表1。

表1 成人惡性骨腫瘤術(shù)后患者一般資料及心理困擾得分單因素分析

注：*為t值。

2.2心理困擾與相關(guān)因素的多元逐步回歸分析 對(duì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量即年齡、是否化療、是否初次手術(shù)、手術(shù)方式、家庭月均收入為自變量分別賦值，并納入多元逐步回歸分析，見表2。

2.3心理困擾相關(guān)原因 主要是身體問題(94.7%)和情緒問題(88.7%)導(dǎo)致，排在前6位的依次為：身體活動(dòng)受限(64.7%)、擔(dān)憂(62.8%)、疼痛(57.1%)、經(jīng)濟(jì)問題(52.6%)、進(jìn)食(50.6%)、便秘(44.2%)。見表3。

表2 心理困擾與相關(guān)因素的多元逐步回歸分析

注：F=9.095,P=0.000,R=0.482。

表3 心理困擾相關(guān)原因(n=156)

3 討論

3.1成人惡性骨腫瘤術(shù)后患者心理困擾現(xiàn)狀 根據(jù)國(guó)內(nèi)的分類標(biāo)準(zhǔn)，我們研究結(jié)果顯示：本組患者心理困擾處于中重度水平，且有顯著心理困擾者占82.05%，高于國(guó)內(nèi)外惡性腫瘤患者的心理困擾檢出率[8-10]。惡性骨腫瘤雖然發(fā)病率低，卻具有發(fā)病隱匿、病情進(jìn)展迅速、致殘和致死率高的特點(diǎn)。根據(jù)臨床分期，患者選擇外科手術(shù)、化療、化療等，大多數(shù)患者需要在術(shù)前進(jìn)行數(shù)次化療，當(dāng)疾病發(fā)展迅速導(dǎo)致骨腫瘤復(fù)發(fā)，就必須進(jìn)行二次甚至多次手術(shù)，患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒[12]。由于惡性骨腫瘤患者手術(shù)方式(截肢或人工假體置換術(shù))的影響，療效的不確定性，需要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的康復(fù)過程，這些都會(huì)對(duì)患者生理和心理造成較大的創(chuàng)傷。調(diào)查顯示，心理困擾相關(guān)原因?yàn)樯眢w問題和情緒問題，其中肢體活動(dòng)限制最為突出。惡性骨腫瘤保肢術(shù)多采用人工假體置換術(shù)[12],假體置換術(shù)后對(duì)體位有一定的要求,如骨盆腫瘤行半骨盆置換術(shù)后體位要求穿防旋鞋保持足中立位、防止患肢內(nèi)收內(nèi)旋、健側(cè)臥位[13];對(duì)于骶骨腫瘤切除或截肢術(shù)的患者，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，術(shù)后活動(dòng)耐力降低，術(shù)后會(huì)對(duì)肢體活動(dòng)形成較大的限制。護(hù)理人員在照護(hù)患者的過程中需要充分評(píng)估患者肢體活動(dòng)情況，及時(shí)巡視關(guān)注患者需求，盡可能滿足其各方面的需要，做好術(shù)后體位管理。其次，患者出現(xiàn)的情緒問題中，擔(dān)憂發(fā)生率最高，與Mertz等[14]的研究結(jié)果一致。惡性骨腫瘤患者術(shù)后往往擔(dān)心手術(shù)對(duì)治療的有效性，對(duì)長(zhǎng)期的肢體功能是否能恢復(fù)正常、術(shù)后的康復(fù)等充滿疑惑和擔(dān)心，因此需要在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分的解釋工作，在心理上給予相應(yīng)的指導(dǎo)，糾正不良認(rèn)知，幫助患者認(rèn)識(shí)疾病和治療的全過程。此外，疼痛與心理困擾的相關(guān)性與Keefe 等[15]的研究一致。因此，在患者心理困擾管理的過程中要加強(qiáng)患者疼痛的管理，護(hù)理人員不僅要評(píng)估惡性骨腫瘤患者術(shù)后的疼痛程度、疼痛性質(zhì)，同時(shí)還要關(guān)注疼痛給患者帶來的心理上的影響，合理地采取止痛方案，從而降低患者心理困擾的程度。心理困擾的主要原因還有進(jìn)食、便秘和經(jīng)濟(jì)問題。骨腫瘤術(shù)后長(zhǎng)期臥床對(duì)進(jìn)食及排便造成一定的影響，護(hù)理人員應(yīng)觀察患者術(shù)后排便情況，做好會(huì)陰護(hù)理和飲食指導(dǎo)，出現(xiàn)排便異常及時(shí)處理，必要時(shí)使用通便藥物; 惡性骨腫瘤患者接受手術(shù)、放化療或靶向治療時(shí)，都需要考慮費(fèi)用問題，研究[16]表明，經(jīng)濟(jì)因素對(duì)腫瘤患者造成的負(fù)擔(dān)，一是疾病產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的直接負(fù)擔(dān)，二是因耽誤勞動(dòng)產(chǎn)生的損失的間接負(fù)擔(dān)，三是無形的負(fù)擔(dān)即造成精神上的痛苦或憂慮等，因此，經(jīng)濟(jì)也是造成患者心理困擾的重要因素之一，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該了解患者的經(jīng)濟(jì)狀況，根據(jù)實(shí)際情況合理用藥，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難者可通過聯(lián)合社工部或其他社會(huì)機(jī)構(gòu)發(fā)起捐助的形式緩解患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2成人惡性骨腫瘤術(shù)后患者心理困擾影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、是否化療、是否初次手術(shù)、月均收入、手術(shù)方式是患者心理困擾的獨(dú)立影響因素。

3.2.1年齡 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡越輕，患者心理困擾水平越高，這與相關(guān)研究[17-18]一致,但也有研究[19]表明：心理困擾與年齡無關(guān)，研究結(jié)果不一致可能與病種特點(diǎn)、取樣有關(guān)。中青年惡性骨腫瘤患者心理困擾較多，一方面可能因?yàn)槟贻p者更傾向于表露自己的心理不適， 對(duì)人生有很多憧憬，而面對(duì)突如起來的打擊往往難以承受，擔(dān)心影響自己的學(xué)業(yè)、事業(yè)、對(duì)家庭的照顧等問題，而年齡較大者可能與生活閱歷豐富，遇到挫折能較坦然面對(duì)，且患病有子女照顧。這提示護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行心理照護(hù)時(shí)應(yīng)尤其關(guān)注年輕患者群體，了解他們的心理狀態(tài)加以適時(shí)調(diào)節(jié)，促進(jìn)其身心健康。

3.2.2化療 本研究顯示，化療患者心理困擾程度高于非化療者。研究表明，化療期間的腫瘤患者容易面臨更多的心理問題[20]，相當(dāng)比例的惡性腫瘤患者在化療期間對(duì)臨床心理干預(yù)有強(qiáng)烈需求[21]。多數(shù)惡性骨腫瘤患者在手術(shù)前行新輔助化療(包括介入化療栓塞術(shù))，以消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶、保護(hù)腫瘤周圍皮膚和軟組織、縮小腫瘤外科邊界、減少術(shù)中播散等[22]，術(shù)后為了防止腫瘤轉(zhuǎn)移仍然要繼續(xù)化療，化療的次數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)；化療藥的使用還會(huì)帶來胃腸道副反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳等，而且產(chǎn)生的脫發(fā)、激素藥輔助使用造成的浮腫帶來了身體形象的改變。護(hù)理人員對(duì)接受化療的患者要特別注意化療對(duì)患者造成的影響，做好化療的宣教、予以心理支持。

3.2.3二次及以上手術(shù) 經(jīng)歷多次手術(shù)的患者心理困擾程度較高，分析原因，初次手術(shù)患者可能對(duì)疾病認(rèn)知不夠或沒有經(jīng)歷過化療及復(fù)發(fā)的體驗(yàn)，對(duì)疾病康復(fù)抱有較大的希望；而惡性骨腫瘤容易局部復(fù)發(fā)[23], 復(fù)發(fā)后需要再次腫瘤切除和多次化療，長(zhǎng)期的治療造成患者身體上的痛苦從而嚴(yán)重影響了心理狀態(tài)，他們往往害怕腫瘤繼續(xù)復(fù)發(fā)、失去康復(fù)的信心，會(huì)有沮喪、抑郁的情緒。護(hù)理人員需要對(duì)多次行手術(shù)的患者經(jīng)常予以鼓勵(lì)，講解科學(xué)治療的方法，使其能積極配合治療，促進(jìn)其康復(fù)。

3.2.4月均收入 家庭月均收入越低，患者心理困擾程度越高。經(jīng)濟(jì)是影響腫瘤患者心理的重要因素，惡性骨腫瘤易復(fù)發(fā)，使用化療藥甚至靶向藥費(fèi)用不菲，對(duì)整個(gè)家庭都是沉重的負(fù)擔(dān)，低收入人群經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生心理困擾[24]。醫(yī)護(hù)人員一方面可建議患者參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕負(fù)擔(dān)；另一方面應(yīng)加強(qiáng)與社會(huì)機(jī)構(gòu)的聯(lián)結(jié)，通過社會(huì)對(duì)該群體的關(guān)注、基金會(huì)的建立、保障機(jī)構(gòu)的投入對(duì)低收入人群提供經(jīng)濟(jì)資助，緩解其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。

3.2.5手術(shù)方式 本研究中，截肢術(shù)患者心理困擾得分顯著高于保肢術(shù)患者。部分惡性骨腫瘤患者由于不具備保肢手術(shù)條件而不得不行截肢術(shù)，由于肢體終身殘疾、運(yùn)動(dòng)能力的嚴(yán)重受限、幻肢痛和生活質(zhì)量嚴(yán)重下降等，而面臨著更加嚴(yán)重的不良心理壓力[25]，截肢術(shù)后的患者心理困擾和生活質(zhì)量較保肢治療的患者更為嚴(yán)重，截肢患者在治療中常出現(xiàn)自我概念改變、不確定感、社會(huì)適應(yīng)力改變等負(fù)性心理效應(yīng)[26],因此，在治療護(hù)理過程中需更多關(guān)注截肢手術(shù)患者，給予他們及時(shí)、有效的心理干預(yù)，警惕有無抑郁、恐懼等情緒，必要時(shí)提供同伴教育、聯(lián)合醫(yī)學(xué)心理科提供專業(yè)心理輔導(dǎo)，增強(qiáng)截肢術(shù)患者對(duì)術(shù)后康復(fù)和生活的信心。

綜上所述，成人惡性骨腫瘤術(shù)后患者普遍存在心理困擾，且程度和發(fā)生率高。本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，該群體影響因素較多，年輕、化療、二次及以上手術(shù)者、月均收入低、截肢術(shù)的患者，心理困擾水平較高，護(hù)理人員應(yīng)全面評(píng)估其心理情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，以減少不良心理反應(yīng)，在協(xié)助患者身體康復(fù)的同時(shí)，也促進(jìn)患者心理康復(fù)。