局部枸櫞酸抗凝的CRRT治療中管路采血對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的影響

徐麗珍 潘利飛

(浙江大學(xué)附屬金華醫(yī)院 浙江省金華市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 金華 321000)

連續(xù)性腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy,CRRT),是急危重癥患者重要的治療、支持手段，廣泛應(yīng)用于重癥急性腎功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)和重癥急性胰腺炎、化學(xué)性中毒等危重病的救治中[1-3]。局部枸櫞酸抗凝(Regional citrate anticoagulation,RCA)是僅在體外局部發(fā)揮作用而不影響體內(nèi)凝血系統(tǒng)的抗凝技術(shù), 2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney disease improving global outcomes，KDIGO)指南推薦RCA為無枸櫞酸抗凝禁忌的急性腎損傷(Acute kindey injury，AKI)患者進(jìn)行CRRT時(shí)的抗凝首選[4]。局部枸櫞酸抗凝的CRRT治療具有抗凝效果明確，出血并發(fā)癥少，透析器使用時(shí)間久的優(yōu)點(diǎn)，但易并發(fā)代謝性堿中毒、枸櫞酸中毒、低鈣血癥、高鈉血癥[5]，所以為了避免出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥,應(yīng)及時(shí)調(diào)整RCA 方案,從而使抗凝安全、有效[6]。行肝素或無肝素抗凝的CRRT治療時(shí)，正確的管路采血可以代替血管采血行血常規(guī)、凝血功能、部分血生化檢驗(yàn)[7-8]。但我們發(fā)現(xiàn)關(guān)于Ci-Ca血濾管路采血的報(bào)道較少，血濾管路血泵前紅色取樣口采集的血液所檢測的血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否與動(dòng)脈血一致，目前尚無學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究。為此，本研究在RCA-CRRT治療過程中分別從動(dòng)脈置管、血濾管路采樣口采血行血?dú)夥治鰴z測，比較兩者之間是否存在差異，旨在明確管路采血是否可以代替動(dòng)脈置管采血行血?dú)夥治霰O(jiān)測。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月-2018年5月我院重癥醫(yī)學(xué)科50例行RCA-CRRT治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn):18周歲以下，嚴(yán)重肝功能損害患者。其中，男28例，女22例，平均年齡 (65.73±14.46)歲。急性腎衰竭 20例，慢性腎衰竭30例；外科術(shù)后10例，消化道出血8例，感染性休克5例，心力衰竭2例，腦出血7例，急性重癥胰腺炎6例，心肺復(fù)蘇術(shù)后4例，熱射病2例，其他6例。本研究通過了我院倫理委員會(huì)的審批，針對(duì)ICU患者的特殊性，本組患者家屬均已知情同意，并簽署了知情同意書。

1.2儀器設(shè)備 研究中涉及的儀器有床邊丹麥雷度ABL-800血?dú)夥治鰞x，icumedical 42584-05型號(hào)的壓力傳感器，德國專用于RCA的CRRT機(jī)器(MultiFiltrate?，F(xiàn)resenius medical care),使用內(nèi)置Ci-Ca管路，配套的AV1000S濾器，膜面積1.8 m2。所有患者血管通路均為股靜脈臨時(shí)置管，一次性單針雙腔血液透析管，規(guī)格為：11.5 Fr/Ch，3.8 mm×20 cm。均選擇持續(xù)性靜脈血液透析(Continuous venovenous hemodialysis, CVVHD)模式，血流速設(shè)定為100 mL/min，透析液設(shè)定為2 000 mL/h。因目前國內(nèi)尚無商品化的無鈣配方透析液，故由本單位自行配制(生理鹽水3 000 mL,滅菌注射用水750 mL,5%葡萄糖250 mL,MgSO43.2 mL,根據(jù)病情需要加入適量10%氯化鉀)，均使用濃度為4%的枸櫞酸鈉溶液，5%碳酸氫鈉注射液通過單獨(dú)的輸液泵連接到CRRT管路。初始設(shè)定枸櫞酸濃度4 mmol/L，氯化鈣濃度1.7 mmol/L,5%碳酸氫鈉75 mL/h。

1.3方法

1.3.1采血方法 為所有入組患者留置動(dòng)脈置管，留置前首先進(jìn)行ALLEN試驗(yàn)，昏迷或者鎮(zhèn)靜狀態(tài)的患者行改良ALLEN試驗(yàn)即SPO2試驗(yàn)，50例患者均為陰性，再根據(jù)動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱，留置橈動(dòng)脈置管23例，肱動(dòng)脈置管12例，足背動(dòng)脈置管15例。在CVVHD模式下，不停止血泵運(yùn)轉(zhuǎn)(防止枸櫞酸管路內(nèi)的枸櫞酸逆流)，規(guī)范消毒，另一人從Ci-Ca管路上的紅色采樣口 (距離動(dòng)脈端紅色接口10 cm處)采集血?dú)? mL，另一人從患者動(dòng)脈留置導(dǎo)管內(nèi)采血，先抽取動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)5 mL稀釋血液并棄去，再采集1 mL血標(biāo)本，采血后均立即行床旁血?dú)夥治?，為減少患者醫(yī)源性失血，每例患者的重復(fù)血標(biāo)本采集不超過2次。

1.3.2采血注意事項(xiàng) 在CRRT運(yùn)行過程中，機(jī)器頻繁報(bào)警，往往是動(dòng)脈壓力負(fù)值過大出現(xiàn)引血不暢，大多數(shù)是由于血液透析導(dǎo)管側(cè)孔貼壁導(dǎo)致[9]，尤其置管部位在股靜脈時(shí)經(jīng)常發(fā)生[10],我們會(huì)在臨時(shí)血液透析導(dǎo)管的動(dòng)脈端輸入生理鹽水，可能頻繁的報(bào)警使得采樣點(diǎn)處血液被稀釋，使得兩者差異增大。如果出現(xiàn)以上情況時(shí)，不建議從Ci-Ca管路動(dòng)脈采樣口采血，首選還是從動(dòng)脈導(dǎo)管處采血標(biāo)本。在臨床操作中，我們還發(fā)現(xiàn)，操作時(shí)采血速度過快導(dǎo)致負(fù)壓過大，可引起枸櫞酸管路內(nèi)的枸櫞酸逆流，從而影響檢驗(yàn)結(jié)果，如果離子鈣監(jiān)測結(jié)果與上次結(jié)果相差較大，需進(jìn)行復(fù)測，所以建議采血時(shí)速度不宜過快。使用肝素鈉抗凝劑的注射器采血，因肝素鈉液體的稀釋和離子結(jié)合作用，會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)結(jié)果差異較大，因此，采血前應(yīng)將注射器內(nèi)肝素抗凝劑盡量排出，將肝素對(duì)電解質(zhì)測定的影響降至最低。

1.4質(zhì)量控制 由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)科室4名護(hù)理組長和6名護(hù)理小組長(有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確研究目的和意義，了解設(shè)計(jì)的原則和方法、及管路采血注意事項(xiàng)。由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人統(tǒng)一操作考核，合格后方可參與到實(shí)驗(yàn)中，結(jié)果均一次性通過考核。

2 結(jié)果

兩種采血方法各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩種采血方法各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 mmol/L

3 討論

3.1管路采血的優(yōu)點(diǎn) 有研究[11]顯示,CRRT會(huì)增加護(hù)士工作量，雖然RCA-CRRT需要花費(fèi)更多的時(shí)間來監(jiān)測患者內(nèi)環(huán)境，但對(duì)濾器壽命卻更有預(yù)見性。目前動(dòng)脈置管在ICU應(yīng)用廣泛，可用于持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測和采集血標(biāo)本，減輕了患者的痛苦，減少了技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，一定程度避免了護(hù)患矛盾的發(fā)生，也減輕了護(hù)理工作量。但動(dòng)脈置管采血大多屬于開放式采血，操作時(shí)經(jīng)歷采血-棄血-采血-沖洗四個(gè)步驟，需要丟棄約5～10 mL血液后再采血,以免血標(biāo)本被稀釋，該操作一方面會(huì)引起診斷性失血，另一方面由動(dòng)脈導(dǎo)管引起的導(dǎo)管相關(guān)性感染(Arterial catheter-blood stream infection， AC-BSI)也日益受到大家關(guān)注，雖然有研究[12]報(bào)道，Safedraw封閉式安全采血裝置的使用可使整個(gè)采血過程在完全密閉的條件下進(jìn)行，能達(dá)到有效預(yù)防AC-BSI的發(fā)生，但由于該裝置費(fèi)用較昂貴，未能在臨床得到廣泛應(yīng)用。本研究中，1例患者置管后第5天，出現(xiàn)范圍26 cm×9 cm大小瘀斑。拔除動(dòng)脈置管后，有5例肱動(dòng)脈置管患者出現(xiàn)了穿刺點(diǎn)瘀斑，4例肱動(dòng)脈置管患者出現(xiàn)了血腫,1例血小板為70×109/L患者拔除橈動(dòng)脈置管后手動(dòng)按壓穿刺點(diǎn)5 min仍有滲血，予再按壓10 min后彈力繃帶包扎，1例患者發(fā)生AC-BSI,穿刺點(diǎn)有膿腫，外科切開排膿抗炎后愈合。而RCA-CRRT的管路采血過程中，規(guī)范消毒采樣口，無菌操作下可直接采集血標(biāo)本，簡化了操作流程，縮短了操作時(shí)間，保證了管路的密閉性。

3.2管路采血對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 行 CRRT時(shí)，患者首選單針雙腔的血液透析導(dǎo)管置于股靜脈，導(dǎo)管兩個(gè)腔(輸出端和回輸端)前端的開口僅相距約4 cm,所以在一定的血流速度下，導(dǎo)管動(dòng)脈端流出的靜脈血通?；煊胁糠謩倓偨?jīng)過凈化后自靜脈端回到血管內(nèi)的血流，即再循環(huán)現(xiàn)象，會(huì)降低透析的效率。所以理論上，通過導(dǎo)管采集的血標(biāo)本結(jié)果不能代表患者體內(nèi)的血標(biāo)本結(jié)果。2006年的美國透析充分性臨床實(shí)踐指南中指出，減慢血流速至100 mL/min維持大約15 S，再循環(huán)率可降至最低[13]，本研究中，Ci-Ca血濾機(jī)，血流速與枸櫞酸速度綁定，血流速設(shè)置為100 mL/min，較低的血流速就可以達(dá)到較好的抗凝效果，同時(shí)還可以減少枸櫞酸的用量，減輕肝臟的代謝負(fù)擔(dān)。CVVHD模式根據(jù)彌散原理清除小分子物質(zhì)，透析液在濾器膜外，沒有混入血液，體外循環(huán)管路內(nèi)的血液沒有被稀釋，動(dòng)靜脈兩組血標(biāo)本，使用同一類型容器收集，同一儀器檢測，所以，我們研究發(fā)現(xiàn)從ci-ca管路動(dòng)脈端的紅色采樣口采血對(duì)K+、Ca2+檢測無顯著影響(P>0.05)。因此血濾管路采血可以代替血管內(nèi)采血監(jiān)測K+、Ca2+。