促進NICU住院早產(chǎn)兒母親早期泵乳的最佳循證實踐項目

周菲菲 黃曉燕 張俊平 舒蕾 羊蕓

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200090；2.復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理中心，上海 200090；3.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032)

母乳是嬰兒最天然和安全的營養(yǎng)來源。與足月兒相比，早產(chǎn)兒體內(nèi)免疫細胞含量低，免疫應(yīng)答水平低，喂養(yǎng)不耐受和壞死性小腸結(jié)腸炎(Necrotizing enterocolitis,NEC)發(fā)生率高，而母乳喂養(yǎng)可以降低早產(chǎn)兒感染發(fā)生率和喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率[1-3]。與足月兒相比，早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率較低。由于早產(chǎn)兒，尤其是極低及超低出生體重兒常常需要入住NICU，造成較長時間的母嬰分離，影響了母乳分泌量[4]。在母嬰分離期間，泵乳(包括手擠奶和使用吸奶器吸奶)是為早產(chǎn)兒提供母乳、促進早產(chǎn)兒母親乳汁分泌、保障早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的重要手段[5]。泵乳被認為是母親與早產(chǎn)兒建立聯(lián)系的重要方式，可減少母親因為孩子早產(chǎn)而造成的內(nèi)疚感[6]。然而研究[7-8]表明，母嬰分離期間泵乳實踐困難重重，一些母親認為與直接母乳喂養(yǎng)相比，泵乳昂貴、費時、不舒適，從而影響泵乳行為，而且缺乏早期泵乳益處相關(guān)知識的母親更容易停止泵乳，影響乳汁分泌，進而影響后期母乳喂養(yǎng)。臨床實踐中，醫(yī)護人員也缺乏足夠的人力資源和時間為早產(chǎn)兒母親提供泵乳相關(guān)的健康指導(dǎo)[9]。鑒此，本研究將促進NICU住院早產(chǎn)兒母親早期泵乳的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，通過基線審查、證據(jù)應(yīng)用和再審查的過程，旨在促進早產(chǎn)兒母親的早期泵乳行為，提高其早期泌乳量，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科病房、產(chǎn)房和NICU作為研究場所。(1)參與基線審查和再審查的醫(yī)護人員146人，其中醫(yī)生14人，護士90人，助產(chǎn)士42人，兩輪審查時醫(yī)護人員的年齡、工作年限、學(xué)歷和職稱差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)參與兩輪審查的早產(chǎn)兒母親和父親分別為30人，兩輪審查時早產(chǎn)兒母親和父親的年齡、學(xué)歷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，早產(chǎn)兒孕周和出生體質(zhì)量差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究對象的一般資料 n(%)

注：*為t值。

1.2方法 本項目以JBI(The joanna briggs institute)循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)應(yīng)用模式為理論框架[10]。JBI證據(jù)應(yīng)用模式認為證據(jù)應(yīng)用包括情景分析、促進變革及過程和結(jié)果評價3個部分，該模式強調(diào)在證據(jù)應(yīng)用前要對特定情景進行分析,明確變革的促進及障礙因素,以便采取有效的改進策略,促進實踐變革,并通過過程及結(jié)果評價,明確變革效果，針對新問題不斷引入證據(jù),通過動態(tài)循環(huán),促進持續(xù)質(zhì)量改進[10]。

本項目以JBI證據(jù)應(yīng)用模式為理論框架，以JBI臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)(Practical application of clinical evidence system,PACES)和研究的實踐轉(zhuǎn)化系統(tǒng)(Getting research into practice,GRiP)為工具,通過基線審查、證據(jù)應(yīng)用和再審查，將現(xiàn)有最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐。

1.2.1基線審查階段

1.2.1.1確定審查問題 本次審查問題是：現(xiàn)行的促進NICU住院早產(chǎn)兒母親早期泵乳的臨床實踐是否與現(xiàn)存的最佳證據(jù)相符合？并根據(jù)證據(jù)應(yīng)用研究的PIPOST 6個方面進行研究問題結(jié)構(gòu)化：(1)P(Population)目標人群：NICU住院早產(chǎn)兒的母親，排除母乳喂養(yǎng)禁忌癥者。(2)I(Intervention)干預(yù)措施：促進早期泵乳的循證措施。(3)P(Professional)證據(jù)應(yīng)用實施者: 護士、助產(chǎn)士和醫(yī)生；(4)O(Outcome)結(jié)局：包括系統(tǒng)層面：產(chǎn)科促進NICU住院早產(chǎn)兒母親早期泵乳的護理新流程和規(guī)范；實踐者層面：護士、助產(chǎn)士和醫(yī)生關(guān)于促進早期泵乳的知識，對審查指標的執(zhí)行率；患者層面：對早期泵乳的知識、早期泵乳次數(shù)和泵乳量。(5)S(Setting)證據(jù)應(yīng)用場所：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科病房、產(chǎn)房和NICU。該醫(yī)院產(chǎn)科為產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)手冊，但并非針對早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)及早期泵乳。在孕婦學(xué)校為孕婦提供母乳喂養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)，但培訓(xùn)率較低。產(chǎn)后由母乳喂養(yǎng)?？谱o士進行訪視，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)及泵乳方法，并將初乳送至NICU，但人力資源有限，母乳喂養(yǎng)?？谱o士不當班時該項工作開展情況不理想。(6)T(Type of evidence)證據(jù)的類型：證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。

1.2.1.2建立審查小組 審查小組共6人，包括JBI循證衛(wèi)生保健中心導(dǎo)師1名，負責項目指導(dǎo)、證據(jù)檢索和提煉；護理學(xué)院教師1名，負責項目的整體設(shè)計，包括對組員進行方法學(xué)培訓(xùn)、證據(jù)應(yīng)用方案的制定、數(shù)據(jù)匯總和分析等；相關(guān)部門護理人員4名，包括產(chǎn)科科護士長和病房護士長、NICU護士長和母乳喂養(yǎng)專科護士，其中產(chǎn)科科護士長和母乳喂養(yǎng)?？谱o士均具有國際哺乳顧問(International board certified lactation consultant, IBCLC)資格，負責人員溝通、證據(jù)應(yīng)用的實施和數(shù)據(jù)收集等。

1.2.1.3確定審查標準 以“Pre-term、Preterm、premature、Milk expression、Breast milk expression、Breastfeed*、Breast feed*、systematic review、evidence summary”等關(guān)鍵詞搜索Cochrane Library、JBI Database、CINAHL和Medline數(shù)據(jù)庫，共搜索到文獻195篇。逐篇閱讀文獻后，根據(jù)文獻的相關(guān)性和文獻質(zhì)量，最終選取JBI最佳證據(jù)總結(jié)1篇[11]。該證據(jù)總結(jié)匯總證據(jù)如下：(1)早產(chǎn)兒母親需要及早泵乳，并每天泵乳8～12次 (Grade B) 。(2)相關(guān)醫(yī)護人員需要對母親進行健康教育，包括母乳喂養(yǎng)的好處，泵乳的最佳時間和頻率，如何促進有效泌乳的措施。此項教育必須在孕期就開始進行，并在臨產(chǎn)前再次強調(diào) (Grade B)。(3)相關(guān)醫(yī)護人員需要接受關(guān)于母乳喂養(yǎng)和為早產(chǎn)兒泵乳的相關(guān)培訓(xùn) (Grade B) 。(4)在產(chǎn)前需要為有需要的母親提供關(guān)于泵乳益處的相關(guān)資料 (Grade B) 。(5)早產(chǎn)兒母親需要得到支持干預(yù)(如提供功能齊全并容易使用的吸奶器、泵乳室、電話支持等)以促進泵乳(Grade B)。(6)相關(guān)醫(yī)護人員需要鼓勵父親在母親泵乳期間為母親提供實用性支持(Grade B)。(7)需要對早期、頻繁、有效泵乳的阻礙和促進因素進行評估，并采取相應(yīng)的措施消除阻礙因素 (Grade B)[11]。

根據(jù)以上證據(jù)，審查小組根據(jù)FAME原則[12]，即證據(jù)的可行性(Feasibility)、適宜性(Appropriateness)、臨床意義(Meaningfulness)和有效性(Effectiveness)，對證據(jù)進行考察，并結(jié)合專業(yè)判斷和該院臨床實際情境，考慮證據(jù)(6)(7)較難進行“是”或“否”的判斷，故不納入臨床審查。審查小組最終確定的審查標準如下：(1)有一份為準備母乳喂養(yǎng)的母親提供的關(guān)于母乳喂養(yǎng)好處和泵乳原則的手冊。(2)相關(guān)醫(yī)護人員接受了母乳喂養(yǎng)相關(guān)的教育，包括如何促進早期、頻繁、有效的泵乳。(3)早產(chǎn)兒母親在懷孕期間和臨產(chǎn)前均接受了關(guān)于母乳喂養(yǎng)重要性和價值的教育。(4)早產(chǎn)兒母親在產(chǎn)后第一時間得到關(guān)于早期、頻繁、有效泵乳的詳細信息和指導(dǎo)。(5)早產(chǎn)兒母親獲得合適的吸奶器，并得到如何有效使用吸奶器的指導(dǎo)。(6)早產(chǎn)兒母親在產(chǎn)后6 h內(nèi)開始泵乳。(7)早產(chǎn)兒母親在產(chǎn)后48 h內(nèi)每天泵乳8～12次。

1.2.1.4確定資料收集方法 針對以上7條審查標準，確定相應(yīng)的資料收集方法和工具。(1)資料查閱：針對第1條審查標準，查閱院內(nèi)是否有母乳喂養(yǎng)相關(guān)手冊。(2)醫(yī)護人員一般情況問卷：針對第2條審查標準，通過問卷了解醫(yī)護人員是否接受過關(guān)于促進母乳喂養(yǎng)及泵乳的相關(guān)培訓(xùn)。(3)醫(yī)護人員知識問卷：針對第2條審查標準，通過早產(chǎn)兒母嬰分離期母乳喂養(yǎng)和泵乳知識問卷—醫(yī)護人員問卷(30個條目，是非題，包括早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點、母乳成分、泵乳方法、母乳儲存轉(zhuǎn)運、母乳復(fù)溫等，總分60分，由5位國際哺乳顧問評審，專家內(nèi)容效度CVI=0.93)，調(diào)查其知識水平。(4)早產(chǎn)兒母親一般情況問卷：針對第3～5條審查標準，通過問卷了解早產(chǎn)兒母親接受泵乳相關(guān)信息和資源的情況。(5)早產(chǎn)兒母親知識問卷：針對第3、4條審查標準，通過早產(chǎn)兒母嬰分離期母乳喂養(yǎng)和泵乳知識問卷—父母問卷(20個條目，是非題，包括早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點、泵乳方法、母乳儲存轉(zhuǎn)運、母乳復(fù)溫等，總分40分，5位國際哺乳顧問評審，專家內(nèi)容效度CVI=0.98)，調(diào)查其知識水平。(6)泵乳情況記錄單：針對第6、7條標準，設(shè)計泵乳情況記錄單，記錄早產(chǎn)兒母親泵乳的時間、頻率和泵乳量等信息。除此以外，也對早產(chǎn)兒父親的一般情況、母乳喂養(yǎng)和早期泵乳知識情況(采用早產(chǎn)兒母嬰分離期母乳喂養(yǎng)和泵乳知識問卷—父母問卷)進行調(diào)查。

1.2.1.5基線審查 于2018年7月2日-8月13日針對7條審查標準進行基線審查，共納入醫(yī)生14名，護士90名，助產(chǎn)士43名。通過方便抽樣連續(xù)入組的方式選取該期間符合納入條件的早產(chǎn)兒母親和父親各30名。

早產(chǎn)兒母親入選標準：生產(chǎn)新生兒胎齡<37周；生產(chǎn)新生兒Apgar評分≥4分；生產(chǎn)新生兒入住復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院NICU；生產(chǎn)前表示自愿選擇母乳喂養(yǎng)；無母乳喂養(yǎng)禁忌癥；愿意參加本項研究。排除標準為：生產(chǎn)新生兒合并嚴重先天畸形者，如染色體或基因異常、先天性消化道畸形、復(fù)雜性先天性心臟病等；生產(chǎn)新生兒有嚴重并發(fā)癥者，如壞死性小腸結(jié)腸炎、嚴重感染等；精神疾病患者；有理解或閱讀障礙者。

早產(chǎn)兒父親入選標準：配偶符合入選標準；與早產(chǎn)兒母親共同居?。辉敢鈪⒓颖卷椦芯?。排除標準為：精神疾病患者；有理解或閱讀障礙者。

針對每條審查標準進行是(Y)、否(N)和不適用(NA)的判斷，并收集醫(yī)護人員和早產(chǎn)兒父母的知識得分、產(chǎn)后48小時內(nèi)早產(chǎn)兒母親的泵乳次數(shù)和泌乳量等相關(guān)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員進行，以保證資料的客觀性和準確性。

1.2.2證據(jù)應(yīng)用階段：障礙因素及可用資源分析、制定改進措施 該階段于2018年8月14日-9月2日進行。基線審查后，審查小組召開3次小組面對面會議和數(shù)次微信在線會議，針對基線審查結(jié)果進行討論，結(jié)合GRiP系統(tǒng)，分析證據(jù)應(yīng)用過程中的障礙因素，尋求可利用的資源，制定質(zhì)量改進策略。

1.2.2.1障礙1：醫(yī)護人員缺乏早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)和泵乳相關(guān)知識 通過對醫(yī)護人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員知識得分平均為(40.83±4.54)分，即正確率僅為68%左右。雖然大多數(shù)醫(yī)護人員(71%)曾接受過母乳喂養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)，但培訓(xùn)多為入職時進行，缺乏入職后的定期培訓(xùn)，且無專門針對早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)和泵乳的相關(guān)培訓(xùn)。針對該情況，通過3次面對面業(yè)務(wù)學(xué)習，由母乳喂養(yǎng)專科護士對產(chǎn)科護士和助產(chǎn)士進行集中培訓(xùn)，內(nèi)容包括WHO《成功母乳喂養(yǎng)十條措施》解讀、早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)概況、早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的好處、早產(chǎn)兒乳汁成分的特異性、早產(chǎn)兒乳汁的收集、儲存和轉(zhuǎn)運等知識，并通過科室講課，對無法參加業(yè)務(wù)學(xué)習的護士、助產(chǎn)士以及醫(yī)生進行培訓(xùn)，為醫(yī)護人員提供培訓(xùn)用幻燈片以及相關(guān)閱讀資料。

1.2.2.2障礙2：早產(chǎn)兒母親缺乏母乳喂養(yǎng)和泵乳相關(guān)健康教育 通過對早產(chǎn)兒母親的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然醫(yī)院為孕婦學(xué)校開設(shè)了母乳喂養(yǎng)相關(guān)課程，但培訓(xùn)內(nèi)容中較少針對早產(chǎn)兒的內(nèi)容，并且由于路途遙遠、早產(chǎn)等原因，僅有20%早產(chǎn)兒母親在孕前接受過相關(guān)培訓(xùn)，且相關(guān)內(nèi)容在臨產(chǎn)前并未被再次強調(diào)。針對上述情況，審查小組制作了專門針對早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)和泵乳的指導(dǎo)手冊，在產(chǎn)前孕婦學(xué)校課程的母乳喂養(yǎng)專題中增加如何泵乳以及早產(chǎn)情況下如何保持母乳分泌的相關(guān)培訓(xùn)，并且在臨產(chǎn)前和產(chǎn)后由母乳喂養(yǎng)?？谱o士對母親進行一對一指導(dǎo)，在?？谱o士休假時，先由病房責任護士對母親進行指導(dǎo)，再由?？谱o士進行再指導(dǎo)，鼓勵產(chǎn)房助產(chǎn)士和護士在臨產(chǎn)前對產(chǎn)婦強調(diào)早期泵乳的重要性。同時通過微信公眾號向早產(chǎn)兒母親推送母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識。

1.2.2.3障礙3：早產(chǎn)兒母親可能沒有及時準備合適的吸奶器 在基線審查時發(fā)現(xiàn)，由于早產(chǎn)，部分早產(chǎn)兒母親來不及準備吸奶器，或者在產(chǎn)后第1天未將吸奶器帶至病房。針對該情況，審查小組得到護理部支持，在產(chǎn)科病房免費提供雙邊電動吸奶器及其消毒設(shè)備，以供有需要的母親使用，護士也向早產(chǎn)兒母親及家屬強調(diào)吸奶器的重要性，并鼓勵自行購買并及時攜帶合適的吸奶器。

1.2.2.4障礙4：早產(chǎn)兒母親可能缺乏泵乳的動力和支持 由于母嬰分離，部分早產(chǎn)兒母親可能缺乏泵乳的動力，也缺乏來自家庭的支持。針對該情況，護士為產(chǎn)婦提供泵乳情況記錄表，并鼓勵產(chǎn)婦記錄泵乳情況，包括時間、方法、次數(shù)、量、存在的問題等，由病房責任護士對母親泵乳行為進行督促。產(chǎn)婦住院期間，由母乳喂養(yǎng)?？谱o士協(xié)助產(chǎn)婦進行泵乳，免費提供一次性注射器和儲奶袋，協(xié)助將母乳轉(zhuǎn)運至NICU。護士也對早產(chǎn)兒母親反饋早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況，通過微信提供早產(chǎn)兒在NICU內(nèi)使用母乳進行口腔護理或進行母乳喂養(yǎng)的照片，鼓勵NICU醫(yī)生和護士對早產(chǎn)兒父母送乳行為進行鼓勵。同時也對早產(chǎn)兒父親進行母乳喂養(yǎng)和泵乳相關(guān)健康教育，鼓勵父親對母親提供實用性支持。

1.2.3再審查階段 2018年9月3日-10月21日，針對7條審查標準，使用與基線審查時相同的選樣方法、資料收集方法和工具對相同樣本量的研究對象進行證據(jù)應(yīng)用后的再審查。

2 結(jié)果

2.1審查標準執(zhí)行情況 經(jīng)過兩輪審查，除第1條審查標準在基線審查時已達100%，其余審查標準的達標率均顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 審查標準執(zhí)行情況 n

2.2早產(chǎn)兒母親泵乳情況 經(jīng)過兩輪審查，早產(chǎn)兒母親第1次泵乳距分娩時間顯著縮短，產(chǎn)后第1天和第2天的泵乳次數(shù)和泌乳量均顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 早產(chǎn)兒母親泵乳情況

備注：*為秩和檢驗(Z檢驗)。

2.3相關(guān)人員早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)和早期泵乳相關(guān)知識得分 經(jīng)過兩輪審查，醫(yī)護人員、早產(chǎn)兒母親和父親的母乳喂養(yǎng)和早期泵乳相關(guān)知識得分均顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 相關(guān)人員早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)和早期泵乳相關(guān)知識得分 分

3 討論

3.1醫(yī)護人員主導(dǎo)的健康教育對改善早產(chǎn)兒母親早期泵乳至關(guān)重要 研究[13]表明，由醫(yī)護人員主導(dǎo)的健康教育可提高母乳喂養(yǎng)率。本項目也強調(diào)了由醫(yī)護人員主導(dǎo)的健康教育的重要性。特別強調(diào)的是，母乳?？谱o士在提供母乳喂養(yǎng)教育方面的作用是至關(guān)重要的。母乳?？谱o士具有國際認證的哺乳顧問資格，具備充分的母乳喂養(yǎng)和泵乳知識，有能力和時間為早產(chǎn)兒母親和父親提供適當?shù)暮蛡€性化的教育。這種一對一地提供準確信息，效果較好。 在本項目中，健康教育不僅提供給早產(chǎn)兒母親，也提供給早產(chǎn)兒父親。以往研究[14-15]表明，父親希望接受與母乳喂養(yǎng)相關(guān)的信息，尤其希望了解如何在母乳喂養(yǎng)中為產(chǎn)婦提供實際支持。如果產(chǎn)婦能夠感知到配偶給予自己支持，或者配偶能夠意識到自己給予了產(chǎn)婦實際支持，都可以延長母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間[16]。證據(jù)表明，父親應(yīng)接受健康教育，在母乳喂養(yǎng)期間為產(chǎn)婦提供支持[11]。因此，在本項目中，醫(yī)護人員也為早產(chǎn)兒父親提供了健康教育，使他們理解早期、頻繁泵乳的重要性，并感到有動力去提醒早產(chǎn)兒母親每2～3 h進行一次泵乳。還鼓勵父親以切實可行的方式支持母親，例如幫助手擠奶或使用吸奶器泵乳，調(diào)整母親在泵乳時的位置，以及將母乳轉(zhuǎn)運給NICU等。配偶的充分參與，可為產(chǎn)婦提供強大的精神支持和行動支持，提高產(chǎn)婦的泵乳頻率和泌乳量。

3.2基于循證的質(zhì)量審查，可改善早產(chǎn)兒母親早期泵乳的臨床實踐 研究[17-18]表明，基于循證的質(zhì)量審查可提高臨床護理質(zhì)量。與以往研究[17-18]相似，本項目采用了JBI的PACES和GRiP系統(tǒng)，旨在將現(xiàn)存的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，促進NICU住院早產(chǎn)兒母親早期泵乳。在基線審查后，審查小組采取了一系列策略，包括面對面健康教育、在線教育、使用泵乳情況記錄表，以及使用早產(chǎn)兒照片向母親提供反饋等，以克服臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的障礙。從基線審查和再審查的比較中，可以發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒母親受健康教育率、使用吸奶器的機會以及泵乳的頻率和量均有顯著提高，臨床護理質(zhì)量得到提升。

盡管如此，再審查階段，第3、6、7條審查標準的執(zhí)行率并未達到100%。這主要是由于部分產(chǎn)婦由于早產(chǎn)未及時參加產(chǎn)前孕婦學(xué)校的母乳喂養(yǎng)講座，此外部分產(chǎn)婦居住地距離醫(yī)院路程較遠，不方便參加講座，而臨產(chǎn)前部分產(chǎn)婦可能半夜急診入院，未能接受母乳喂養(yǎng)?？谱o士的一對一的健康教育，因此標準3的執(zhí)行率僅為77%。對于標準(6)和標準(7)，第1次泵乳時間開始晚和分娩后48 h內(nèi)泵乳頻率低的原因可能是大多數(shù)婦女通過剖腹產(chǎn)分娩(基線審查時73%，再審查時70%)。據(jù)報道[18]，剖腹產(chǎn)是一個早期母乳喂養(yǎng)的阻礙因素。與自然分娩產(chǎn)婦相比，剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦在分娩后必須在蘇醒室里觀察更長時間，這意味著他們很難盡早開始泵乳。此外，傷口疼痛和麻醉引起的副作用可能使泵乳更加困難[19]。而泵乳啟動時間延遲，意味著48 h內(nèi)的泵乳頻率會降低。此外，每天泵乳8～12次意味著產(chǎn)婦必須每2～3 h泵乳1次。當母嬰分離時，產(chǎn)婦更難有泵乳的動力，特別是在夜里。盡管如此，在證據(jù)應(yīng)用后，泵乳頻率和量仍大幅提高，表示所采取的策略是有效的。

3.3基于循證的質(zhì)量審查可提高醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水平和團隊合作 雖然醫(yī)護人員主導(dǎo)的健康教育的重要性得到了公認[13]，然而基線審查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員本身的知識水平有限，無能力向產(chǎn)婦及其家屬提供有效的健康教育?；谘C的質(zhì)量審查發(fā)現(xiàn)了醫(yī)護人員的知識短板，促進了對醫(yī)護人員，包括產(chǎn)科護士、助產(chǎn)士和醫(yī)生的培訓(xùn)和再培訓(xùn)，使得醫(yī)護人員的知識水平顯著提高。雖然由母乳?？谱o士提供健康教育非常有效，然而母乳?？谱o士數(shù)量有限，無法24 h在崗，因此需要充分發(fā)揮其他醫(yī)護人員的作用。產(chǎn)科護士、助產(chǎn)士和醫(yī)生的參與使產(chǎn)婦能夠在分娩前后的任何時間接受教育和鼓勵。該項目促進了醫(yī)護人員多學(xué)科小組的團隊合作，有效促進了產(chǎn)婦的泵乳實踐。

3.4項目的局限性 盡管證據(jù)應(yīng)用后，各審查標準的執(zhí)行率得到顯著提高，產(chǎn)婦泵乳量和頻率也顯著增加，但本項目仍然存在一定的局限性。(1)本項目中針對醫(yī)護人員的培訓(xùn)主要采用了面對面的形式，但醫(yī)護人員工作繁忙，從長遠來看，面對面形式效率較低，今后可考慮采用線上培訓(xùn)方式，并定期開展培訓(xùn)，不斷更新醫(yī)護人員相關(guān)知識。(2)本項目雖然也采用微信公眾號為產(chǎn)婦和家屬推送母乳喂養(yǎng)相關(guān)信息，但部分產(chǎn)婦和家屬可能并未及時閱讀推送內(nèi)容，今后需要研究如何提高對產(chǎn)婦及其家屬線上健康教育的有效性。(3)本項目由于時間限制，納入樣本量較少，考慮到住院時間，也僅針對產(chǎn)后48 h內(nèi)的產(chǎn)婦，且只開展了一輪質(zhì)量審查，今后可考慮延長項目時間，進行長期持續(xù)的質(zhì)量審查，以評價證據(jù)應(yīng)用的長期效果。