行動(dòng)研究在非腫瘤科護(hù)士化療防護(hù)中的應(yīng)用

徐艷 王秀蘭

(1.南通大學(xué)附屬建湖縣人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224700；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004)

化療藥物被廣泛應(yīng)用于臨床，提高了患者的生活質(zhì)量，但在使用的過(guò)程中會(huì)對(duì)接觸化療藥物的護(hù)士產(chǎn)生職業(yè)危害，其致突性、致畸性和致癌性均已被研究證實(shí)[1]。目前，只有少數(shù)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院具備較完善的化療防護(hù)設(shè)施及管理體系，化療職業(yè)防護(hù)仍是綜合醫(yī)院的工作盲點(diǎn)[2]。我國(guó)，臨床工作將重點(diǎn)放在化療患者不良反應(yīng)的觀察及應(yīng)對(duì)上，忽略了護(hù)士自我防護(hù)意識(shí)的教育及防護(hù)措施的落實(shí)[3]。本研究基于行動(dòng)研究在問(wèn)題識(shí)別的基礎(chǔ)上，按照計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思的過(guò)程，構(gòu)建化療防護(hù)方案，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高其防護(hù)水平。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2017年7-8月采用便利抽樣法選取寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院非腫瘤科(血液科)接觸化療藥物的23名護(hù)士進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證》。(2)接觸化療藥物半年以上。(3)知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)修生、護(hù)理管理者。(2)研究期間因病、事假等不在崗的護(hù)士。

1.2方法

1.2.1成立行動(dòng)小組并識(shí)別化療防護(hù)中存在的問(wèn)題

1.2.1.1成立行動(dòng)小組 研究者在護(hù)理部的支持下成立了由1名腫瘤科主任、1名護(hù)士長(zhǎng)等組成的行動(dòng)小組。為了保證研究質(zhì)量，研究者依據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行分工，見(jiàn)表1。

表1 行動(dòng)小組成員的基本情況和職責(zé)分工

1.2.1.2識(shí)別化療防護(hù)中存在的問(wèn)題 結(jié)合前期調(diào)查以及5名血液科護(hù)士訪談，提出化療防護(hù)中存在的5個(gè)問(wèn)題：(1)化療防護(hù)知識(shí)缺乏。(2)管理者思想上不重視。(3)部分護(hù)士存在僥幸心理。(4)化療防護(hù)用具使用不正確。(5)化療防護(hù)用具提供不齊全。

1.2.2臨床護(hù)士化療防護(hù)方案的構(gòu)建與優(yōu)化方法 基于前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)化療防護(hù)中存在的問(wèn)題，采用行動(dòng)研究即計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思4個(gè)步驟建立化療防護(hù)方案并進(jìn)行實(shí)踐，通過(guò)考核、觀察和訪談分析方案中存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施優(yōu)化方案。對(duì)新方案進(jìn)行下一輪的行動(dòng)實(shí)施，繼續(xù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出改進(jìn)措施，優(yōu)化方案，如此反復(fù)循環(huán)，直至優(yōu)化方案在該樣本的實(shí)施中未出現(xiàn)新的問(wèn)題并具有較好的防護(hù)效果為止。

1.2.2.1第一循環(huán)

(1)計(jì)劃：在問(wèn)題識(shí)別的基礎(chǔ)上，基于行動(dòng)研究構(gòu)建化療防護(hù)方案。研究者本人負(fù)責(zé)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、Splinker、PubMed，檢索建庫(kù)至2017年05月的文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“護(hù)士/非腫瘤科護(hù)士/護(hù)理人員”、“化療防護(hù)干預(yù)/化療職業(yè)防護(hù)干預(yù)研究/職業(yè)暴露干預(yù)/化療職業(yè)防護(hù)干預(yù)”。英文檢索詞包括“Nurse/non-oncology nurse/nursing staff”、“chemotherapy protection intervention/study on chemotherapy occupation protection intervention/occupation exposure intervention/ chemotherapy occupation protection intervention”檢索獲取有效文獻(xiàn)2篇，并對(duì)所獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，提出最佳干預(yù)依據(jù)：1)職業(yè)防護(hù)教育干預(yù)(A級(jí)推薦)；2)行政干預(yù)(B級(jí)推薦)。根據(jù)前期調(diào)查，分析化療防護(hù)不到位的原因，制定了“臨床護(hù)士化療防護(hù)方案”，見(jiàn)圖1、表2和表3。

圖1 臨床護(hù)士化療防護(hù)干預(yù)示意圖

表2 臨床護(hù)士化療防護(hù)行政干預(yù)方案

表3 臨床護(hù)士化療防護(hù)教育干預(yù)方案

(2)行動(dòng)：本研究共分為3個(gè)階段：第一階段：2017年7月3日召開(kāi)各層級(jí)醫(yī)院管理者座談會(huì)，成員包括護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)及行動(dòng)小組成員。包括化療防護(hù)培訓(xùn)的必要性以及需要提供齊全的化療防護(hù)用具、化療防護(hù)標(biāo)識(shí)等。第二階段：行動(dòng)小組按照制定的內(nèi)容開(kāi)展二次培訓(xùn)。第一次培訓(xùn)請(qǐng)腫瘤科主任講解化療藥物的危害等知識(shí)，使護(hù)士從思想上認(rèn)識(shí)到化療藥物的危害，提高化療防護(hù)意識(shí)，且在培訓(xùn)的過(guò)程中，采用醫(yī)護(hù)互動(dòng)的形式，對(duì)化療防護(hù)誤區(qū)進(jìn)行解答。第二次培訓(xùn)帶教老師對(duì)配制、輸注化療藥物以及意外暴露、污染物、廢棄物處理的流程逐一示教。第三階段：考核包括理論、技能以及護(hù)理質(zhì)量考核。每月培訓(xùn)結(jié)束后，科室對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行理論和技能考核(≥80分為合格)，據(jù)此分為合格組和不合格組，合格組護(hù)士加強(qiáng)其對(duì)化療防護(hù)的認(rèn)知；不合格組護(hù)士進(jìn)行再培訓(xùn)、再考核。護(hù)理部將化療職業(yè)防護(hù)納入到護(hù)理質(zhì)量管理中，每月不定期檢查，將考核結(jié)果與科室的績(jī)效掛鉤，并酌情扣罰。

(3)觀察：實(shí)施過(guò)程中，及時(shí)評(píng)估，詳細(xì)記錄存在的問(wèn)題。行動(dòng)前，小組成員對(duì)化療防護(hù)現(xiàn)狀、行為等進(jìn)行觀察、分析，據(jù)此制定培訓(xùn)計(jì)劃；行動(dòng)中，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查化療防護(hù)操作的規(guī)范性，并記錄在《日常觀察記錄表》上，根據(jù)結(jié)果分為規(guī)范、一般和不規(guī)范。同時(shí)，護(hù)理部每月不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查；行動(dòng)后，小組成員觀察方案的實(shí)施效果，并通過(guò)考核《日常觀察記錄表》和訪談(內(nèi)容包括“您現(xiàn)在熟悉化療防護(hù)相關(guān)知識(shí)”“您覺(jué)得管理者是否重視日?；煼雷o(hù)工作”“您認(rèn)為化療防護(hù)工作重要嗎？”等。)來(lái)驗(yàn)證第一輪化療防護(hù)方案的合理性和有效性。

觀察顯示：1)考核情況：理論15人合格，8人不合格；技能14人合格，9人不合格。2)《護(hù)理質(zhì)控單》記錄情況：1名護(hù)士在配制化療藥物時(shí)未穿一次性防護(hù)衣、1名護(hù)士處理化療廢棄物后未使銳器盒處于關(guān)閉狀態(tài)。3)《日常觀察記錄表》記錄情況：9人操作規(guī)范，6人操作一般，8人操作不規(guī)范。4)訪談結(jié)果：大部分護(hù)士認(rèn)為化療藥物的作用機(jī)制及毒副作用，內(nèi)容過(guò)于專(zhuān)業(yè)，建議適當(dāng)簡(jiǎn)化；分散式管理，造成化療防護(hù)用具的浪費(fèi)，應(yīng)改變排班模式，分工明確；化療防護(hù)制度不健全，發(fā)生化療職業(yè)暴露時(shí)不知道怎么上報(bào)；同時(shí)建議編寫(xiě)一本關(guān)于化療職業(yè)防護(hù)的手冊(cè)分發(fā)給大家，便于隨時(shí)翻看。

(4)反思：行動(dòng)小組每月底召開(kāi)1次反思討論會(huì)，對(duì)考核、觀察和訪談結(jié)果分析，歸納前期培訓(xùn)存在以下問(wèn)題：1)化療藥物的作用機(jī)制及毒副作用過(guò)專(zhuān)業(yè)；2)沒(méi)有相關(guān)文字資料，不容易記??；3)缺乏化療相關(guān)制度；4)分散式管理，造成成本的浪費(fèi)。

在下一階段小組成員按照建議，將前期培訓(xùn)內(nèi)容，編寫(xiě)成《化療防護(hù)手冊(cè)》，分發(fā)給護(hù)士。同時(shí)，對(duì)第一輪的措施得以保留，并對(duì)存在的問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際，找尋解決方法，進(jìn)行再計(jì)劃，即開(kāi)始第二輪循環(huán)。

1.2.2.2第二循環(huán)

(1)計(jì)劃：經(jīng)過(guò)小組成員討論，在反思的基礎(chǔ)上修訂、完善化療防護(hù)方案即基于行動(dòng)研究將相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)一步提高臨床化療防護(hù)的依從性。

(2)行動(dòng)：本研究共分為3個(gè)階段：第一階段：2017年08月02日小組成員制定化療防護(hù)相關(guān)制度，并通過(guò)護(hù)理部審核通過(guò)，納入到工作制度當(dāng)中。同時(shí)，科室每周固定治療班，實(shí)施集中管理模式。第二階段：行動(dòng)小組按照重新制定的內(nèi)容及措施開(kāi)展為期三次的培訓(xùn)，具體如下：理論培訓(xùn)包括化療藥物的作用機(jī)制、毒副作用及防護(hù)制度等。技能培訓(xùn)同第一循環(huán)。第三階段：考核同第一循環(huán)。

(3)觀察：實(shí)施過(guò)程中，及時(shí)評(píng)估，詳細(xì)記錄存在的問(wèn)題。行動(dòng)前，小組成員再次對(duì)化療防護(hù)現(xiàn)狀、防護(hù)行為等進(jìn)行觀察、分析，據(jù)此重新制定培訓(xùn)計(jì)劃；行動(dòng)中，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查化療防護(hù)操作的規(guī)范性，并記錄在《日常觀察記錄表》上。同時(shí)，護(hù)理部每月不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并詳細(xì)記錄；行動(dòng)后，行動(dòng)小組成員觀察方案的實(shí)施效果，并通過(guò)考核、《日常觀察記錄表》和訪談(內(nèi)容包括“您現(xiàn)在能夠記住化療防護(hù)相關(guān)知識(shí)？”；“您現(xiàn)在能夠正確使用防護(hù)用具了嗎？”等)來(lái)驗(yàn)證第二輪化療防護(hù)方案的合理性和有效性。

觀察顯示：1)考核情況：理論22人合格，1人不合格；技能21人合格，2人不合格。2)《護(hù)理質(zhì)控單》記錄情況：1名護(hù)士在配制化療藥物時(shí)未正確佩戴口罩。3)《日常觀察記錄表》記錄情況：18人操作規(guī)范，3人操作一般，2人操作不規(guī)范。4)訪談結(jié)果：護(hù)士對(duì)管理者態(tài)度以及化療防護(hù)培訓(xùn)較為滿意，認(rèn)為通過(guò)培訓(xùn)可以減少化療職業(yè)暴露的發(fā)生。

(4)反思：第二輪循環(huán)后，護(hù)士化療防護(hù)依從性明顯提高，未出現(xiàn)新的問(wèn)題。由于行動(dòng)研究具有螺旋式上升的特征，本文只報(bào)道目前為止所取得的效果。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用問(wèn)卷調(diào)查法，于干預(yù)前后進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷包括一般資料、化療防護(hù)知信行問(wèn)卷和醫(yī)院安全氛圍量表?；煼雷o(hù)知信行問(wèn)卷包括化療防護(hù)知識(shí)、態(tài)度和行為3部分。該問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.82，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.91，重測(cè)信度為0.83。醫(yī)院安全氛圍量表包括培訓(xùn)教育、工作環(huán)境、溝通、管理者態(tài)度和防護(hù)設(shè)備5個(gè)維度，共24個(gè)條目。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.83，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.92，重測(cè)信度為0.84。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后化療防護(hù)知信行各維度得分及總分比較 見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后化療防護(hù)知信行各維度得分及總分比較 分

2.2干預(yù)前后醫(yī)院安全氛圍各維度得分及總分比較 見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后醫(yī)院安全氛圍各維度得分及總分比較 分

3 討論

3.1基于行動(dòng)研究模式構(gòu)建化療防護(hù)方案可提高防護(hù)水平 研究[4]表明，化療藥物不僅對(duì)患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，也對(duì)接觸化療藥物的護(hù)士的健康造成潛在危害。引起職業(yè)暴露的原因是多方面的，除了客觀原因外，護(hù)士的個(gè)人防護(hù)行為對(duì)職業(yè)暴露的發(fā)生起著重要作用[5-6]。本研究通過(guò)行動(dòng)研究的2個(gè)螺旋過(guò)程，首先識(shí)別出化療防護(hù)存在的問(wèn)題，將“如何提高化療防護(hù)水平”作為研究問(wèn)題，構(gòu)建臨床護(hù)士化療防護(hù)方案。在實(shí)施第一循環(huán)后護(hù)士化療防護(hù)行為得分有了提高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因，可能與缺乏有章可循的防護(hù)制度、實(shí)施分散式管理等有關(guān)，尚不能達(dá)到培訓(xùn)效果。針對(duì)以上情況，在第二循環(huán)中增加了“健全化療防護(hù)制度、實(shí)施集中管理”等措施后，護(hù)士化療防護(hù)行為依從性明顯提高，與相關(guān)研究相似[7]。因此，基于行動(dòng)研究對(duì)化療防護(hù)方案進(jìn)行修改、完善，對(duì)開(kāi)展化療防護(hù)培訓(xùn)提供理論依據(jù)。

3.2共同參與、螺旋上升的行動(dòng)研究模式可促進(jìn)化療防護(hù)方案的不斷優(yōu)化 行動(dòng)研究是一種適應(yīng)小范圍內(nèi)改革的研究方法，其目的不在于建立理論，而是針對(duì)護(hù)理實(shí)踐中的問(wèn)題，在行動(dòng)研究中不斷地探索、改進(jìn)和解決實(shí)際問(wèn)題[8]。與傳統(tǒng)研究方法不同的是，在行動(dòng)研究的過(guò)程中，研究者也是參與者，與研究對(duì)象一起參與研究計(jì)劃，并詳細(xì)地觀察、分析發(fā)生的問(wèn)題[9]。本研究以提高化療防護(hù)水平為目的，就化療防護(hù)存在的問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查、分析，以此為依據(jù)探索解決方法。每完成一輪循環(huán)后，適時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)、反思，再次審視方案中存在的問(wèn)題，進(jìn)行修訂，再次行動(dòng)，促進(jìn)了化療防護(hù)方案的不斷完善與優(yōu)化。在整個(gè)研究過(guò)程中，研究者為實(shí)踐者提供理論依據(jù)，而實(shí)踐者將結(jié)果及時(shí)地反饋給研究者，研究者和實(shí)踐者實(shí)現(xiàn)平等、緊密地合作[10]，體現(xiàn)了行動(dòng)研究的參與、靈活及螺旋上升的特征。另外，本方案的實(shí)施也調(diào)動(dòng)了醫(yī)院管理者對(duì)化療防護(hù)工作的支持和重視，使防護(hù)工作真正落到了實(shí)處。

綜上所述，本研究對(duì)化療防護(hù)中的問(wèn)題進(jìn)行識(shí)別，基于循證構(gòu)建化療防護(hù)方案，通過(guò)行動(dòng)研究的2輪螺旋循環(huán)過(guò)程，對(duì)化療防護(hù)方案進(jìn)行修改、完善，形成優(yōu)化的化療防護(hù)方案，改善了近期化療防護(hù)效果。由于本研究對(duì)象數(shù)量較少，遠(yuǎn)期效果還需要長(zhǎng)時(shí)間的觀察。因此，基于行動(dòng)研究模式構(gòu)建的非腫瘤科護(hù)士化療防護(hù)方案能否達(dá)到預(yù)期化療防護(hù)效果，還需要開(kāi)展大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。