預(yù)見(jiàn)性干預(yù)對(duì)居家長(zhǎng)期照護(hù)老年人壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響的研究

張焱 陳桂園

(金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 金華 321017)

居家長(zhǎng)期照護(hù)老年人由于年齡增高、生活自理能力下降、又兼患多種慢性疾病等原因而成為壓瘡的高發(fā)人群。研究[1-2]顯示，國(guó)外居家獲得性壓瘡的發(fā)生率為0.8%～17%，這一數(shù)據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示為20%～50%。壓瘡是骨隆突部位的軟組織因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間受壓而出現(xiàn)的局限性損傷，壓瘡發(fā)生對(duì)老年人的身體健康及生活品質(zhì)都產(chǎn)生嚴(yán)重影響、使其死亡率增加，對(duì)其家庭、社會(huì)均造成巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和資源浪費(fèi)[3-4]。本項(xiàng)目采取橫斷面研究，探討降低居家長(zhǎng)期照護(hù)老年人壓瘡發(fā)生率的策略，提高老年人的生活質(zhì)量和壽命?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇入組的老年人為居家長(zhǎng)期照護(hù)時(shí)間≥3個(gè)月，年齡≥60歲，對(duì)本研究知情同意并能自愿配合，同時(shí)排除各種皮膚病以及灼傷患者。采取分層整群抽樣，2013年10月-2018年4月在金華市區(qū)、農(nóng)村隨機(jī)抽取各3個(gè)社區(qū)符合標(biāo)準(zhǔn)的老年人共909例，最后進(jìn)入項(xiàng)目研究為907例。先進(jìn)行老年人基線數(shù)據(jù)和壓瘡發(fā)生情況的調(diào)查，在此基礎(chǔ)上按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組453例，其中男227例，女226例；對(duì)照組454例，其中男198例，女性256例。兩組老年人在性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組患者老年人實(shí)施常規(guī)照顧措施，由家庭照護(hù)者對(duì)老年人進(jìn)行生活照顧，包括為老年人翻身、擦洗、提供營(yíng)養(yǎng)、安排活動(dòng)等。觀察組老年人在常規(guī)居家照護(hù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性干預(yù)。具體措施如下。

1.2.1組建壓瘡預(yù)防干預(yù)團(tuán)隊(duì) 其主要職能是通過(guò)與相關(guān)人員的交流和溝通，提出干預(yù)的方案、確定合適的干預(yù)人員，并對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)督執(zhí)行。執(zhí)行團(tuán)隊(duì)包括核心成員和擴(kuò)展成員，核心成員由護(hù)理專(zhuān)家組成，主要負(fù)責(zé)長(zhǎng)期照護(hù)老年人的健康評(píng)估，干預(yù)方案的制定、監(jiān)督以及評(píng)價(jià)；擴(kuò)展成員主要由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員組成，主要負(fù)責(zé)干預(yù)方案的具體實(shí)施，起到患者與專(zhuān)家之間的橋梁作用。本研究干預(yù)團(tuán)隊(duì)核心成員共由6人組成，其中壓瘡防治方面的護(hù)理專(zhuān)家5名，干預(yù)點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人1名。擴(kuò)展成員共12名，干預(yù)點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站責(zé)任醫(yī)師2名，干預(yù)點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站護(hù)士10名。

核心成員工作職責(zé)包括負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查的設(shè)計(jì)，干預(yù)方案的制定；根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果，結(jié)合老年人實(shí)際，制定壓瘡防治的最佳方案；負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；負(fù)責(zé)干預(yù)工作的協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)干預(yù)過(guò)程的督導(dǎo)。擴(kuò)展成員的工作職責(zé)包括負(fù)責(zé)問(wèn)卷的調(diào)查和數(shù)據(jù)收集；負(fù)責(zé)干預(yù)實(shí)施和過(guò)程記錄；接受團(tuán)隊(duì)核心成員的技術(shù)指導(dǎo)；對(duì)干預(yù)工作出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋。

1.2.2預(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施

1.2.2.1建立護(hù)理健康檔案 使用Norton量表[5]定期對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，具體時(shí)間視老年人實(shí)際情況而定。及時(shí)識(shí)別老年人的壓瘡危險(xiǎn)性及其變化，根據(jù)評(píng)估結(jié)果隨時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，實(shí)施個(gè)性化壓瘡護(hù)理管理。對(duì)老年人和主要照護(hù)者進(jìn)行壓瘡防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)。

1.2.2.2指導(dǎo)使用減壓裝置 根據(jù)現(xiàn)有或可得資源選擇合適、有效的全身和局部減壓裝置。全身的減壓裝置有泡沫、海綿床墊、充氣減壓氣墊床等，局部減壓裝置包括氣墊、水墊、泡沫墊、海綿墊、羊皮墊等。在使用過(guò)程中指導(dǎo)老年人及其照護(hù)者正確的使用方法，如放置的部位、方法、使用時(shí)間、效果評(píng)價(jià)等，確保減壓裝置能分散受壓局部的體表壓力以防止和治療壓瘡。

1.2.2.3更換體位 為老年人制定更換體位的計(jì)劃，指導(dǎo)老年人及其照護(hù)者正確改變體位，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。(1)每2 h變換體位1次，制定更換體位登記表。(2)選擇側(cè)臥位時(shí)采取30°斜側(cè)臥位，避免直接壓迫骨性隆起，有效減輕或避免骨隆突部位的受壓。(3)指導(dǎo)正確更換體位的方法，在翻身過(guò)程中避免推、拖、拉等動(dòng)作。指導(dǎo)坐輪椅的老年人每15 min輪流抬起一側(cè)臀部或用雙上肢支撐起身體等方法來(lái)緩解坐骨結(jié)節(jié)的壓力。

1.2.2.4皮膚護(hù)理 包括皮膚評(píng)估和采取護(hù)理措施。每日至少檢查皮膚2次，評(píng)估內(nèi)容為全身皮膚的完整性、顏色、彈性、溫度及感覺(jué)等，對(duì)骨隆突部位每2 h檢查有無(wú)發(fā)紅、破潰等情況。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行皮膚護(hù)理：(1)指導(dǎo)皮膚清洗的方法，老年人每日皮膚清洗至少一次，去除皮膚上的污染物和分泌物，維持皮膚清潔、干燥。清洗皮膚時(shí)避免摩擦力過(guò)大損傷皮膚；擦洗的同時(shí)幫助老年人進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)血液循環(huán)；避免老年人直接臥于橡膠單或塑料布上；保持床單位平整清潔、干燥、無(wú)皺褶無(wú)碎屑；對(duì)大小便失禁的老年人則應(yīng)該隨時(shí)清洗、更換，保持皮膚清潔。(2)皮膚保護(hù)，對(duì)感覺(jué)障礙的老年人，慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷、凍傷；對(duì)皮膚干燥的老年人在指導(dǎo)水分?jǐn)z人的同時(shí)使用潤(rùn)膚劑保護(hù)皮膚，因干燥的皮膚易受損傷；對(duì)躁動(dòng)的老年人可用透明貼膜予以局部保護(hù)以防組織損傷。

1.2.2.5控制疼痛 疼痛使老年人長(zhǎng)時(shí)間處于某種強(qiáng)迫體位，增加局部組織的壓力和受壓時(shí)間，因此積極采用物理和化學(xué)方法控制疼痛是預(yù)防壓瘡的必要措施之一，如采取冷、熱敷，使用藥物控制等。

1.2.2.6營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 改善營(yíng)養(yǎng)狀況是壓瘡預(yù)防和治療的重要措施。為老年人制定飲食計(jì)劃，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)醫(yī)囑及老年人健康狀況選擇合適的飲食種類(lèi)，保障蛋白質(zhì)、維生素A、C、葉酸以及礦物質(zhì)鋅、鐵、鎂等的攝入。同時(shí)控制體質(zhì)量，避免肥胖，因肥胖使體表壓力增加，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)也隨之增加。

1.2.2.7壓瘡治療與護(hù)理 根據(jù)老年人不同壓瘡分期采取相應(yīng)治療措施。I期壓瘡?fù)ㄟ^(guò)采取上述護(hù)理干預(yù)措施可以痊愈。對(duì)于II期壓瘡還未破損的小水泡，可以采取減少摩擦、防止破潰和感染的方法，使其自行吸收；而大水泡則需要抽出水泡內(nèi)液體后用無(wú)菌敷料包扎，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。可以使用水溶性輔料清創(chuàng)膠、水溶性輔料潰瘍貼以及水溶性輔料透明貼保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)愈合；III期及IV期壓瘡徹底清潔瘡面，應(yīng)用無(wú)菌輔料換藥，輔以抗炎、促進(jìn)組織生長(zhǎng)的藥物治療，必要時(shí)施行外科手術(shù)，促進(jìn)傷口愈合。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)隨訪時(shí)間為1年，干預(yù)后6個(gè)月和12個(gè)月分別收集資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。干預(yù)評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)采用知曉率、壓瘡發(fā)生率及Norton壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表等進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)。壓瘡知識(shí)知曉率采用自制的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。所有調(diào)查問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)回收，采用問(wèn)卷調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估相結(jié)合的方法，由課題組成員進(jìn)行收集和評(píng)估。本項(xiàng)目共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷909份，回收有效問(wèn)卷907份，有效回收率為99.78%。采用美國(guó)NPUAP(The national pressure ulcer advisory panel)[6]的4期分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估壓瘡發(fā)生情況；采用Norton量表對(duì)老年人進(jìn)行壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)測(cè)評(píng)，該量表包括一般身體狀況、神志、活動(dòng)度、移動(dòng)度和失禁共5個(gè)條目?？偡譃?0分，臨界值一般為14分，得分越低顯示發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越大[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、分析。干預(yù)前后兩組患者壓瘡相關(guān)知識(shí)知曉情況比較，干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月后兩組老年人的壓瘡發(fā)生率采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析比較。采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較干預(yù)前后老年人Norton量表各維度得分情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后壓瘡相關(guān)知識(shí)知曉率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后壓瘡相關(guān)知識(shí)知曉率比較 例(%)

2.2兩組患者干預(yù)前后壓瘡發(fā)生情況比較 觀察組6個(gè)月、12個(gè)月壓瘡發(fā)生率分別為16.34%和10.38%，對(duì)照組6個(gè)月、12個(gè)月壓瘡發(fā)生率分別為27.75%和29.96%，秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組老年人各時(shí)間點(diǎn)壓瘡發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.269,P=0.000)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后壓瘡發(fā)生情況比較 例

2.3兩組患者Norton量表得分比較 見(jiàn)表3和表4。

表3 兩組患者Norton量表得分比較 分

表4 兩組患者Norton量表得分交互效應(yīng)

3 討論

3.1壓瘡相關(guān)知識(shí)的改變導(dǎo)致行為生活方式及照顧方式的改變 居家長(zhǎng)期照護(hù)老年人照顧者壓瘡相關(guān)知識(shí)知曉率在干預(yù)前后有明顯改變。研究結(jié)果顯示，觀察組老年人照顧者壓瘡相關(guān)知識(shí)知曉率較干預(yù)前有顯著性提高(P<0.001)。研究表明，壓瘡的發(fā)生與陪護(hù)人員是否掌握壓瘡的相關(guān)知識(shí)及能否采取正確預(yù)防措施有顯著關(guān)系。然而，本次基線調(diào)查結(jié)果表明，長(zhǎng)期照護(hù)老年人照顧者普遍缺乏壓瘡防護(hù)的相關(guān)知識(shí)，對(duì)壓瘡知識(shí)認(rèn)知程度較低。如協(xié)助患者正確翻身的方法、正確使用減壓輔具的重要性及方法在基線調(diào)查時(shí)都只有約20%的知曉率，而協(xié)助患者正確使用便器的方法更低，只有13%～14%的照顧者知曉。說(shuō)明居家長(zhǎng)期照護(hù)老年人照顧者對(duì)壓瘡不夠了解，對(duì)老年人的照護(hù)往往帶有較大的盲目性和隨意性，缺乏對(duì)壓瘡后果嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)?；€調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組對(duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)的知曉率總體比觀察組稍高，這可能與對(duì)照組文化程度、經(jīng)濟(jì)水平較觀察組稍高有關(guān)。但干預(yù)后的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組2階段壓瘡相關(guān)知識(shí)的知曉率都要顯著高于對(duì)照組，表明壓瘡預(yù)防干預(yù)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)老年人及照顧者壓瘡認(rèn)知能力提高都是非常有效的。由于居家長(zhǎng)期照護(hù)老年人行動(dòng)受限、自理能力低下，日常生活主要依靠照顧者完成，因此家屬及陪護(hù)人員能否良好掌握預(yù)防壓瘡的相關(guān)知識(shí)對(duì)降低老年人壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)特別重要[8]。對(duì)照顧者進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)、說(shuō)明壓瘡預(yù)防的重要性和必要性、傳授壓瘡防護(hù)的相關(guān)知識(shí)和技能，是提高家庭護(hù)理能力、預(yù)防居家長(zhǎng)期照護(hù)老年人壓瘡發(fā)生的必要措施。定期開(kāi)展講座，上門(mén)幫助照顧者科學(xué)、合理進(jìn)行日常照顧來(lái)預(yù)防老年人壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)并確認(rèn)照顧者學(xué)會(huì)使用量表評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)整照顧措施，最大限度降低壓瘡發(fā)生率。對(duì)于符合以下因素如年齡超過(guò)70歲、日?；顒?dòng)能力不足、大小便失禁以及營(yíng)養(yǎng)狀況不良的老年人，更需要重點(diǎn)關(guān)注，加強(qiáng)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，及時(shí)采取措施防范壓瘡的發(fā)生[7]。

3.2實(shí)施壓瘡預(yù)防性干預(yù)后Norton量表得分明顯提高 我們的研究結(jié)果顯示，觀察組老年人6個(gè)月、12個(gè)月Norton量表各條目得分及總分均高于對(duì)照組，也高于基線調(diào)查水平。預(yù)見(jiàn)性干預(yù)使老年人的一般身體狀況、神志、活動(dòng)度、移動(dòng)度、失禁各方面都獲得好轉(zhuǎn)，罹患?jí)函彽目赡苄源蟠鬁p少。說(shuō)明采取預(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施為老年人制定個(gè)性化護(hù)理方案、實(shí)施個(gè)性化的壓瘡管理后，老年人從心理、生理、行為各方面發(fā)生改變，通過(guò)獲取有效壓瘡防護(hù)知識(shí)，提高生活自理能力，改善心理狀況，提高了Norton評(píng)分，降低了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3壓瘡預(yù)防性干預(yù)可降低壓瘡的發(fā)生率 研究結(jié)果表明，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)老年人實(shí)施壓瘡預(yù)防干預(yù)后，觀察組老年人干預(yù)6個(gè)月后壓瘡發(fā)生率為16.34%，12個(gè)月為10.38%，顯著低于對(duì)照組的27.75%、29.96%。從壓瘡分期的數(shù)據(jù)看，觀察組6個(gè)月后壓瘡I期、 II期的患病人數(shù)分別為11、42例，12個(gè)月后壓瘡I期、 II期的患病人數(shù)分別為5、21例，相較基線調(diào)查時(shí)的39例、59例明顯減少，也明顯少于同期對(duì)照組。但I(xiàn)II期 IV期的患病人數(shù)卻沒(méi)有改變。該結(jié)果說(shuō)明通過(guò)有效的預(yù)防干預(yù)措施可以明顯減少壓瘡的發(fā)生，同時(shí)對(duì)I期、 II期壓瘡的預(yù)防及治療效果較為理想，III期和 IV期壓瘡一旦發(fā)生經(jīng)久難治。本研究結(jié)果提示，在日常的社區(qū)護(hù)理工作中，不但要積極采取干預(yù)措施預(yù)防壓瘡發(fā)生；同時(shí)，一旦發(fā)生壓瘡，更應(yīng)及早治療處理，避免發(fā)生嚴(yán)重壓瘡。