崔書克運(yùn)用經(jīng)方治療眩暈案3則※

劉玉曄，楊瑩瑩，劉 倩，指導(dǎo)老師：崔書克

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046)

眩指眼花或眼前發(fā)黑，暈指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)出現(xiàn)，故統(tǒng)稱為眩暈。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則仆倒等癥狀[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為眩暈病因與風(fēng)、虛有關(guān)，其病位在腦。《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》曰：“上虛則眩。”漢·張仲景提出痰飲為眩暈發(fā)病的重要因素，其在《金匱要略》中言“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！保楹笫缽奶碉嬚撝窝炋峁┝死碚摶A(chǔ)?！兜は姆āゎ^眩》中強(qiáng)調(diào)“無(wú)痰不作?！保岢鎏邓卵W(xué)說(shuō)。明清時(shí)代對(duì)眩暈的論述日臻完善，張景岳提出了“無(wú)虛不作?！?，虞摶于《醫(yī)學(xué)正傳》中提出“血瘀致眩”說(shuō)。眩暈病理變化分為虛實(shí)兩種，虛者，肝腎虧虛，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實(shí)者，風(fēng)火痰瘀擾亂清竅。治療原則為補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眩暈的病因多種多樣，甚至涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)。眩暈主要分為生理性眩暈、系統(tǒng)性眩暈、非系統(tǒng)性眩暈等，多見于西醫(yī)的梅尼埃病、高血壓病、腦動(dòng)脈硬化、椎-基底動(dòng)脈供血不足、貧血、神經(jīng)衰弱等[2]，臨床可結(jié)合患者癥狀、體征、病史及輔助檢查，明確診斷后給予降壓、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、促進(jìn)腦代謝及其他對(duì)癥治療。

經(jīng)方指張仲景所著《傷寒論》與《金匱要略》中的方劑。《金匱心典·徐序》云：“唯仲景則獨(dú)祖經(jīng)方，而集其大成，唯此兩書，真所謂經(jīng)方之祖?！苯?jīng)方組成藥味簡(jiǎn)潔，用藥精準(zhǔn)，效宏力專，療效顯著，為世代醫(yī)家稱贊。

崔書克教授從醫(yī)20余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，善于運(yùn)用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病，臨床采用“六經(jīng)辨病，方證對(duì)應(yīng)”的辨證方法，以六經(jīng)為綱、方證為要，先辨六經(jīng)，繼而方證對(duì)應(yīng)，方隨證立，方證一體，往往一劑知，二劑顯，效如桴鼓?，F(xiàn)將其應(yīng)用經(jīng)方辨證治療眩暈的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

1 桂枝加葛根湯治療頸性眩暈

患者，女，35歲，2019年5月5日就診。主訴：間斷性頭暈伴右手麻木1周?，F(xiàn)病史：患者長(zhǎng)期伏案工作，1周前勞累后出現(xiàn)頭暈加重，伴右手麻木，頸椎僵硬不舒，無(wú)惡心嘔吐，為求中醫(yī)藥治療來(lái)門診求治?？滔掳Y：頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，右手指麻木，頸椎僵硬，強(qiáng)直不舒，背部第7胸椎處酸痛，口淡不渴，怕冷，納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈浮。既往史：頸椎病病史3年。頸椎 CT示 C4～5、C5～6椎間盤突出。診斷：眩暈；桂枝加葛根湯證。處方：桂枝18 g，白芍20 g，炙甘草12 g，煨葛根30 g，蒲黃15 g，木瓜15 g，五靈脂15 g，雞血藤20 g，生姜大棗為引。4劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次。復(fù)診：服藥后頭暈較前減輕，已無(wú)手麻，頸椎僵硬明顯好轉(zhuǎn)，背部疼痛減輕。繼服上方7劑，諸癥皆除。

按語(yǔ)：桂枝加葛根湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第14條：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)者，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！蓖庑扒忠u太陽(yáng)經(jīng)，致經(jīng)氣不利，津液失于輸布，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，故而出現(xiàn)頭暈、項(xiàng)背部肌肉強(qiáng)直等癥，但又有惡風(fēng)等表虛證，故桂枝湯稍減桂枝用量，加葛根，取其解肌發(fā)表、生津舒筋之效。桂枝加葛根湯證以“頭暈，項(xiàng)背肌肉強(qiáng)直，伴發(fā)熱汗出，微惡風(fēng)寒等太陽(yáng)表虛證”為辨證要點(diǎn)。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中言：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)，無(wú)汗惡風(fēng)者，實(shí)邪也。今反汗出惡風(fēng)者，虛邪也，宜桂枝加葛根湯，解太陽(yáng)之風(fēng)，發(fā)陽(yáng)明之汗也?！?/p>

2 澤瀉湯治療耳石癥

患者，女，52歲，2019年9月23日以“頭暈10 d”為主訴就診?；颊?年前因頭暈就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為耳石癥，經(jīng)手法復(fù)位后頭暈緩解；10 d前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)頭暈，本次頭暈較重，不能下床，體位改變時(shí)頭暈加重，天旋地轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時(shí)伴惡心，無(wú)嘔吐。遂由家人送至縣醫(yī)院，再次診斷為耳石癥，經(jīng)手法復(fù)位、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀等治療后，頭暈仍不減輕，不能下床行走，3 d前出院，為求中醫(yī)藥治療至門診就診。刻下癥：神志清，精神差，頭暈，伴惡心，面目虛浮，怕冷，時(shí)有烘熱汗出，頭項(xiàng)部發(fā)緊、有跳動(dòng)感，大便稍干，小便少。舌體胖，舌質(zhì)紫黯，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲。四診合參辨為澤瀉湯證。處方：澤瀉20 g，生白術(shù)30 g，桂枝15 g，茯苓20 g，炒桃仁20 g，赤芍20 g，牡丹皮15 g，炙甘草12 g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次。二診：患者訴服藥2劑后頭暈減輕，可下床活動(dòng)，藥盡后頭暈明顯減輕，小便較前增多，觀其舌象，舌體減小，舌暗好轉(zhuǎn)，仍有頭項(xiàng)部發(fā)緊、跳動(dòng)感。守上方加煨葛根30 g，繼服7劑，煎法同前。三診：精神轉(zhuǎn)佳，頭暈基本緩解，頭項(xiàng)部已無(wú)發(fā)緊，面部虛胖較前明顯好轉(zhuǎn)，守上方繼服4劑以資鞏固。

按語(yǔ)：本證以頭眩，頭重昏蒙，惡心嘔吐，氣短，舌體胖大，或邊有齒痕，苔白滑或膩，脈弦滑為辨證要點(diǎn)[3]，治以健脾化飲、降逆止眩，方用澤瀉湯加減治療。本方見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第25條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！北咀C為飲停心下，清陽(yáng)不升，濁陰上犯，阻滯清竅所致。方中重用澤瀉以利水消飲，導(dǎo)濁陰下行；白術(shù)健脾制水，培土以斷飲邪之源。兩藥合用，使?jié)彡幭滦?，清?yáng)上達(dá)，故冒眩自愈。本案結(jié)合舌脈，考慮血瘀較重，故以桂枝茯苓丸合用澤瀉湯，方證對(duì)應(yīng)，藥效直達(dá)病所。

3 苓桂術(shù)甘湯證治療梅尼埃病

患者，女，57歲，2019年8月14日以“頭暈?zāi)垦?年，加重伴惡心嘔吐半個(gè)月”為主訴來(lái)診。5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，癥狀時(shí)輕時(shí)重，未正規(guī)治療，近半個(gè)月癥狀加重，發(fā)作時(shí)自覺天旋地轉(zhuǎn)，不能睜眼，甚則昏眩欲仆，伴惡心嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為梅尼埃病，治療后效果不佳，遂出院求治于中醫(yī)?？滔掳Y：頭暈，伴惡心、嘔吐，痰多，時(shí)有胸悶心慌，小便少，大便干結(jié)。舌體淡胖，邊有齒痕，苔白潤(rùn)，脈沉滑。患者形體肥胖，近日聽力下降。辨為苓桂術(shù)甘湯證。處方：茯苓20 g，桂枝12 g，生白術(shù)18 g，陳皮12 g，炙甘草9 g。7劑，每日1劑，水煎溫服。復(fù)診：頭暈明顯減輕，守上方繼服4劑，藥盡后病愈。

按語(yǔ)：苓桂術(shù)甘湯證以頭暈，心悸，胸滿，面目虛浮，渴不欲飲為辨證要點(diǎn)。原方見于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第67條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！被颊咝误w肥胖，飲食傷脾，脾運(yùn)失健，水濕內(nèi)停；頭為諸陽(yáng)之會(huì)，飲邪阻于中焦，清陽(yáng)無(wú)以上榮，則見頭眩，故以苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)健脾、平?jīng)_降逆。苓桂術(shù)甘湯是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方。方中以茯苓為君，健脾滲濕、祛痰化飲，使水飲從小便而出；以桂枝為臣，溫陽(yáng)化氣，既可溫陽(yáng)以化飲，又能化氣以利水，且兼平?jīng)_降逆；脾虛則生濕，故佐白術(shù)健脾燥濕，助脾運(yùn)化，使脾陽(yáng)得溫，水濕自除；以甘草益氣和中為使，收飲去脾和、濕不復(fù)聚之效。四藥合用，共奏健脾利濕、溫陽(yáng)化飲之效。方藥雖簡(jiǎn)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不熱，利而不峻，確為溫化痰飲之和劑。

4 討論

崔書克教授認(rèn)為，經(jīng)方治療眩暈，可根據(jù)患者癥狀、病機(jī)、虛實(shí)寒熱之性，確定疾病性質(zhì)，先辨六經(jīng)，繼而方證對(duì)應(yīng)，有是證，用是方。六經(jīng)之始首辨陰陽(yáng)，太陽(yáng)主一身之表，為六經(jīng)之藩籬，外邪侵襲，上先受之，太陽(yáng)病為發(fā)病初期，以表證多見；陽(yáng)明病，胃家實(shí)，若病邪侵襲陽(yáng)明，邪實(shí)正盛，易從燥熱而化，陽(yáng)明病以里實(shí)熱證多見；少陽(yáng)為氣機(jī)升降出入開闔之樞紐，邪犯少陽(yáng)，正虛邪盛，正邪相搏于少陽(yáng)，少陽(yáng)病多以三焦不利、氣機(jī)郁滯為特點(diǎn)；太陰病多因脾陽(yáng)素虛，外邪直犯中焦，多以脾陽(yáng)虛弱證為主；少陰病的特征是心腎虛衰、陰陽(yáng)氣血不足的全身虛弱性證候，有少陰熱化證和少陰寒化證之分，遣方用藥以病情為依據(jù)；厥陰病較為復(fù)雜，多為寒熱錯(cuò)雜之陰證，多見于疾病后期，病入厥陰，則肝失條達(dá)，氣機(jī)不利，易致陰陽(yáng)失調(diào)，厥陰具有陰盡陽(yáng)生、極而復(fù)返的特性。方證對(duì)應(yīng)，即抓住疾病診斷要點(diǎn)，有是證用是方，方隨證立，方證一體。若屬太陽(yáng)經(jīng)氣不利，癥見頭暈、項(xiàng)背肌肉強(qiáng)直，伴發(fā)熱汗出，微惡風(fēng)寒者，用桂枝加葛根湯；若屬飲停心下，癥見頭眩，頭重昏蒙，惡心嘔吐，氣短，舌體胖大，或邊有齒痕者，可予澤瀉湯；若痰蒙神竅，癥見頭暈，頭重昏蒙，胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐者，方用半夏白術(shù)天麻湯加減；若屬中陽(yáng)不足、痰飲內(nèi)停，癥以頭暈，心悸，胸滿，面目虛浮，渴不欲飲為主者，方選苓桂術(shù)甘湯；若屬膀胱蓄水證，癥見頭暈，身微熱，汗出，煩躁，渴欲飲水，肢體浮腫者，方用五苓散加減；若癥見頭眩，心悸，肢體浮腫、沉重，神情倦怠，面色黧黑，方選真武湯；若癥見頭暈?zāi)垦＃橛懈姑?、滿痛拒按，大便硬結(jié)等陽(yáng)明腑實(shí)者，方用大承氣湯清泄邪熱，蕩滌燥結(jié)。此外，臨床應(yīng)靈活運(yùn)用經(jīng)方，效古方而不拘泥于古方，如仲景所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”