王玲應用軟堅散結消石法治療痛風的經(jīng)驗

陳奕成，王 玲

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110032)

王玲教授是沈陽市名中醫(yī)，跟隨馬智教授學習中醫(yī)臨床多年，在20多年的臨床、科研、教學過程中積累了豐富的經(jīng)驗，尤其在治療痛風方面取得了令患者滿意的療效。痛風性關節(jié)炎簡稱痛風，是一種單鈉尿酸鹽(monosodium urate，MSU)沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬于代謝性風濕病范疇[1]。痛風發(fā)病率為2.65%～47.2%，并呈逐年上升趨勢[2]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學常把痛風性關節(jié)炎歸為“痹證”“歷節(jié)病”“痛風”等范疇?，F(xiàn)存最早的關于“痛風”的書面記載出現(xiàn)于梁·陶弘景的《名醫(yī)別錄·上品》中。我國元代著名醫(yī)學家朱丹溪也提出這一病名，并對這一疾病深入研究，在他及其弟子的著作中，對痛風的臨床表現(xiàn)和病因病機進行了細致的描述和解釋，并針對不同證型提出了多種不同治法，形成了一套完備的治療痛風方法。朱震亨《丹溪心法》中言：“痛風者，四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風證。”

1 病因病機

1.1 痛風與濁 “濁”指痰濁，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又名“飲”“積飲”，《類證治裁·痰飲》中記載：“而痰則隨氣升降，遍身皆到，在肺則咳……在四肢則痹。”痰濕隨氣血到達四肢關節(jié)時會誘發(fā)痛風。當代名醫(yī)朱良春認為，濕濁瘀滯內(nèi)阻才是痛風性關節(jié)炎發(fā)作的主要病因[3]。痰濁行于營血，則血中尿酸含量升高而發(fā)為本病[4]。陳德濟教授認為，人體長期嘌呤代謝異常，導致體內(nèi)不斷堆積“垃圾”，正是這些“垃圾”導致痛風的發(fā)作[5]。中醫(yī)將這些“垃圾”稱為“濁毒瘀痰”。商憲敏教授認為，導致痛風發(fā)作的主要病因是濕邪痰濁[6]。以上論述說明無論是古代醫(yī)家還是近現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家都深刻地認識到了痰濁在痛風發(fā)作中具有不可忽視的作用。

1.2 痛風與瘀 “瘀”指瘀血，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又名“凝血”“留血”“菀陳”?！额愖C治裁·痹證》有云：“(痹)久而不痊，必有濕痰敗血淤滯經(jīng)絡?！笨梢姽湃艘呀?jīng)發(fā)現(xiàn)瘀血對痛風發(fā)作有十分重要的影響。瘀血是由于血液運行不暢或血絡瘀阻不通而產(chǎn)生的病理性產(chǎn)物。瘀血跟痰濁的區(qū)別是，瘀血沒有活動性，一旦產(chǎn)生很難消散，在關節(jié)處產(chǎn)生就會引發(fā)痛風。近代名醫(yī)顧伯華認為，痛風發(fā)作是由于人們?nèi)粘z入大量膏粱厚味，導致濕熱內(nèi)蘊，同時外感風邪侵襲經(jīng)絡，致使氣血運行不暢；久之，濕熱內(nèi)蘊，血運不暢反復發(fā)作，最終導致瘀血停滯，經(jīng)絡阻塞，造成關節(jié)畸形。所以痛風患者臨床表現(xiàn)為痛感劇烈，痛有定處，遷延難愈。由此可見，瘀血在痛風發(fā)作過程中不僅是病理產(chǎn)物，也是重要的致病因素。

1.3 痛風與臟腑 《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！敝嗅t(yī)認為，脾胃是人體獲取能量的根本，脾胃受損，機體攝入營養(yǎng)不足，疾病接踵而至，痛風的發(fā)生也受脾胃功能影響。李東垣提出：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！逼⒃谖逍袑偻粒I屬水，土乘水，脾病導致腎病，最終可導致痛風。《素問·上古天真論》言：“七八肝氣衰，筋不能動?！备沃魇栊梗S著年齡的增長肝氣也隨之衰弱，肝疏泄功能減退，津液輸布異常，水濕停滯，久而化熱，濕熱蘊結，進而導致痛風的發(fā)作。因此，肝、脾、腎虛，則水液代謝紊亂，致濕熱蘊結，下注關節(jié)可發(fā)為痛風[7]。

2 治療方法

常規(guī)治療痛風時一般分為急性發(fā)作期和慢性緩解期辨證論治。急性發(fā)作期常予以清熱利濕、泄?jié)峤舛?、化痰通絡法治療；慢性緩解期采用補肝、溫腎、健脾除濕法用藥配伍。雖然常規(guī)治療可有效緩解、控制病情，但是臨床發(fā)現(xiàn)患者病情常反復發(fā)作，影響患者生活質量。王玲教授認為痛風石與尿路結石、膽結石、胃結石等疾病的病因病機類似，軟堅散結消石法治療這類疾病可取得令人滿意的療效，所以王玲教授創(chuàng)新性地將軟堅散結消石法應用于痛風的治療，并結合現(xiàn)代藥理學研究，自擬中藥方，取得滿意的療效。王玲教授以金錢草、海金沙、芥子、海藻等為基礎方，配合對癥藥物治療。金錢草、海金沙利尿通淋，消腫止痛，消石化石；芥子、海藻化痰軟堅散結，消腫止痛。上藥聯(lián)合應用消腫止痛，增加了患者治療的信心?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，金錢草提取物可以降低血尿酸，增加尿量，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制、抗氧化、抗菌、抑制結晶等作用，同時可以改善酸性環(huán)境，有利于痛風石的降解[8]。海金沙利膽，具有抗氧化、抗菌等作用[9]。芥子有散腫止痛的作用[10]。海藻具有抗腫瘤、降血脂、抗氧化、抗菌、增強免疫等多種藥理活性[11]。同時，王玲教授根據(jù)臨床不同分期隨癥加減，急性期配伍清熱利濕、活血通絡止痛藥，如山慈菇、紅花、雞血藤、延胡索、川芎、桃仁等；緩解期則配伍滋養(yǎng)肝腎、健運脾土之藥，如淫羊藿、茯苓、熟地黃、澤瀉、菟絲子等。上述藥物聯(lián)合應用，可有效清除尿酸鹽結晶，降低痛風復發(fā)率，明顯提高痛風患者的生活質量。

綜上，王玲教授治療急性痛風性關節(jié)炎，主要以軟堅散結消石法為基礎方，配合清熱除濕、活血化瘀、通絡止痛藥物，不僅能快速控制病情、消腫止痛，還能在急性期內(nèi)降低血尿酸[12]，降低痛風的發(fā)作頻率。此外，還可降低患者對痛風的恐懼，增加其治療的積極性。

3 病案舉例

患者，男，35歲，2019年4月因“左踝、左足第1跖趾關節(jié)腫痛，活動受限反復發(fā)作4年，加重2 d”來診。病史：患者4年前因飲酒并大量攝入海鮮后于夜間突然出現(xiàn)左踝、左足第1跖趾關節(jié)紅腫熱痛，于當?shù)蒯t(yī)院查血尿酸626μmol/L，診斷為痛風，服用秋水仙堿及美洛昔康膠囊治療，后因恐懼不良反應自主停藥。4年來痛風反復發(fā)作，間斷服用非布司他片及碳酸氫鈉片，但發(fā)作間期遞減。2 d前因飲酒后再次出現(xiàn)左踝、左足第1跖趾關節(jié)腫痛，夜間痛甚，活動受限，壓痛，飲食尚可，寐差，小便黃，大便有灼熱感。舌質暗紅，有瘀點、苔黃厚膩，脈寸關滑數(shù)有力，尺脈不足。查體：左踝、左足第1跖趾關節(jié)腫脹，明顯壓痛，皮溫高，皮色紅，活動障礙，左足第1跖趾關節(jié)處有痛風石。查血尿酸546μmol/L。診斷為痛風(急性期)，用藥原則以軟堅散結消石為主，配合清熱利濕，活血化瘀，通絡止痛。處方：金錢草30 g，海金沙30 g，芥子20 g，海藻20 g，薏苡仁20 g，赤芍15 g，土茯苓15 g，澤瀉15 g，菟絲子15 g，桃仁10 g，紅花10 g，山慈菇10 g，甘草片10 g，7劑。水煎服，每日1劑，每日3次。囑患者低嘌呤及低核蛋白飲食，多飲水，多運動。二診時，患者左踝、左足第1跖趾關節(jié)紅腫熱痛等癥狀明顯好轉，守方又服7劑。三診時，患者關節(jié)紅腫熱痛等癥狀消失?；颊卟∏檫M入緩解期，治法以軟堅散結消石為主，輔以滋養(yǎng)肝腎，健運脾土。調(diào)整處方為：海藻20 g，川芎20 g，牡蠣20 g(先煎)，鱉甲10 g(先煎)，威靈仙30 g，穿山龍20 g，紅花15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，秦艽20 g，羌活20 g，獨活20 g，淫羊藿20 g，雞血藤30 g，甘草片10 g，桑寄生15 g，澤瀉15 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次。四診時，復查血尿酸降至346μmol/L，患者關節(jié)腫痛癥狀未復發(fā)。后續(xù)治療以軟堅散結消石為主，配以滋養(yǎng)肝腎、健運脾土，隨癥加減間斷服用；同時服用碳酸氫鈉片，每次4片，每日3次，堿化內(nèi)環(huán)境。仍囑患者低嘌呤、低核蛋白飲食，多飲水，多運動。隨訪1年，患者痛風未再發(fā)作，左足第1跖趾關節(jié)處的痛風石已明顯減小，患者精神狀態(tài)良好，對治療效果滿意。

按語：該患者為痛風型關節(jié)炎急性發(fā)作，跖趾關節(jié)疼痛難忍，并且痛風石可見，故主要運用軟堅消石和活血止痛藥物，以求快速達到消炎止痛的效果。二診時，患者疼痛感明顯減輕，但仍處發(fā)作期，恐病情反復，維持原方。三診時，患者關節(jié)腫痛完全消失，血尿酸恢復正常值，但痛風石還在，所以遣方原則改變，在軟堅散結基礎上，配合滋養(yǎng)肝腎、健脾胃的藥物，以調(diào)節(jié)患者肝腎功能，進而降低復發(fā)率。該患者病情變化比較典型，因此臨床醫(yī)生在治療痛風性關節(jié)炎時，一定要根據(jù)病情變化遣方用藥，軟堅散結化石藥可以在治療期間作為基礎方，根據(jù)不同時期患者癥狀隨癥遣方用藥。