中醫(yī)遠程診療新型冠狀病毒肺炎疑似患者1例

肖梅華，高修安，指導(dǎo)老師：朱錦善

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203；2.廣東省佛山市婦幼保健院，廣東 佛山528000；3.廣東省深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳518000)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)以干咳、發(fā)熱、乏力為主癥，部分患者可迅速出現(xiàn)呼吸困難等危重病癥[1]，早期中醫(yī)藥干預(yù)對疾病的預(yù)后有重要意義。中醫(yī)認為，該病屬“瘟疫”范疇，病因為疫戾之氣，性質(zhì)為濕毒，兼夾風(fēng)、夾寒或夾熱，應(yīng)及早宣暢氣機、豁痰除濕、疏風(fēng)清熱或散寒解表。筆者分享1例高度疑似新冠肺炎普通型患者居家隔離期間，中醫(yī)遠程診療情況，以期對中醫(yī)治療早中期新冠肺炎有所幫助。由于患者身處湖北鄂州，筆者通過微信語音問診，患者發(fā)送舌象照片，故缺脈診資料。

患者，女，20歲，2020年1月28日初診。主訴：頭微痛，乏力，發(fā)熱1日余?？滔掳Y：咽喉不利，鼻塞，夜臥汗出，大便不暢，舌紅胖，苔薄，兩側(cè)微膩。診斷：外感發(fā)熱，衛(wèi)表證。濕溫外感，腑氣不暢，當宣表化濕，疏散郁熱，方藥以麻杏石甘湯、藿香正氣合小柴胡湯加減。處方：藿香9 g，佩蘭9 g，羌活9 g，炙麻黃9 g，苦杏仁9 g，射干9 g，馬勃6 g，白芷9 g，桑枝15 g，桔梗6 g，生甘草6 g，石菖蒲6 g，黃芩片9 g，厚樸15 g，柴胡15 g，石膏20 g(先煎)，蘆根20 g，2劑。

2月3日二診：1月28日就診結(jié)束后，體溫升至40℃。1月29日清晨熱退，精神好轉(zhuǎn)，鼻塞減輕，口干口苦，頭微痛，大便略閉結(jié)，舌絳紫，苔薄膩，傍晚發(fā)熱至39℃。1月30日停中藥，前往醫(yī)院就診。CT平掃＋三維重建成像示：雙肺見多發(fā)片絮狀及磨玻璃狀高密度影(以肺外帶多見)，邊界不清，密度不均；雙肺門結(jié)構(gòu)清晰，未見明顯腫塊影；縱隔居中，氣管及支氣管顯示通暢，心影不大，大血管形態(tài)正常，縱隔內(nèi)見淋巴結(jié)影；雙側(cè)胸腔內(nèi)未見明顯積液改變。診斷意見：雙肺感染，首先考慮間質(zhì)性肺炎，建議治療后復(fù)查。血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.25×109/L，淋巴細胞1.59×109/L，中性粒細胞7.32×109/L↑，嗜酸性粒細胞0.01×109/L↓，中性粒細胞百分比79.10%↑，淋巴細胞百分比17.20%↓，嗜酸性粒細胞百分比0.10%↓，C-反應(yīng)蛋白13.97 mg/L↑。甲型流感，乙型流感，肺炎衣原體IgG、Ig M，肺炎支原體IgG、Ig M均(―)。給予奧司他韋、頭孢克肟、連花清瘟膠囊、蜜煉川貝枇杷膏治療。服上述藥物后仍高熱，每至38.5℃即服退熱藥。服用醫(yī)院處方藥物4 d，病情未見減輕，故又要求服用中藥湯劑。2月3日晨8∶50體溫38℃?？滔掳Y：胸悶，痰少、稠、色青，痰難咳出，鼻塞，頭微痛，口苦明顯，腹瀉，舌紅，苔白膩滿布。診斷：外感發(fā)熱，肺熱證。當解郁透熱，生津化痰，給予達原飲、千金葦莖湯合六一散加減。囑停中成藥及奧司他韋。頭孢克肟暫用1 d。處方：草果仁3 g，黃芩片9 g，苦杏仁9 g，柴胡9 g，厚樸9 g，制半夏9 g，蒼術(shù)9 g，蘆根20 g，馬勃3 g，桔梗6 g，赤芍15 g，連翹9 g，滑石20 g(先煎)，生甘草6 g，天花粉9 g，北沙參12 g，金銀花9 g，冬瓜子20 g，丹參15 g，2劑。

2月5日三診：低熱，胸悶，痰難咳出，痰透明稠厚，偶見棕紅色，口腔底部見白色點片狀物，眠淺，晨起口干，大便先干后溏，舌偏絳，苔白膩，兩側(cè)甚。診斷：外感發(fā)熱，肺熱證。濕邪郁肺，熱傷肺絡(luò)，少陽濕熱，樞機不利，治宜宣肺散郁，養(yǎng)陰排痰，清熱利濕，給予小柴胡湯、麻杏石甘湯合六一散加減。處方：柴胡20 g，黃芩片12 g，桑白皮9 g，桃仁6 g，葛根30 g，蘆根15 g，冬瓜子20 g，茜草9 g，連翹9 g，桔梗6 g，制半夏15 g，人參片3 g(另煎兌服)，生石膏15 g(先煎)，知母8 g，生甘草6 g，滑石20 g(先煎)，馬勃5 g，浙貝母9 g，茵陳6 g，炙麻黃9 g，苦杏仁9 g，2劑。

2月7日四診：前1日熱退神安?？滔掳Y：胸口有痰難咳出，痰或青或透明，咽略癢，晨起口干，口腔底部有白點少許，舌暗，苔薄，滿布兩側(cè)，浮黃。診斷：肺脹，痰熱瘀阻。肺中郁熱不宣，少陽濕熱稽留，需宣肺養(yǎng)陰豁痰，疏利肝膽濕熱，方藥仿三拗湯合甘露消毒丹意。處方：天花粉12 g，制半夏9 g，人參片3 g(另煎兌服)，葛根15 g，瓜蔞皮15 g，桔梗9 g，葶藶子12 g，玄參9 g，干益母草15 g，桃仁6 g，柴胡15 g，藿香9 g，蘆根15 g，白茅根15 g，茵陳6 g，炙麻黃9 g，苦杏仁9 g，生甘草6 g，浙貝母9 g，升麻9 g，黃芩片9 g，2劑。

2月9日五診：前1日月經(jīng)提前兩日來潮，量較平日少，不夾瘀?？滔掳Y：咳嗽不多，悶堵感減輕，偶有痰在胸口，難咳出，痰透明，偶見青、棕色，口腔底部白點少許，舌略暗，兩側(cè)苔白膩，齒痕。診斷：肺脹，痰熱瘀阻。濕溫滯留，治宜宣肺養(yǎng)陰，調(diào)暢氣機，兼涼血和絡(luò)，給予千金葦莖湯、清燥救肺湯合小柴胡湯加減。處方：蘆根20 g，桃仁6 g，冬瓜子20 g，玄參20 g，枇杷葉9 g，桔梗9 g，制半夏9 g，生甘草6 g，茜草9 g，柴胡15 g，茵陳6 g，黃芩片9 g，蒺藜15 g，葶藶子12 g，炙麻黃9 g，北沙參15 g，瓜蔞皮15 g，苦杏仁9 g，2劑。

2月11日六診：稍有咳嗽，痰白透明、黏稠難咳出，胸悶減輕，舌略暗，苔薄中少，舌根及兩側(cè)苔略膩。診斷：肺脹，痰熱瘀阻。病情向愈，繼續(xù)清熱潤肺，寬胸散結(jié)，給予千金葦莖湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。處方：瓜蔞皮20 g，桑白皮12 g，蘆根20 g，苦杏仁9 g，石斛9 g，葶藶子9 g，枇杷葉9 g，生甘草6 g，制半夏9 g，桔梗9 g，薤白9 g，枳殼6 g，蒺藜15 g，桃仁6 g，冬瓜子20 g，天門冬9 g，滑石20 g(先煎)，2劑。

2月14日七診：咳嗽略有，痰極少，易咳出，稍有胸悶，口腔底部白點少許，咽紅，舌偏紅，苔薄白，齒痕。診斷：肺脹，痰熱瘀阻。病證好轉(zhuǎn)，繼以寬胸理氣，養(yǎng)陰益氣，兼補中托毒，予以瓜蔞薤白半夏湯、生脈飲合透膿散加味。處方：瓜蔞皮15 g，人參片3 g(另煎兌服)，丹參15 g，薤白12 g，紫蘇梗9 g，蘆根20 g，北沙參12 g，苦杏仁9 g，桃仁6 g，枳殼9 g，五味子6 g，麥冬6 g，桔梗9 g，生甘草6 g，黃芪6 g，陳皮9 g，制半夏6 g，炙麻黃6 g，皂角刺9 g，2劑。

2月18日八診：無胸悶，痰較前減少，易咳出，舌偏紅，苔薄。診斷：咳嗽，肺陰虧耗。仍有余邪，當養(yǎng)陰益肺，調(diào)和肝脾，除邪復(fù)正。處方：柴胡15 g，黃芩片9 g，制半夏9 g，人參片3 g(另煎兌服)，升麻9 g，麥冬7 g，五味子6 g，焦山楂9 g，郁金15 g，香附15 g，生白芍15 g，生麥芽15 g，茯苓30 g，陳皮9 g，北沙參12 g，桔梗9 g，蒺藜9 g，生甘草6 g，橘絡(luò)9 g，2劑。藥后諸癥皆除。囑網(wǎng)格化管理結(jié)束后CT復(fù)查。

按語：1月28日初診，病機屬濕熱外感，患者發(fā)熱，頭微痛，乏力，惡寒不明顯。濕熱犯上焦，故鼻竅不通，咽喉不利；阻遏氣機，則腑氣不通，夜臥汗出，舌紅兩側(cè)偏膩。炙麻黃、苦杏仁、石膏辛涼宣肺；藿香、佩蘭、羌活、白芷、桑枝解表祛濕；厚樸通腑祛濕；柴胡、黃芩清少陽濕熱；桔梗、甘草、射干、馬勃解毒利咽；石菖蒲芳香開竅；蘆根養(yǎng)陰清熱，為治溫病之要藥。2月3日，患者CT影像與新冠肺炎影像特征吻合，且全家12人中有9人出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、胸悶情況，其中患者祖母干咳、無力、腹瀉，已臥床不起?；颊叩靥幎踔?，毗鄰武漢，雖未做核酸檢測，但已做過其他疑似疾病的鑒別診斷。綜合考慮其為新冠肺炎。身熱，舌紅，苔白膩滿布，為濕熱熾盛之象；邪熱上攻，則見頭痛；邪熱郁肺則灼傷陰液，煉津成痰，膠著于氣道；濕邪阻遏氣機，肺氣不得宣降，故咳嗽、鼻塞、胸悶，痰難咳出；金病不克木，見口干口苦，舌苔厚膩兩側(cè)甚；濕邪傷脾，則見腹瀉。當務(wù)之急，當疏泄?jié)駸?，養(yǎng)陰化痰，宣通肺氣，以挽危象。方中草果、黃芩、柴胡、厚樸、制半夏、蒼術(shù)辟穢化濁，疏散郁熱；蘆根、北沙參、天花粉增液行舟，促痰外泄，同時北沙參補氣扶正；丹參、赤芍涼血散瘀和絡(luò)；連翹、金銀花輕宣透熱；六一散清熱利濕；馬勃、桔梗、甘草清咽化痰；杏仁宣肺利三焦。另外，奧司他韋、頭孢克肟、連花清瘟膠囊、蜜煉川貝枇杷膏在服用過程中均可能導(dǎo)致腹瀉，引邪入里，囑停用；考慮抗生素需規(guī)范使用，暫用1日。2月5日，仍有發(fā)熱，說明透表力量不足，于是應(yīng)用較大劑量柴胡，葛根易草果以解熱透表。胸悶，咳痰不利，為熱邪壅肺，予炙麻黃伍桑白皮，一升一降，宣散肺中壅滯；石膏、知母增加清熱之功；蘆根、冬瓜子增液行舟；茜草、桃仁清肺和絡(luò)；馬勃、桔梗、甘草利咽豁痰；浙貝母清熱化痰，兼以平肝，緩和金木之克侮；舌苔兩側(cè)膩、口腔底部覆蓋物為濕熱郁結(jié)之象，用滑石、茵陳清熱利濕。2月7日，熱退，衛(wèi)表證已除；胸悶，痰難咳出，為肺氣不宣暢、津液不足以行痰。予炙麻黃、瓜蔞皮宣肺化痰散結(jié)；葛根生津透熱；升麻透邪解毒；合葶藶子瀉肺化痰；蘆根、茅根生津清熱利尿，有升有降，開解郁熱；玄參生津解毒；桔梗、甘草清熱行痰；舌苔兩側(cè)浮黃，柴胡、茵陳、藿香清利肝膽濕熱；經(jīng)期臨近，加益母草、桃仁以活血利水，因勢利導(dǎo)，促邪外泄。2月9日，咳痰仍不易，加大生津之蘆根、玄參用量，北沙參扶正；熱傷肺絡(luò)見棕痰，予桃仁、茜草和血止血；炙麻黃、杏仁、桔梗宣暢肺氣，加葶藶子瀉肺，枇杷葉清熱化痰肅肺，瓜蔞皮、制半夏寬胸散結(jié)；月經(jīng)提前，經(jīng)量減少，乃血室有熱，予柴胡、黃芩、蒺藜平肝清肝，茵陳疏肝利濕；甘草解毒化痰。2月11日，胸悶，痰黏滯，予瓜蔞、薤白、半夏、枳殼寬胸散結(jié)；桑白皮、葶藶子、枇杷葉、杏仁泄肺熱；桔梗、甘草祛痰清熱；蘆根、冬瓜子、天門冬、石斛增液行舟；滑石清熱利濕；苔膩于兩側(cè)，加白蒺藜清肝平肝。2月14日，痰易咳出，行舟之液已足，北沙參、麥冬維持；略有胸悶，予瓜蔞皮、薤白、半夏、枳殼、炙麻黃宣肺化痰；酌加陳皮行氣，桔梗、甘草清咽解毒，桃仁、丹參和絡(luò)；口腔底部少量白點，似將透之膿點，加黃芪、炙麻黃、皂角刺透膿。熱病后期，生脈飲補養(yǎng)氣陰。2月18日，胸悶除，痰易出，說明肺氣已宣暢。痰為余邪，仍需化痰，予人參、茯苓、陳皮、半夏健脾祛濕化痰，橘絡(luò)清余熱。人參、麥冬、北沙參、五味子益氣養(yǎng)陰；柴胡、黃芩、郁金、香附、生白芍、蒺藜疏肝柔肝；氣結(jié)則血郁血瘀，焦山楂、生麥芽消食化瘀防食復(fù)。

本案始終圍繞宣透清利、增液行痰展開用藥，取得較滿意療效。筆者認為，濕性黏滯則氣機不暢，熱性炎上則灼傷津液，故濕熱犯肺導(dǎo)致干咳、胸悶、痰少而黏滯等癥狀。濕熱郁積，見口干口苦，大便不調(diào)。若濕熱滯留不得透泄，易發(fā)危重證候。因此，當盡早從濕、熱入手，宣暢氣機、清熱養(yǎng)陰、行痰利濕。氣機宣暢則肺司呼吸的功能恢復(fù)，而且能宣散外邪及排出痰濕。熱邪灼津成痰，痰液既是病理產(chǎn)物，又是病邪載體。及時排泄痰液對疾病轉(zhuǎn)愈尤其重要。清熱生津，增液行痰，迫在眉睫。清熱利濕，則濕熱從下分消，促進痊愈。宣暢氣機用麻杏石甘湯、瓜蔞薤白半夏湯合小柴胡湯加減，生津祛痰選千金葦莖湯合桔梗湯，清熱利濕用六一散，選方用藥做到有升有降，郁結(jié)方可開解。