護士主導的ICU后隨訪的臨床應用進展

劉鵬程 陸娟

(蘇州大學第二附屬醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

全球有上百萬的患者需要接受ICU治療，而且ICU患者的生存率逐漸增加[1]。但對于這類患者，特別是ICU住院期間有意識甚至清醒患者，創(chuàng)傷應激反應使其身心受到極大損傷，加之處于無人陪伴的特殊治療監(jiān)護的環(huán)境下，可能會產(chǎn)生孤獨、焦慮、抑郁、恐懼、煩躁、譫妄、創(chuàng)傷后壓力等ICU后綜合征[2-5]以及睡眠和認知功能障礙、食欲不振和疲勞[6]，甚至ICU獲得性衰弱[7]。待其轉(zhuǎn)出ICU后，ICU創(chuàng)傷性記憶仍然會持續(xù)困擾著患者[8]，嚴重影響了患者的身心健康，增加了死亡率。為了促使患者更好地康復，提高患者的生活質(zhì)量，減少家庭負擔，加強ICU患者出科后隨訪就顯得尤為重要。出科后的院內(nèi)或院外隨訪服務是促進ICU患者康復的一種方式，是重癥監(jiān)護延伸服務(Critical care outreach service,CCOs)，而且ICU后隨訪已成為一些圖象的護理標準[9]，挪威44%、瑞典76%、丹麥84%的ICU開展了ICU幸存者的隨訪，而國內(nèi)仍鮮有相關研究報道。本研究針對由護士主導的對轉(zhuǎn)離ICU患者進行隨訪的研究進行綜述，為臨床ICU護理工作者針對出科后的患者進行康復指導提供借鑒。

1 ICU后隨訪

ICU后隨訪(Follow-up post ICU)，也稱ICU后照護(ICU-aftercare)或ICU后康復(Rehabilitation post ICU)，包括ICU后前期照護(Early ICU-aftercare)和ICU后后期照護(Late ICU-aftercare)。ICU后前期照護是指ICU患者從出科到普通病房但沒有出院這段時間進行的護理隨訪活動；ICU后期照護是指ICU患者出院后進行的護理隨訪活動[9]。護士主導的ICU后隨訪由護士、醫(yī)生、理療師、心理治療師和職業(yè)治療師以及社會功能工作者等多學科團隊組成[3,9-10]，為ICU出科后的患者提供隨訪監(jiān)護，促進康復服務。

2 護士主導的隨訪

2.1隨訪時間 患者從ICU轉(zhuǎn)到普通病房后由有經(jīng)驗的護士在24 h到1周內(nèi)即進行病房隨訪[9,11-14]，1周內(nèi)一般進行1～2次，但隨訪頻次不受限制，可根據(jù)患者病情而定[15-16]?；颊叱鲈汉蠡痉謩e于第1周，1～3個月發(fā)送給患者住院相關信息、進行電話隨訪和ICU門診預約訪視以及重新訪視ICU，以評估患者身心狀況和家屬的日常生活管理，甄別是否存在問題，了解患者疾病或康復軌跡[9,11,14,17-19]。另有許多研究在3、6、12個月時進行額外的追蹤預約隨訪或電話聯(lián)系，進一步評估患者的身心狀況[8,11,14,18-21]。ICU后隨訪研究一般以1年為限，也有研究[22]進行了為期2年的跟蹤隨訪。Jones等[23]通過ICU日記進行ICU后隨訪干預，3個月評估患者創(chuàng)傷后應激障礙(Post traumatic stress disorder，PTSD)得到明顯改善。而Jónasdóttir等[21]同樣進行了3個月的隨訪研究，并沒有改善患者的健康狀況，一篇系統(tǒng)評價[5]指出，隨訪3個月后評價患者的焦慮和抑郁并未發(fā)現(xiàn)顯著差異。但Jensen等[20]進行的ICU后隨訪的多中心隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，只有在3個月時患者的焦慮狀況有所改善，其余癥狀均無明顯改善，包括12個月后的評估結(jié)果顯示并無任何改善。因此，可以將3個月作為進一步ICU后隨訪研究的臨界點。另外，從ICU轉(zhuǎn)到普通病房進行的隨訪一般以不超過30 min為宜，最多不超過1 h，患者出院后的隨訪一般以1 h左右為宜[9,14]。

2.2隨訪內(nèi)容 普通病房隨訪主要是評估患者的身心狀況，促使病情穩(wěn)定，預防影響康復的因素，避免病情惡化，并與普通病房護士合作給予患者護理支持，必要時與其他健康專家交流患者狀況[8,12,16,21]。ICU門診預約隨訪通過交流了解并處理患者過去在ICU的經(jīng)歷與記憶，幫助患者區(qū)別所發(fā)生事情的真實與否，識別患者伴發(fā)問題，諸如呼吸困難、飲食困難、睡眠障礙、情緒不穩(wěn)、集中心智和記憶困難，通過由ICU護士書寫的患者住院日記和拍攝的照片與其討論ICU經(jīng)歷，以彌補患者的記憶空白，同時了解其身心恢復情況和疾病對生活的影響，甚至可以在患者出科后第一次預約訪視時或患者情況允許時邀請患者重訪ICU，會見在ICU為其提供醫(yī)療服務的護士和醫(yī)師，目的是闡述患者在ICU的不愉快經(jīng)歷，了解其目前存在的健康問題，并給予健康指導和鼓勵患者尋找院外支持，關于將來的康復可以邀請相關學科專家給予建議或指導[8,14,19,21]。電話隨訪或者家庭隨訪一般發(fā)生在患者出院回家第1周及之后的隨訪，主要是關注患者的疾病狀況、健康相關生活質(zhì)量和日常活動情況，了解其社會、生理、心理問題如經(jīng)濟、難以集中注意力、情緒不穩(wěn)等問題，必要時提供專家給予指導，并鼓勵患者及其家屬電話聯(lián)系隨訪護士及院后隨訪團隊[24-25]。總之，ICU后隨訪主要關注患者的日常生活能力、焦慮、抑郁、ICU記憶情況，以促進患者身心康復，使其早日回歸社會

2.3隨訪工具 對于ICU出科患者進行隨訪的健康相關生活質(zhì)量的評估工具主要是用健康調(diào)查簡表(SF-36)評估患者的生活質(zhì)量[11,14,20-21,24,26]，該量表包括36個問題，8個維度：生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、生命活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和心理健康(MH)，在此類研究中常用生理功能評估部分對患者的基本生理功能進行評估。其他用于ICU出科患者生活質(zhì)量的評估工具還有巴氏指數(shù)(Barthel Index)[27]和歐洲五維度生活質(zhì)量問卷(EQ-5D)[26]。但Jensen等[20]研究指出，目前沒有專屬評估ICU出科患者生活質(zhì)量的測量工具，上述測評工具應用于ICU患者受到一定的限制，存在天花板效應或地板效應。

ICU出科患者心理狀況恢復情況的評估工具主要有事件影響量表-修訂版(IES-R)[8,11,14]用于評估PTSD，包括侵襲性癥狀、回避癥狀和高喚醒癥狀3個子量表，共22個問題，0～4級評分，0～88分反映PTSD的嚴重程度?！?2分提示無PTSD癥狀，23～35分提示存在PTSD癥狀，36～88分提示存在嚴重PTSD癥狀。醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[8-9,11,14,20]用于評估患者的焦慮抑郁情況，包括焦慮(HADS-A)和抑郁(HADS-D)兩個子量表，共14個問題，焦慮和抑郁各7個問題，0～3級評分，0～21分反映焦慮或抑郁的嚴重程度。0～7分正常，8～10分提示可能存在焦慮和/或抑郁，≥11分即表明存在焦慮和/或抑郁。ICU記憶評估工具(ICUMT)[11,14,27]用于全面評估患者在ICU期間的記憶，包括轉(zhuǎn)入ICU病房之前的記憶、對ICU監(jiān)護期間的記憶(分為3類記憶：事實記憶、情感記憶和妄想性記憶，采用有或無的方式記錄，只要有一項內(nèi)容符合，就定義為事實記憶或情感記憶或妄想性記憶)和轉(zhuǎn)出ICU及轉(zhuǎn)出ICU后的記憶，共14個條目(5個開放式問題，9題封閉式問題)。其他評估工具還有哈佛創(chuàng)傷問卷-IV(HTQ-IV)[20]和創(chuàng)傷后壓力綜合征清單(10個問題/14個問題，PTSS-10/PTSS-14)[11]用于評估PTSD；簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)用于評估患者的認知功能[20]。

2.4隨訪方式/策略 針對ICU患者的隨訪方式主要有院內(nèi)病房隨訪、ICU門診預約隨訪、重訪ICU、電話隨訪和家庭隨訪[8,11,14,19-21]。院內(nèi)病房隨訪是從ICU轉(zhuǎn)到普通病房在普通病房對患者進行的訪視評估管理照護，將在ICU期間由ICU護士或者家屬書寫的ICU日記(包括為患者拍的照片)移交給普通病房護士，并邀請家屬參加進行討論[9,11,14]。在普通病房住院期間的隨訪由ICU護士直接過去評估患者身心狀況，或者由普通病房護士或患者家屬聯(lián)絡ICU護士來普通病房進行評估交流[24]，直到患者病情穩(wěn)定或出院回家?；颊呋丶液笠恢軆?nèi)以電話隨訪的方式進行半結(jié)構(gòu)式訪談[8,21]，必要時進行家庭隨訪[9]?；颊咴谄胀ú》孔≡浩陂g或出院后根據(jù)患者情況進行ICU門診預約隨訪，交流ICU住院經(jīng)歷，并邀請患者及其家屬重返ICU進行參觀[8-9,11,14,21,24]。根據(jù)國外護士主導的ICU后患者隨訪基本結(jié)構(gòu)流程[8-9,11,14,21,24]，總結(jié)如下，見圖1。

圖1 隨訪流程圖

3 ICU后隨訪效果

由護士主導進行訪視ICU出科患者的隨訪效果[17,23,24,28,29]不確定，存在著一定的爭議。一些研究報道，ICU出科后的隨訪可改善患者的創(chuàng)傷后壓力，提高患者生理相關的生活質(zhì)量，促進病人健康；應用ICU日記進行隨訪干預可以預防ICU患者PTSD的發(fā)生和促進患者的心理康復。但也有研究[8,20]指出，由護士主導的康復方案和健康照護服務并沒有改善患者的生理相關生活質(zhì)量，且Mehlhorn的系統(tǒng)評價[5]指出，罕見甚至沒有足夠的證據(jù)可證明康復隨訪干預能改善ICU幸存者的焦慮與抑郁。再者，利用SF-36問卷和6 min步行實驗來評估家庭康復方案干預ICU出院后患者的生理功能康復[30]，結(jié)果顯示影響并不顯著。除此之外，Jónasdóttir等[21]最新進行的由護士主導對ICU患者出科后隨訪的前瞻性類試驗研究表明，采用SF-36評估隨訪干預3個月后患者的健康狀況，對患者生理功能康復并無顯著影響。

雖然ICU后隨訪在統(tǒng)計學分析上存在爭議，但其得到西方許多國家的肯定，具有重要的臨床價值，已在臨床上廣泛開展應用，而且患者對護士隨訪的滿意度良好[31]，而國內(nèi)未發(fā)現(xiàn)關于轉(zhuǎn)離ICU患者進行的隨訪研究。所以，國內(nèi)外臨床ICU護理工作者可進一步針對ICU出科患者進行隨訪研究，探討由護士主導的結(jié)構(gòu)化隨訪的有效性，尋找新的促進ICU幸存者身心康復的方法。見表1。

表1 ICU后隨訪效果

4 建議

4.1成立ICU出科后隨訪?？崎T診 早在上世紀90年代初，ICU出科后隨訪門診即已在英國出現(xiàn)，2011年，ICU隨訪門診開始在美國發(fā)展[3]。而且在國外ICU出科后隨訪門診已經(jīng)作為一項ICU幸存者長期照護的策略[32]。所以本研究建議在國內(nèi)成立由重癥專科護士主導的ICU出科后隨訪?？崎T診，由心理、康復等多學科團隊組成，為ICU出科后患者提供身心康復服務并給予健康指導以促進患者早日恢復，重歸社會。

4.2患者住院期間應給予足夠人文關懷和健康照護并書寫ICU日記 相關研究[28-29]指出，患者在ICU住院期間就應該被給予足夠的身心照護和干預，比如由ICU護士或者患者親屬撰寫ICU日記，減少鎮(zhèn)靜劑用量、創(chuàng)傷刺激、保證足夠睡眠等，以彌補患者出ICU后對ICU住院期間的記憶缺失，同時降低患者的PTSD，從而促進患者身心康復。

4.3組建多學科團隊提供患者ICU后隨訪服務 患者在ICU住院期間身心遭到重創(chuàng)，不僅是疾病所致留下的后遺癥，同時存在著社會心理問題，特別是有意識甚至清醒的患者。許多ICU出院患者都存在心理問題，而且有咨詢醫(yī)生和心理專家的需求。在患者ICU出科后，需要?？谱o士、康復治療師、心理治療師、醫(yī)療咨詢專家、社會工作者等給予患者全方位的整體治療與護理，以提高患者日后的日常生活能力和生存質(zhì)量。所以，國內(nèi)建立這樣的多學科團隊勢在必行。

5 小結(jié)

目前國內(nèi)關于ICU患者出科后隨訪這方面的研究仍然罕有報道，且國外的研究結(jié)果是否有效仍存在爭議，需要通過改善干預策略與方式進一步進行研究，在尋求更好的ICU出科后康復干預方法的同時，注重患者在ICU住院期間的身心健康問題，以尋找更好的方法來改善ICU出科患者的生活質(zhì)量和促進身心健康。另外，目前仍沒有專屬評估ICU出科患者生活質(zhì)量的測量工具，未來需要開發(fā)專門用于評估ICU出科患者相關測量工具，以更加準確有效真實的評估患者身心狀況。