基于中醫(yī)視角淺議2019-nCOV

崔 香 宋桂華

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450008; 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

“瘟疫”是指感受疫癘之氣造成的一時一地大流行的急性烈性傳染病。又名時行、天行時疫、疫癘”[1]。瘟疫為病, 早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載, 《素問·刺法論》云:”五疫之至, 皆相染易, 無問大小, 病狀相似?！彼?、唐、宋、元歷代醫(yī)家所著的醫(yī)著中，對瘟疫病都有相應的論述，直至明清時期，通過歷代賢輩們的探索總結，在瘟疫病的理法方藥方面有了很大突破和創(chuàng)新，形成了較系統(tǒng)、完整的學說。近年來發(fā)生的SARS、甲流、埃博拉以及近期發(fā)生的新型冠狀病毒—2019-nCOV等傳染性疾病都屬于瘟疫范疇。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第五版)》(下稱《方案》)[2]，2019-nCOV常見臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀，重癥病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。文章以中國知網(wǎng)、萬方、維普為數(shù)據(jù)源, 分別以“溫疫”、“時疫”、“疫病辨證”等為關鍵詞進行檢索,挖掘和整理歷代醫(yī)家運用中醫(yī)中藥治療瘟疫病的理法方藥, 對2019新型冠狀病毒肺炎發(fā)病的病因、病性、病位以及辨證分型進行闡述，為認識該病及臨床診治提供借鑒。

1 關于瘟疫病與2019-nCOV的發(fā)病

1.1 病因病源之議 《陰陽大論》曰:“春氣溫和, 夏氣暑熱, 秋氣清涼, 冬氣冷冽, 此四時之正氣也?！薄稖匾哒摗吩唬骸皽匾咧疄椴?，非風、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！边@里的異氣便是指一種雜氣，而瘟疫為病的還不是一般的雜氣所為，它是一種可稱為“癘氣”的傳染性強且為病又重的異常雜氣。古人云：“天地陰陽交錯, 時序失和, 別有一種戾氣，犯人甚烈，或由一人以及一家, 或由一家以達一鄉(xiāng)，則不得謂之時氣, 乃瘟疫也。中醫(yī)先輩們很早就認識到,瘟疫疾病的流行是一定時間、空間內(nèi)諸多因素綜合作用的結果。2019新型冠狀病毒肺炎的發(fā)生亦是如此。

一是地域因素。2019-nCOV主要來源為我國江南之地湖北武漢。武漢地處江漢平原東部，江河縱橫，水域面積較大，南方地域氣候特點偏潮濕，濕氣重濁纏綿，空氣流通差。二是時令因素。發(fā)于冬季，寒涼之氣重、武漢此時間節(jié)點又連綿陰雨霧天氣(2019.12.7-2020.1.20)，濕氣較重，則奠定了該病發(fā)生的自然基礎。三是飲食文化因素。南方人平素飲食偏嗜甜食及肉類，故體質(zhì)多數(shù)偏痰濕者居多。綜合以上三點因素，《傷寒論·傷寒例》中云：“凡時行者,春時應暖,而復大寒,夏時應熱,而反大涼,秋時應涼,而反大熱,冬時應寒,而反大溫,此非其時,而有其氣,是以一歲之中,長幼之病,多相似者,此則時行之氣也”[3]。非其時而有其氣，是指該特別冷的時候反倒不冷，該下雪的時候反而下雨，是發(fā)生瘟疫的相關條件。再加之飲食文化的因素，2019-nCOV是在一種特殊的地理、人文環(huán)境和氣候、物候下形成的。一般醫(yī)家都將瘟疫類疾病歸屬溫熱疾病范疇，2019新型冠狀病毒感染的肺炎是一種新發(fā)現(xiàn)的急性傳染病，歷代中醫(yī)文獻未有記載，但從上述發(fā)病原因及其具有烈性傳染性和主要臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、乏力、干咳為主，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉，甚或出現(xiàn)呼吸困難等癥狀來分析，按中醫(yī)的屬性歸類于瘟疫病 “寒濕疫”、“濕毒疫”的范疇[4]。

1.2 瘟疫病的傳播流行之談 吳又可于《瘟疫論》中曰“邪之所著,有天受,有傳染,所感雖殊,其病則一”，他認為“此氣之來,無論老少強弱,觸之者即發(fā),邪從口鼻而入”。即健康者可因吸收了空氣中的癘氣而發(fā)病，此為”天受”, 又或直接與疫病患者接觸而發(fā)病，此為”傳染”，故疾病傳播媒介為空氣和人。2019-nCOV發(fā)病以來，醫(yī)療專家強調(diào)戴口罩、勤洗手等防護措施的必要性，亦是因為此次新型冠狀病毒感染的肺炎正是可以通過空氣、飛沫及接觸感染者而傳播，這與古代瘟疫病的流行特性是十分吻合的。古人云：“溫病若發(fā)于冬季，病勢極險。因溫為木氣疏泄的本氣，春溫為木氣疏泄的正病。冬季寒水封藏不密，木氣拔根，故冬溫人死最多”。縱觀武漢入冬以來天氣特點，不難看出今年屬暖冬，應寒不寒而反熱，又連續(xù)數(shù)天陰雨纏綿，致疫邪留戀?！稖匾哒摗ぴ　吩?“疫者，感天地之癘氣，在歲運有多寡，在方隅有厚薄, 在四時有盛衰”。即闡述了氣候季節(jié)、地域環(huán)境與瘟疫病的傳播、流行有著密切的關系。

1.3 瘟疫發(fā)病病機之析 關于古代瘟疫之病，吳鞠通云：“溫病有口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃”，溫邪疫毒經(jīng)口鼻皮毛而入，內(nèi)合于肺，肺為驕臟，不耐寒熱，亦受邪毒之氣侵襲。葉天士曰：“溫邪上受，首先犯肺”，故可見，疫毒致病，病位首當其沖為肺，此與現(xiàn)代醫(yī)學認識2019-nCOV患者多有肺部CT顯示磨玻璃影、浸潤影等影像學改變一致。楊栗山《傷寒瘟疫條辨》中認為，“發(fā)熱頭痛，身痛而渴，為熱之輕者……如發(fā)熱氣噴如火，目赤舌黃，譫語喘息，為熱之重者……如發(fā)熱厥逆，舌見黑苔，則熱之極矣。”中醫(yī)認為瘟病疫毒邪氣熾盛，止邪相搏則發(fā)熱。若濕熱疫毒之邪困厄郁阻中上二焦，脾不得健運水液，肺不能宣發(fā)肅降津液，水濕痰飲內(nèi)閉于肺，不能外達則現(xiàn)干咳，甚則氣喘，胸痞。而此次新型冠狀病毒感染肺炎主要以感受濕毒之邪致病，病位亦在肺，以“濕、毒、瘀、閉”為基本病機特點，病理核心為“濕毒”。體現(xiàn)于癥狀上可見其雖發(fā)熱，但大都以低熱為主，濕邪重濁粘滯，致身熱不揚。瘟疫之邪由口鼻而入，首犯肺系，肺主氣，司呼吸，濕邪阻遏氣機，則可見氣短、乏力等癥狀，肺氣上逆則發(fā)為咳嗽，《景岳全書·咳嗽篇》曰：“咳證雖多，無非肺病?！睗駸嵝耙叨咀瓒舴涡l(wèi)則干咳，重則見氣喘、胸痞(呼吸困難、呼吸急促)這一癥狀與古代瘟疫病的表現(xiàn)有暗合之處。濕困脾閉肺，氣機升降失司，濕毒化熱、陽明腑實，濕毒瘀熱內(nèi)閉，熱深厥深，導致多器官功能障礙綜合征(MODS)[4]。

2 關于瘟疫與2019-nCOV的證治

2.1 治疫原則 瘟疫病的治療觀念和治法方藥經(jīng)過歷代醫(yī)家大量臨床經(jīng)驗的積累及理論探索中，在審證求因、辨證論治的原則下，形成了較完整的體系。①瘟疫治療以驅邪為第一要義。吳又可在《瘟疫論》中認為“邪不去則病不廖，遷延日久，愈沉愈伏”，又曰：“邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆……早拔去病根為要耳”，強調(diào)疫邪是疫病之本，且需盡早驅除之。王玉光等[4]中醫(yī)專家總結2019新冠狀病毒感染的肺炎以濕毒疫邪為主要病因，早期宜重點祛除濕邪，芳香化穢，透表散邪，防止?jié)裥盎療?，傳變他臟。②瘟疫治療要急證急攻。瘟疫病本身為一種急性烈性傳染病，不乏有起病急驟，邪毒熾盛、傳變急速，或未及時防治病情兇險，進入危重期的。吳師曰：“此一日之間而有三變，數(shù)日之法，一日行之，因其毒甚，傳變易速，用藥不得不緊?！惫蚀藭r切不可默守一日一劑之常規(guī)。這對存在有呼吸衰竭、甚至休克狀態(tài)的新冠肺炎危重癥者的治療有一定指導意義，此時在用藥治療上即視疫情深入及病情傳變情況制定治療方案，可一日數(shù)劑，多劑型、多途徑，中西醫(yī)結合措施給藥治療。

2.2 辨證分型治疫 中醫(yī)中藥治療疫病，在疾病早期即可根據(jù)癥狀、舌苔脈象進行辨證施治，不跟西醫(yī)一般，需查明病原體后方可有效給藥。此次爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎，中醫(yī)專家們四診合參將其分為四期論治，即初期(寒濕郁肺證)、中期(疫毒閉肺證)、極其(內(nèi)閉外脫證)、恢復期(肺脾氣虛證)[4-5]。

中醫(yī)認為在疫病早期階段，或因風寒熱濕等邪氣侵犯人體，正邪相搏、衛(wèi)陽被遏、熱邪亢盛、肺熱壅盛等病機，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，按中醫(yī)證型劃分，發(fā)熱有惡寒發(fā)熱、壯熱、往來寒熱等區(qū)別。“此邪不在表，汗之徒傷表氣，熱亦不減；又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣”，吳又可認為此疫邪郁伏膜原，遣方用藥應直達病所、疏達膜原，創(chuàng)立治療瘟疫初期邪伏膜原的主方—達原飲(檳榔、草果、厚樸、知母、白芍、黃芩、甘草)，其中檳榔、草果、厚樸為主藥，開達膜原，辟穢化濁；知母滋陰清熱；芍藥和血斂陰；黃芩清熱；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，可使穢濁得化，熱毒得清，陰液得復，病邪得解，故被推為治療瘟疫初起，或瘧疾邪伏膜原的首要方劑，對后世影響頗大。瘟疫致病，病在中期即熱邪入里, 以陽明氣分熱盛, 中焦?jié)穸? 熱結胃腸, 肺與大腸相表里，肺氣不宣與腑實不降形成惡性循環(huán)，陽明腑實，邪有所依，濕熱化毒，瘀閉肺絡、心包，故此階段易出現(xiàn)高熱、呼吸困難、喘憋甚或咳血等險癥。楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》一書中列治疫15方，其中“輕則清之”8方、“重則瀉之”6方，而以升降散(僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃)為總方辛涼宣泄、升清降濁。本方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導，六法俱備。僵蠶能勝風祛濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，故逆濁結滯之痰。蟬蛻能祛風而勝濕，滌熱而解毒。姜黃驅邪伐惡，行氣散郁。大黃上下通行。酒引之使上行，蜜潤之使下導。本方有升有降，可使陽升陰降，內(nèi)外通和，而溫病表里三焦之熱全清，因此得名升降散。濕邪致病的瘟疫類疾病，如若早期未得到有效防治，則易濕毒入里化熱，毒損肺絡，再由肺逆?zhèn)魑改c之腑，胸腹灼熱，邪熱內(nèi)閉，即轉化為內(nèi)閉外脫的極期(危重期)，古人認為此時宜開閉固脫、解毒救逆，以四逆湯主之。吳鞠通在《溫病條辨》里使用的有“救急癥于即時、挽垂危于頃刻”美稱的溫病三寶(安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹)。吳又可認為疫病暴解之后，余焰尚在，陰血未復，故在后期宜清解余邪、扶正養(yǎng)陰，予諸養(yǎng)榮湯加減應用。

3 小結

瘟疫病大都以熱證居多，故歷代醫(yī)家用來治療瘟疫的經(jīng)典方劑中亦常采用清熱藥治之，據(jù)有文獻統(tǒng)計古方治療瘟疫病，其中清熱藥占總用藥頻次24.67%[6]。而此次新冠肺炎疫情是以濕邪為主，濕毒是其病機核心，遣方用藥避穢化濁、清利濕毒疫邪、宣暢氣機。古代瘟疫類疾病與現(xiàn)代傳染性疾病有相似的地方，亦有不同的方面，每一次疫情的爆發(fā)，都有其獨特病理因素及臨床特征存在，在治療中應辨證借鑒古方。這次國內(nèi)運用中醫(yī)中藥防治2019-nCOV中，許多專家和醫(yī)院大都是運用我國古代防治瘟疫病的理法方藥來進行施治，如《方案》中治療部分，列出專門的中醫(yī)治療，不僅可用于觀察期，也可用于臨床治療期的整個階段，每個階段都有相應的推薦處方。如對新型冠狀病毒感染的肺炎早期寒濕郁肺證、中期疫毒閉肺證以及極其內(nèi)閉外脫證及恢復期肺脾氣虛型均分別給予達原飲、升降散、宣白承氣湯、溫病三寶以及五葉蘆根湯加減為主方，其分型治法組方都是古代瘟疫論思想的體現(xiàn)。