中國老年人長期照護法律制度體系構(gòu)建

李會龍

(吉林司法警官職業(yè)學院應(yīng)用法律系，吉林 長春 130062)

隨著我國老齡化進程的不斷加快，失能和半失能老年人的照護問題日益成為嚴峻的社會問題。2017年，全國60歲及以上老年人占總?cè)丝诘?17.3%， 老年人口由 2.02億人增至 2.41 億人〔1〕。到2050年，全國 60歲及以上老年人口總數(shù)將達到 4.8億人，其中 80歲及以上老年人將超過 1 億人〔2〕。目前，約 9%的老年人需要接受長期照護，按此計算，到 2050 年全國將有 0.4 億以上的老年人需要接受長期照護〔3〕。然而，我國現(xiàn)行全國性法律法規(guī)里有關(guān)老年人長期照護的法律資源相對不足。因此，亟需建立和完善與我國老年人長期照護相關(guān)的法律制度，嚴格規(guī)范相關(guān)利益主體的權(quán)利與義務(wù)，保證失能和半失能老年人的合法權(quán)益得以實現(xiàn)，維護社會穩(wěn)定和健康發(fā)展。

1 建立和完善老年人長期照護責任承擔主體制度

1.1我國老年人長期照護制度的現(xiàn)狀 我國已經(jīng)建立老年人長期照護制度，但是有關(guān)老年人長期照護責任主體的確定及主體之間順序尚有待明確〔4〕。根據(jù)我國現(xiàn)行贍養(yǎng)制度、扶養(yǎng)制度和監(jiān)護制度，僅能確定老年人長期照護責任主體的資格，不能確定責任主體的能力。我國《婚姻法》有關(guān)于夫妻互相扶養(yǎng)義務(wù)的規(guī)定，《老年人權(quán)益保障法》關(guān)于老年人與配偶有相互扶養(yǎng)義務(wù)的規(guī)定，關(guān)于有扶養(yǎng)關(guān)系的兄、弟、姊、妹之間有扶養(yǎng)義務(wù)的規(guī)定，關(guān)于老年人贍養(yǎng)、救濟、扶養(yǎng)、扶住、醫(yī)療的規(guī)定，《民法總則》關(guān)于涉及老年人監(jiān)護的規(guī)定， 都是從主體資格角度界定有關(guān)老年人扶養(yǎng)、贍養(yǎng)、監(jiān)護主體的，沒有觸及責任主體的專業(yè)能力。老年人長期照護是一項專業(yè)性極強的社會保障行為。老年人長期照護是指為喪失或部分喪失生活自理能力的老年人，提供的生活照料、康復(fù)護理、精神慰藉和臨終關(guān)懷等專業(yè)性的服務(wù)。老年人長期照護的責任主體必須具有長期照護老年人的資格，同時必須具有長期照護老年人的能力〔5〕。因此，有必要在現(xiàn)行贍養(yǎng)制度、扶養(yǎng)制度和監(jiān)護制度的基礎(chǔ)上，建立和完善老年人長期照護的責任承擔主體制度，明確責任承擔主體的順序，依據(jù)責任承擔能力確定具體的責任承擔主體。 國家是老年人長期照護的第一責任主體。由于老年人的扶養(yǎng)人、贍養(yǎng)人和監(jiān)護人，不一定全都具有長期照護老年人的能力，所以國家必須承擔起長期照護老年人的責任，充當長期照護老年人的第一責任主體。我國《老年人權(quán)益保障法》第 30 條規(guī)定，“國家逐步開展長期護理保障工作，保障老年人的護理需求。對生活長期不能自理、經(jīng)濟困難的老年人，地方各級人民政府應(yīng)當根據(jù)其失能程度等情況給予護理補貼?！彪m然我國已經(jīng)建立了老年人長期照護制度，但是老年人長期照護的社會保障體系尚在建立和完善的過程中，國家還不能完全承擔起對全部有需求的老年人進行長期照護的責任。需要通過具體的自然人、法人和其他社會組織承擔國家長期照護老年人的主體責任，使老年人長期照護制度落到實處。

1.2完善老年人長期照護 家庭是我國當前老年人長期照護最重要的責任承擔主體。不論從世界各國和不同地區(qū)的已有經(jīng)驗，還是從我國的文化傳統(tǒng)來看，家庭在老年人扶養(yǎng)、贍養(yǎng)和監(jiān)護方面都承擔了不可替代的基礎(chǔ)性作用。我國《老年人權(quán)益保障法》第 10 條規(guī)定，“老年人養(yǎng)老以居家為基礎(chǔ)，家庭成員應(yīng)當尊重、關(guān)心和照料老年人?！币虼耍彝ピ诶夏耆碎L期照護方面也應(yīng)該承擔起應(yīng)有的責任。同時應(yīng)該看到，家庭作為承擔老年人長期照護責任的最重要主體，在履行自己責任方面受到多方面的挑戰(zhàn)。隨著我國老齡化進程的不斷加快， 家庭贍養(yǎng)和照料老年人的負擔日益加重。年齡相近配偶之間的相互扶助和扶養(yǎng)往往難以實現(xiàn)。特別是，計劃生育政策帶來的家庭少子化現(xiàn)象的普遍化和常態(tài)化，很多由獨生子女組成的家庭需要同時照料夫妻雙方的四位父母，有的還要同時照料夫妻雙方的八位祖父母和外祖父母，根本無法有效地承擔起對于失能或半失能老年人長期照護的責任。另外，老年人長期照護對于專業(yè)知識、時間投入、經(jīng)濟支出的要求，都遠遠高于一般意義上的扶養(yǎng)、贍養(yǎng)和監(jiān)護。

許多家庭即便能夠承擔起長期照護失能或半失能老年人的經(jīng)濟支出，也難以應(yīng)付時間投入、專業(yè)知識學習和日常工作之間的矛盾。因此，有必要通過立法建立評估家庭老年人長期照護能力的標準，對于不具備老年人長期照護能力的家庭，依法終止其老年人長期照護的資格，由政府和社會承擔起相應(yīng)的責任。對于有贍養(yǎng)和扶養(yǎng)經(jīng)濟能力的家庭，依法要求其承擔老年人長期照護的費用。

建立健全以政府為主導的多元化老年人長期照護制度與供給體系。雖然我國建立了老年人長期照護制度，也出臺了相應(yīng)的法規(guī)，但是大多仍然停留在政策法規(guī)層面，沒有得到有效落實〔6〕，并且缺少關(guān)于老年人長期照護的全國性法律〔7〕。應(yīng)當在借鑒國外已有立法和實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的文化傳統(tǒng)和社會現(xiàn)實，立法規(guī)范政府在老年人長期照護供給體系中的地位〔8〕。目前，家庭具備履行老年人長期照護主體責任能力的， 政府不再介入其中，家庭不具有此能力的，政府以多種方式介入其中。未來，隨著我國經(jīng)濟和社會的進一步發(fā)展，政府逐漸承擔起全部老年人長期照護的主體責任。應(yīng)當立法規(guī)范我國的老年人長期照護體系。西方國家已有經(jīng)驗證明，老年人離開家庭進入養(yǎng)老機構(gòu)的模式，并不是最佳選擇。去院舍化、去機構(gòu)化、就地養(yǎng)老、社區(qū)照護， 已經(jīng)成為西方國家老年人長期照護的目標追求。我國的老年人長期照護體系應(yīng)該是以政府為主導、以家庭和社區(qū)為平臺、多方社會資源共同參與的良性運轉(zhuǎn)系統(tǒng)。應(yīng)當立法規(guī)范和引導社會資源進入社區(qū)，服務(wù)于老年人長期照護事業(yè)。社會責任要求每一個共同體成員在維持和增進共同體利益方面發(fā)揮作用。一旦發(fā)生沖突，必須讓共同利益高于個人利益。為滿足這一要求，每個成員對社會合作關(guān)系負有責任。社會成員履行社會責任需要在法律的框架內(nèi)有序進行〔9〕。通過立法明確老年人長期照護的標準，促進一站式醫(yī)療和照護服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展，采用政府購買服務(wù)的方式為老年人提供多元化的長期照護服務(wù)。

2 建立老年人長期照護的保險制度

2.1建立老年人長期照護保險制度 在我國建立老年人長期照護保險制度具有現(xiàn)實的迫切性。許多國家和地區(qū)已經(jīng)相繼建立起體系較為完備的老年人長期照護保險制度。以大陸法系國家和地區(qū)為例，德國、 日本、我國臺灣地區(qū)的老年人長期照護保險制度值得借鑒。德國的老年人長期照護保險是五大社會保險制度之一。早在 1974年，德國老人扶助協(xié)會就提出，通過法定健康保險來承擔老年人住院費用的構(gòu)想〔10〕。1995 年頒布實施的《關(guān)于照護需求風險的社會保障法》(德國《照護保險法》)正式以立法的形式確立了老年人長期照護保險制度。日本的老年人長期照護保險制度與德國大致相同。早在 1963年，日本的 《老人福利法》就規(guī)定由國家承擔部分失能老年人的醫(yī)療費用。1997 年，《介護保險法》 (日本《照護保險法》)確定了日本老年人長期照護保險制度的基本框架。之后出臺的一系列法律法規(guī)進一步細致規(guī)范了日本的老年人長期照護保險制度。我國臺灣地區(qū)效仿德國和日本，也相繼出臺了“老人福利法”“全民健康保險法”“老人長期照護第三期計劃”等法律文件，基本建立了體系完備的老年人長期照護保險制度。 我國現(xiàn)行的法律體系中， 尚無有關(guān)老年人長期照護保險制度的專門性規(guī)定。隨著我國人口老齡化進程的加快，對于老年人長期照護的需求不斷增加〔11〕。高齡老人、失能老人和半失能老人數(shù)量的日益增長，客觀上加大了對于老年人長期照護的需要。家庭規(guī)模的進一步縮小，使得家庭對于老年人長期照護的能力日漸衰微，單純依靠家庭的力量已經(jīng)難以應(yīng)對老年人長期照護的現(xiàn)實需要。老年人長期照護本身對于專業(yè)性和經(jīng)費投入的需要，進一步加劇了社會有效供給不足與社會需求日益增加之間的矛盾。必須通過建立老年人長期照護保險制度，切實消除老年人長期照護的巨大資金缺口，為提高全社會的老年人長期照護水平提供經(jīng)濟保障。

2.2我國老年人長期照護保險制度的具體模式 在借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的實際，做出建立我國老年人長期照護保險制度的具體模式選擇。目前，世界上的老年人長期照護保險制度大體上有三種模式，商業(yè)保險模式、社會保險模式、社會福利模式。社會福利型老年人長期照護保險制度，對于政府財政指出的要求比較高，適用于人口較少、經(jīng)濟較為發(fā)達的國家和地區(qū)，如澳大利亞和北歐諸國。商業(yè)保險型老年人長期照護保險制度，依賴于高度發(fā)達的金融體系和強大的經(jīng)濟實力，美國采用這種模式。但是，美國的商業(yè)保險型老年人長期照護保險社會覆蓋率不高，許多中低收入的老年人無力參加保險，只能接受“醫(yī)療救助計劃”和“老年醫(yī)療輔助計劃”提供的短期照護服務(wù)。作為大陸法系代表性國家，德國和日本實行社會保險型老年人長期照護保險制度〔12〕。根據(jù)《關(guān)于照護需求風險的社會保障法》的規(guī)定，德國老年人長期照護保險費由雇主與雇員共同承擔，政府對于完成繳費的雇主提供稅收補償。當被保險人需要接受老年人長期照護服務(wù)時，相關(guān)費用由保險基金支付大部分，被保險人承擔其余的少量費用。根據(jù)《照護保險法》的規(guī)定，日本的老年人長期照護保險費的1/2由中央財政和地方財政按比例分攤，另外的1/2從被保險人的社會保險賬戶支出。比較而言，以德國和日本為代表的社會保險型老年人長期照護保險制度更適合我國學習和借鑒。我國已經(jīng)建立體系較為完備的基本養(yǎng)老保險制度、基本醫(yī)療保險制度，具備在現(xiàn)有制度框架體系內(nèi)部增加老年人長期照護保險制度的前提和基礎(chǔ)。我國老年人長期照護保險制度的具體模式選擇，應(yīng)該確定為社會保險模式。

2.3我國老年人長期照護保險制度建構(gòu) 以我國現(xiàn)有社會保險制度為依托來設(shè)計老年人長期照護保險制度的運行機制。將我國老年人長期照護保險制度的適用對象設(shè)定為老年人〔13〕。理論上講，長期照護的適用對象包括一切自然人。德國長期照護的適用對象為全體國民，日本長期照護的適用對象為65周歲以上的老年人和40周歲以上因病因傷的人群，韓國的做法與日本大體一致。我國《老年人權(quán)益保障法》第2條規(guī)定，“老年人是指60周歲以上的公民”。結(jié)合我國經(jīng)濟和社會發(fā)展的實際，目前老年人長期照護保險制度的適用對象設(shè)定為60周歲以上人口較為適宜，未來可以向其他年齡段的人口延伸長期照護保險的適用范圍。統(tǒng)籌建設(shè)我國老年人長期照護保險平臺。以消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)為目標和出發(fā)點，將全部城鄉(xiāng)居民納入同一個老年人長期照護保險體系內(nèi)，從起點上避免養(yǎng)老保險制度醫(yī)療保險制度等所帶有的制度性城鄉(xiāng)差別待遇。充分考慮各地區(qū)老齡化進程的差異，在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌使用老年人長期照護保險基金，實現(xiàn)基礎(chǔ)性老年人長期照護保險與轉(zhuǎn)移性保障、補充性保障的有機結(jié)合。構(gòu)建合理的我國老年人長期照護保險繳費標準。建立老年人長期照護保險制度必然導致各方主體支出的增加，應(yīng)該平衡國家、集體(用人單位)、個人的繳費比例，保證老年人長期照護事業(yè)的健康發(fā)展。在現(xiàn)行養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險之外，國家增加對于老年人長期照護保險的繳費投入。從用人單位為勞動者繳納的養(yǎng)老和醫(yī)療保險中扣取一定比例的老年人長期照護保險基金，用人單位按照適當比例再繳納一定數(shù)量的老年人長期照護保險費。勞動者個人按照工資總額的2%繳納老年人長期照護保險費。因此，用人單位和勞動者的負擔都不會過于沉重〔14〕。

3 建立老年人長期照護財政優(yōu)惠制度

3.1建立老年人長期照護的財政優(yōu)惠和監(jiān)管制度 在核心家庭養(yǎng)老功能日益弱化的大背景下，政府應(yīng)當為增強家庭在老年人長期照護方面的能力做出必要努力。雖然國家是老年人長期照護的第一責任主體， 政府承擔著主導老年人長期照護的責任，但家庭仍然是老年人長期照護最主要的方式和場所〔15〕。 核心家庭是我國家庭的最主要形式。普通核心家庭在滿足未婚子女日常開銷及為其準備未來組建家庭費用后， 支付老年人長期照護的能力就顯得十分有限。為此，政府應(yīng)當根據(jù)我國家庭結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀，對于有老年人長期照護需求的家庭給予特別的資助。

政府對于承擔老年人長期照護責任家庭的資助方式主要包括兩個方面，一個是直接發(fā)放補貼，一個是對家庭成員的個人所得稅實行優(yōu)惠政策。根據(jù)現(xiàn)行個人所得稅優(yōu)惠政策，只要承擔贍養(yǎng)老人責任的在崗工作人員就可以享受稅收優(yōu)惠。由于沒有區(qū)分一般性贍養(yǎng)老人與老年人長期照護的差異，現(xiàn)行個稅優(yōu)惠的力度較為有限，沒有體現(xiàn)出對于承擔老年人長期照護責任家庭的特別優(yōu)惠。應(yīng)該以家庭為單位確定在崗人員個人所得稅優(yōu)惠政策，并結(jié)合老年人長期照護的實際支出，確定個人所得稅的減免標準。 對于絕大多數(shù)在崗人員而言，個人所得稅的額度并不大，因此只要家庭承擔了老年人長期照護責任，就應(yīng)該免除家庭成員的全部個人所得稅。對于高收入在崗人員，個人所得稅的征收標準應(yīng)該是正常個人所得扣除社會平均老年人長期照護支出后的部分。

完備的財政補貼制度是政府承擔老年人長期照護責任的最主要的途徑。老年人長期照護的經(jīng)費來源主要包括三個方面，老年人在自己職業(yè)生涯階段的保險積累，家庭對于老年人長期照護的支出，政府的財政補貼。就我國當前的經(jīng)濟和社會發(fā)展狀況而言，社會保險積累中并沒有用于未來老年人長期照護的成分；即使享受個人所得稅減免政策，家庭對于老年人長期照護的支付能力仍然顯得相對不足。因此，政府對于老年人長期照護的財政補貼就顯得尤為重要。世界上其他國家和地區(qū)主要采用兩種方式向老年人發(fā)放長期照護財政補貼。一種是直接向老年人本人或者承擔老年人長期照護的家庭發(fā)放財政補貼。一種是采取政府購買服務(wù)的方式，由政府向?qū)ｉT的老年人長期照護機構(gòu)直接發(fā)放財政補貼。我國的老年人長期照護以主家庭和社區(qū)為最主要的依托平臺，機構(gòu)老年人長期照護服務(wù)有的獨立存在、有的依附于社區(qū)平臺。由此，直接向老年人發(fā)放照護補貼應(yīng)該成為政府提供財政補貼的基本方式。另外，政府還可以向機構(gòu)購買服務(wù)，為確實有所需的老年人提供以機構(gòu)為平臺的長期照護服務(wù)。

3.2建立老年人長期照護監(jiān)管制度 國家在對老年人長期照護提供財政支持的同時，還應(yīng)該建立老年人長期照護的監(jiān)管制度。我國應(yīng)該在借鑒其他國家和地區(qū)成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上并結(jié)合我國的實際，建立調(diào)整范圍更加廣泛的老年人長期照護監(jiān)管制度。由于老年人長期照護是一項專業(yè)性極強的社會保障活動， 需要由國家和政府建立體系完備的老年人長期照護標準體系。 其他國家和地區(qū)一般是通過立法建立機構(gòu)老年人長期照護的標準。日本分別于 1987年和 1992 年頒布了《社會福利士及看護福利士法》和《福利人才保障法》。這兩部法律規(guī)定了老年人長期照護服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員的上崗資質(zhì)、業(yè)務(wù)技能標準。我國老年人長期照護主要在家庭和社區(qū)實施，機構(gòu)處于輔助地位。因此，我國老年人長期照護標準的被評價對象，既應(yīng)該包括機構(gòu)和社區(qū)，更應(yīng)該把家庭囊括其中。同時，應(yīng)該建立老年人長期照護的監(jiān)督制度。一方面對于機構(gòu)的老年人長期照護質(zhì)量進行監(jiān)督，另一方面還要對家庭老年人長期照護質(zhì)量實時監(jiān)管。 對于不能為老年人提供符合法定長期照護標準的家庭，應(yīng)該勸誡其提高照護水平，必要時應(yīng)該取消其照護權(quán)，改由政府指定符合法定標準的機構(gòu)承擔老年人長期照護責任。

總之，在我國老齡化趨勢日益嚴峻的大背景下，老年人長期照護是不能回避的問題。 建立健全體系完備的老年人長期照護法律法規(guī)體系，是應(yīng)對老齡化社會、保障老年人特別是失能與半失能老年人合法權(quán)益的制度保障。解決老年人長期照護經(jīng)費來源， 既要依托社會保險體系的進一步擴充，還要依靠政府提供的公共財政支出。國家通過立法規(guī)范老年人長期照護的責任主體、監(jiān)管主體、照護標準，使老年人長期照護在法治的軌道上健康發(fā)展。