至深致遠(yuǎn)
——1例神經(jīng)結(jié)節(jié)病患者的診療過程

馮超逸 錢江 陳倩 田國(guó)紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

結(jié)節(jié)病為病因不明累及多臟器的非壞死性肉芽腫疾病，侵及中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)者稱為神經(jīng)結(jié)節(jié)病。神經(jīng)結(jié)節(jié)病較為罕見，眼科表現(xiàn)為視網(wǎng)膜、視神經(jīng)或后視路損害。我們報(bào)道1例以視網(wǎng)膜中央靜脈合并中央動(dòng)脈阻塞起病的患者，經(jīng)過視神經(jīng)活檢證實(shí)為神經(jīng)結(jié)節(jié)病。

1 病例

患者女性，47歲，家庭婦女。左眼視物模糊、視力下降6個(gè)月來診?；颊咦允霾『髷?shù)天內(nèi)視力急劇下降，有輕度的眼球脹痛不適。既往有高血壓病史。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼底檢查示左側(cè)視盤邊界不清、水腫，視網(wǎng)膜靜脈迂曲伴出血(圖1A)，初步診斷“視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞”。眼底熒光血管造影顯示左眼靜脈阻塞合并動(dòng)脈缺血(圖2)。給予活血化淤治療。數(shù)月后患者左眼視力仍有下降，視盤水腫及出血未減輕。轉(zhuǎn)診至神經(jīng)眼科評(píng)估?；颊卟〕讨袩o發(fā)熱、咳嗽、皮疹及關(guān)節(jié)痛。無煙酒嗜好。家族史無特殊。

神經(jīng)眼科檢查：最佳矯正視力，右眼1.0；左眼無光感(no light perception，NLP)。左側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在，左眼相對(duì)性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect，RAPD)。非接觸眼壓，右眼：13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼11 mmHg。雙眼前節(jié)未見異常，玻璃體無細(xì)胞。眼底左側(cè)視盤高度水腫、盤周出血，視網(wǎng)膜靜脈淤滯伴出血，黃斑滲出及出血(圖1B)；右眼視盤及后極部視網(wǎng)膜正常。眼球運(yùn)動(dòng)及其他神經(jīng)系統(tǒng)無定位體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)，肝、腎功能均正常。風(fēng)濕免疫組套包括血沉、C-反應(yīng)蛋白均正常；抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體均陰性。血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme，ACE)正常。感染組套包括梅毒、艾滋病、乙肝抗體均陰性。T-spot試驗(yàn)陰性。腦及眼眶磁共振顯示左側(cè)視神經(jīng)球后段增粗、強(qiáng)化明顯；顱內(nèi)未見明顯其他異常(圖3)。肺部CT及增強(qiáng)掃描未見縱隔及其他淋巴結(jié)腫大。腰穿腦脊液細(xì)胞學(xué)及生化正常。初步診斷：視神經(jīng)病變合并視網(wǎng)膜中央靜脈/動(dòng)脈阻塞。給予甲潑尼龍500 mg沖擊治療5 d，患者左眼視力仍為NLP。眼底左側(cè)視盤水腫明顯消退、視網(wǎng)膜平復(fù)、血管纖細(xì)(圖1C)。視網(wǎng)膜光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)示左眼內(nèi)側(cè)視網(wǎng)膜明顯變薄，提示動(dòng)脈阻塞。鑒于患者左眼NLP，為明確診斷行左眼視神經(jīng)眶內(nèi)段活檢。組織病理學(xué)示正常視神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)破壞，非壞死性炎性肉芽腫結(jié)節(jié)浸潤(rùn)，有多核巨細(xì)胞形成，周圍纖維上皮細(xì)胞增生包裹，符合結(jié)節(jié)病改變(圖4)。最后診斷：神經(jīng)結(jié)節(jié)病，視神經(jīng)浸潤(rùn)，視網(wǎng)膜中央靜脈/動(dòng)脈阻塞。由于患者無全身其他系統(tǒng)病變，暫時(shí)未給予激素及免疫抑制劑治療。定期隨訪觀察。

圖1 發(fā)病不同時(shí)期左眼眼底像 A.視盤高度水腫、滲出及出血；后極部視網(wǎng)膜動(dòng)脈消失、靜脈淤滯，黃斑出血及滲出；B.按照CRVO治療后，視盤水腫無明顯減輕，視盤顏色蒼白、視網(wǎng)膜出血、滲出如故;C.激素沖擊治療后視盤水腫明顯消退，視網(wǎng)膜陳舊出血，血管變細(xì)。

圖2 眼底熒光素血管造影 左側(cè)視盤滲漏，視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈遲緩，靜脈淤滯；視網(wǎng)膜及黃斑大片滲漏。

圖3 眼眶MRI A．T1WI 見左側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段輕度增粗; B. T2WI左側(cè)視神經(jīng)信號(hào)增高; C. T1WI增強(qiáng)后左側(cè)視神經(jīng)節(jié)段性強(qiáng)化;D. T2WI冠狀位左側(cè)視神經(jīng)增粗、信號(hào)增高; E.T1W1 冠狀位增強(qiáng)后左側(cè)視神經(jīng)眶內(nèi)段節(jié)段性均質(zhì)性強(qiáng)化;F. T1WI矢狀位增強(qiáng)后可見強(qiáng)化的病變段視神經(jīng)與正常視神經(jīng)邊界清晰。

圖4 視神經(jīng)活檢組織病理 A．視神經(jīng)正常結(jié)構(gòu)消失，取而代之的是多發(fā)性炎性肉芽腫樣結(jié)節(jié)，其中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮細(xì)胞增生 (HE stain×40); B.多核巨細(xì)胞的核排列成環(huán)形，周圍被淋巴細(xì)胞與成纖維細(xì)胞包繞，組成一個(gè)非壞死性肉芽腫 (HE stain×400); C.免疫組織化學(xué)染色CD68陰性 (×200)；D.免疫組織化學(xué)GFAP染色陰性 (×40 )。

2 討論

結(jié)節(jié)病為累及多臟器的炎性肉芽腫性疾病，具體致病原因不詳，與感染、環(huán)境及遺傳因素均相關(guān)[1-3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)結(jié)節(jié)病占結(jié)節(jié)病患者的5%-10%，而活檢中可高達(dá)25%[4-6]，表明很多神經(jīng)結(jié)節(jié)病為無癥狀者或漏診、誤診。神經(jīng)結(jié)節(jié)病如果沒有其他外周器官受累的表現(xiàn)確診非常困難。神經(jīng)結(jié)節(jié)病臨床診斷缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，其臨床特征可模仿各種視神經(jīng)疾病、視網(wǎng)膜病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。在日本，結(jié)節(jié)病的年發(fā)病率僅1/100 000～2/100 000，較全球發(fā)病率的10/100 000～20/100 000低很多[7]。加之國(guó)內(nèi)組織活檢率低，故國(guó)內(nèi)少有神經(jīng)結(jié)節(jié)病的報(bào)道。我們報(bào)道的該例患者首發(fā)癥狀為單眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞合并動(dòng)脈缺血。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)為視神經(jīng)后段浸潤(rùn)性病變。視神經(jīng)活檢后病理顯示非壞死性肉芽腫樣改變，符合結(jié)節(jié)病。

神經(jīng)結(jié)節(jié)病最常見的首發(fā)癥狀為腦神經(jīng)病變，而最常見的腦神經(jīng)受累為視神經(jīng)與面神經(jīng)，患者可出現(xiàn)視力下降及周圍性面癱[8-9]。神經(jīng)結(jié)節(jié)病的診斷，如果病變局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，活檢不易得，則相當(dāng)困難。如本例患者除視神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變外，無其他中樞系統(tǒng)、肺部、皮膚、淚腺等受累表現(xiàn)。由于視力NLP才考慮行視神經(jīng)活檢。本例患者視力對(duì)激素并無有效反應(yīng)出于眶內(nèi)段視神經(jīng)的浸潤(rùn)導(dǎo)致了視網(wǎng)膜中央靜脈及動(dòng)脈阻塞，進(jìn)而致視網(wǎng)膜缺血，視力不可逆轉(zhuǎn)。但激素使用時(shí)患側(cè)視盤水腫明顯消退，說明肉芽腫對(duì)激素治療敏感。

神經(jīng)結(jié)節(jié)病雖然非常罕見，臨床中可能存在很多漏診的病例。眼部表現(xiàn)具有直觀的特征，故臨床針對(duì)一些具有眼部受累表現(xiàn)患者的仔細(xì)評(píng)估，可以幫助我們深入認(rèn)識(shí)該病。此外磁共振檢查對(duì)于神經(jīng)結(jié)節(jié)病具有非常重要的意義，組織節(jié)段性的均質(zhì)性強(qiáng)化為其特征，包括硬腦膜、軟腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓及腦神經(jīng)[10-11].

綜上所述，孤立性視神經(jīng)結(jié)節(jié)病診斷困難，需要尋找其他靶器官受累的證據(jù)，包括肺部縱隔結(jié)節(jié)、皮膚結(jié)節(jié)等。視神經(jīng)活檢可以明確診斷，提高神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病的確診率。