肝膿腫致內(nèi)源性眼內(nèi)炎1例△

吳晨冕 杜皓 鄧超華 徐玲娟

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院眼科 武漢 430030)

資料患者男性，49歲。因發(fā)熱6 d、右眼視力驟降4 d于2018年1月14日收入我科。入院前曾于當?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注抗生素(頭孢菌素類，具體不詳)治療，發(fā)熱緩解，但眼部紅腫加重。既往史：糖尿病病史5年，未規(guī)律治療。否認眼部手術(shù)史及外傷史。視力：右眼FC/50 cm，左眼0.4。眼壓：右眼27.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼20.5 mmHg。右眼瞼紅、高度腫脹，右眼混合充血，球結(jié)膜水腫，角膜透明，前房閃輝(+)，前房下方積膿約0.5 mm，瞳孔藥物性散大，直徑約6 mm，玻璃體呈白色渾濁，眼底窺不清(圖1、2)。左眼前后節(jié)未見明顯異常。血常規(guī)：白細胞計數(shù)為10.57 ×109/L，中性粒細胞計數(shù)為7.09 ×109/L，中性粒細胞百分比為67.1%。尿常規(guī)：葡萄糖(+++)，酮體(++)?？崭寡牵?8.31 mmol/L。巨細胞病毒IgG抗體(+)，乙肝病毒、丙肝病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體抗體、風疹病毒抗體、弓形蟲抗體、單純皰疹病毒抗體均為陰性。入院后初步診斷為右眼全葡萄膜炎、右眼眼內(nèi)炎(可疑)、2型糖尿病?；颊哂已垩蹆?nèi)炎可能性大，但自眼部無法探其病因，且其患2型糖尿病此前未治療，因此行進一步檢查。眼部CT：眼環(huán)完整，球內(nèi)未見異物影。眼瞼軟組織腫脹，右側(cè)眼球表面軟組織增厚，考慮感染性病變可能性大。腹部B超：肝右葉囊實混合性病灶，膿腫可能。上腹部增強CT及磁共振成像(MRI)：肝右前葉占位，炎性病變可能(圖3)。修正診斷：右眼眼內(nèi)炎、肝膿腫、2型糖尿病”。

圖1 患眼前節(jié)段照相 A.右眼瞼、球結(jié)膜水腫；B.前房閃輝。

圖2 右眼眼底照相

圖3 MRI所見肝臟病灶

2018年1月15日行右眼前房沖洗+結(jié)膜下萬古霉素注射(5%萬古霉素0.5 mL)。取前房水及結(jié)膜囊分泌物送細菌培養(yǎng)+藥敏。培養(yǎng)結(jié)果：陰性。請肝臟外科會診：肝膿腫暫不需切排，建議給予注射用頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉(3 g，每8 h 1次)、注射用替考拉寧(400 mg，qd )治療，5 d后眼部癥狀無明顯緩解。遂于2018年1月19日行右眼玻璃體切除+晶狀體摘除+視網(wǎng)膜切開+視網(wǎng)膜下膿腫切除+視網(wǎng)膜光凝+硅油填充術(shù)。術(shù)中見睫狀突表面濃厚滲出膜，玻璃體白色絮狀混濁，12:00～5:00方位視網(wǎng)膜球形隆起，其下白色黏稠積膿，范圍從鋸齒緣至視盤周圍。術(shù)中取玻璃體液及視網(wǎng)膜下積膿行細菌培養(yǎng)+藥敏。術(shù)后給予局部抗感染(妥布霉素地塞米松滴眼液，1次/d)、擴瞳(復方托比卡胺滴眼液，1次/d)，靜脈給予注射用美羅培南(1 g，每12 h 1次)、注射用頭孢曲松他唑巴坦鈉(4.5 g，每12 h 1次)、注射用替考拉寧(400 mg，1次/d)抗感染。術(shù)中玻璃體液、視網(wǎng)膜下積膿做微生物學培養(yǎng)：肺炎克雷白桿菌，藥敏結(jié)果顯示美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素均敏感?？垢腥局委?0 d后出院。出院時右眼矯正視力為0.02(+10.0 DS)，眼壓為13 mmHg，前房滲出吸收，玻璃體腔硅油填充，視網(wǎng)膜平伏。

2018年5月25日復診。視力：右眼0.02，左眼0.4。右眼角膜透明，前房閃輝(+)，瞳孔圓，直徑4 mm，晶狀體缺如。玻璃體腔硅油填充，視盤色淡，視網(wǎng)膜平伏。2018年5月29日行右眼硅油取出+人工晶狀體懸吊術(shù)。2018年6月4日出院，右眼視力0.25，右眼最佳矯正視力0.5。

討論

眼內(nèi)炎通常指細菌或真菌進入眼內(nèi)累及玻璃體和(或)房水的感染性炎癥。根據(jù)感染途徑可將眼內(nèi)炎分為外源性和內(nèi)源性2類。外源性眼內(nèi)炎是由內(nèi)眼手術(shù)后、開放性眼外傷及眼內(nèi)殘留異物等因素將致病菌直接種植于眼內(nèi)所致。內(nèi)源性眼內(nèi)炎由致病菌經(jīng)血源性播散穿透血-眼屏障所致。雖然內(nèi)源性眼內(nèi)炎發(fā)病率較低，但部分患者起病隱匿，缺乏特異性眼部表現(xiàn)和全身表現(xiàn)，易誤診、漏診，造成永久性視力損害甚至眼球摘除。

內(nèi)源性眼內(nèi)炎的發(fā)病率占眼內(nèi)炎發(fā)病率的2%～15%[1]。近年來，肺炎克雷白菌感染引起的內(nèi)源性眼內(nèi)炎在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢[2-4]。而在亞洲，肺炎克雷白菌所致內(nèi)源性眼內(nèi)炎占主導地位(60%以上)。肺炎克雷白菌所致眼內(nèi)炎患者預后視力差于其他眼內(nèi)炎患者[5-7]，被認為是內(nèi)源性眼內(nèi)炎預后差的獨立危險因素[8]。高達47.4%的患者被迫行眼球摘除或眼內(nèi)容物剜除[9]。

普通肺炎克雷白菌是導致院內(nèi)感染的常見病原菌，主要感染抵抗力較弱的人群。然而，自1986年報道以來，高毒力肺炎克雷白菌(hypervirulent Klebsiella pneumoniae，HVKP)導致的內(nèi)源性眼內(nèi)炎引起了臨床醫(yī)師和研究者的關(guān)注。HVKP主要感染健康人群，導致社區(qū)獲得性感染，包括肝膿腫、腦膜炎、壞死性筋膜炎、眼內(nèi)炎和嚴重肺炎。與普通肺炎克雷白菌相比，HVKP主要導致流動性、健康人群嚴重感染；易發(fā)生感染的遠處轉(zhuǎn)移和擴散；肝膿腫患者常無肝、膽疾病史[10]。流行病學資料表明，HVKP在亞洲人群中高發(fā)。有研究[5, 11-12]表明，糖尿病是HVKP肝膿腫的主要危險因素。Coburn等[13]報道，動物模型顯示糖尿病會增加血管通透性，從而增加血-眼屏障等通透性，加大了內(nèi)源性眼內(nèi)炎的發(fā)生機會。糖尿病患者易并發(fā)眼內(nèi)炎且視功能較差，嚴格控制血糖可阻止HVKP導致的轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥的發(fā)生[10]。此外，惡性腫瘤、腎臟疾病和肺炎患者也是HVKP的易感人群，。

HVKP一般為社區(qū)獲得性感染，且對大多抗生素敏感。然而隨著抗菌藥物的廣泛應用，碳青霉烯耐藥的肺炎克雷白菌(carbapenem-resistant hypervirulent Klebsiella pneumoniae，CR-HVKP)導致的內(nèi)源性眼內(nèi)炎比例有所上升[14-15]，需格外注意。

肺炎克雷白菌性眼內(nèi)炎(endogenous K.pneumoniae endophthalmitis ,EKPE)表現(xiàn)多樣，通常可表現(xiàn)為前房積膿、玻璃體渾濁、視網(wǎng)膜及視盤蒼白、黃斑梗死或水腫、視網(wǎng)膜血管廣泛閉塞等，早期診斷比較困難，可能與虹膜睫狀體炎、急性壞死性視網(wǎng)膜炎、全葡萄膜炎等相混淆[15]。部分病例有特征性的瞳孔處膿性滲出 ,形成瞳孔領(lǐng)積膿[16-18]。在肝膿腫患者中，內(nèi)源性眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.84%～6.9%[19]。EKPE以右眼受累為主，肺炎克雷白菌性肝膿腫的細菌栓子經(jīng)眼后段血管到達，右眼因經(jīng)右側(cè)頸動脈更易受侵犯，但雙眼受累者也近26%[20]。

EKPE的診斷遵從內(nèi)源性眼內(nèi)炎診斷的一般原則。病原體的檢出多來自于血、肝抽取液和玻璃體液。眼內(nèi)液的微生物學檢查是確診眼內(nèi)炎最有意義的診斷方法。對于懷疑EKPE者，全身系統(tǒng)檢查，尋找易感因素和原發(fā)感染灶是非常必要的，常用的手段包括血、尿常規(guī)，超聲心動圖，胸、腹部CT等。

一旦懷疑眼內(nèi)炎，應盡早治療。治療前需完成必要的實驗室檢查，因全身應用抗生素會顯著降低微生物學培養(yǎng)的陽性率。有文獻[21]報道，藥敏結(jié)果顯示所有革蘭陽性菌株均對萬古霉素敏感，89.5%革蘭陰性菌株同時對阿米卡星和頭孢他啶敏感。故經(jīng)驗性用藥宜選擇廣譜強效抗革蘭陰性菌抗生素如萬古霉素和頭孢他啶等。給藥方式有全身靜脈給藥及玻璃體腔注射。全身給藥在內(nèi)源性眼內(nèi)炎的治療中具有重要意義，能夠同時治療眼部感染和全身菌血癥，可有效降低嚴重感染者的死亡率。推薦用法為至少1種碳青霉烯類聯(lián)合大劑量美羅培南(2 g，每8 h 1次)[15]。Jackson等[22]報道，玻璃體注射抗生素聯(lián)合全身應用抗生素者，相較僅全身使用抗生素者具有更低的眼球摘除率和更好的遠期預后。

EKPE的眼部損傷機制主要是由細菌包膜和產(chǎn)生的內(nèi)毒素引起抗原抗體反應導致視網(wǎng)膜損害[23-24]。部分學者認為加用糖皮質(zhì)激素利于炎癥消退，是有效的輔助療法。但因糖皮質(zhì)激素無法提高最終視力，大多數(shù)學者不主張應用。

普遍共識認為，炎癥比較輕的可以進行藥物治療，而較嚴重的眼內(nèi)炎需要手術(shù)治療。玻璃體切除術(shù)能夠直接清除致病菌、毒性產(chǎn)物和炎性物質(zhì)，便于藥物滲透到視網(wǎng)膜，有利于控制炎癥反應，是治療眼內(nèi)炎的重要手段。玻璃體切除術(shù)中常同時進行玻璃體腔藥物注射和玻璃體液微生物檢測的取樣。目前的主流觀點認為，早期行玻璃體切除術(shù)有助于改善患者的視力預后[9, 25-27]。王紅等[1]主張，無論是否存在視網(wǎng)膜裂孔，均應行硅油填充，原因是硅油對微生物的增殖有一定的抑制作用。但也有研究[15, 19, 21]顯示，早期玻璃體切除對于改善EKPE患者眼部的最終結(jié)局無顯著意義。

EKPE的預后差于其他病原體所致內(nèi)源性眼內(nèi)炎。前房積膿、單眼受累、全眼內(nèi)炎是EKPE預后不良的主要因素。對于CR-HVKP引起的EKPE，早期診斷和及時的眼內(nèi)及靜脈使用碳青霉烯類抗生素仍是目前能夠提高預后的最好方法[14]。

綜上所述，EKPE是一類較少見但后果嚴重的內(nèi)源性眼內(nèi)炎，在亞洲人群中較常見，早期診斷困難，且CR-HVKP對抗菌藥物反應差，及時進行早期玻璃體切除，EKPE的預后仍然不盡如人意。及時的診斷和治療對于預后具有重要意義。因此眼科醫(yī)師在臨床工作中應對EKPE保持高度警惕，尤其對高齡、糖尿病患者及具有免疫缺陷或免疫抑制者更應全面考慮。在患者出現(xiàn)疑似眼內(nèi)炎癥狀或體征時，要積極從局部及全身尋找病因。情況需要時，應當機立斷選擇手術(shù)治療，以盡可能挽救患者視力及眼球。