面神經(jīng)監(jiān)測在小兒電子耳蝸植入術中的應用

徐靜 遲放魯

(1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031；2. 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

電子耳蝸植入術是目前治療先天性或后天性重度耳聾的主要方法[1]。先天性耳聾患兒面神經(jīng)發(fā)育異常的發(fā)生率明顯增高[2]，因此術中使用面神經(jīng)誘發(fā)肌電位(evoked electromyography，EEMG)監(jiān)測有利于準確辨別面神經(jīng)的走行，減少醫(yī)源性面癱的發(fā)生[3-4]。面神經(jīng)監(jiān)測在中耳手術、聽神經(jīng)瘤、腮腺腫瘤等以成人患者為主的手術中已被廣泛應用并接受[5-6]，并逐步形成系統(tǒng)的監(jiān)測方法及合適的麻醉方案[7]。擬行電子耳蝸植入術的大多是嬰幼兒，需行全身麻醉，全身麻醉藥物中肌松藥的使用對小兒面神經(jīng)監(jiān)測的影響尚不明確，針對小兒面神經(jīng)監(jiān)測相關參數(shù)的研究也相對匱乏。本前瞻性研究的目的是評價電子耳蝸植入術中全程面神經(jīng)監(jiān)測的作用，細化其監(jiān)測方法，并評估七氟醚復合瑞芬太尼無肌松藥全身麻醉在這類手術中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例擬行電子耳蝸植入術的嬰幼兒和20例擬行鼓室成形術的成人患者納入本次研究。入選標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情估計(American Society of Anesthesiologists，ASA) 分級為I或Ⅱ級，心、肝、腎功能無明顯異常，術前面神經(jīng)功能按House-Brackmann(H-B)分級法評定為I級，患者或監(jiān)護人知情同意。排除標準：有神經(jīng)-肌肉疾病的患者。本研究獲得本院倫理委員會的批準。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后開放外周靜脈通路，監(jiān)測心率(heart rate,HR)、血壓(blood pressure, BP)和脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。麻醉誘導：丙泊酚2～3 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、瑞芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.3 mg/kg或者琥珀膽堿2 mg/kg依次靜脈注射，氣管插管后行機械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)于33～38 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：吸入七氟醚1～1.3最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)，靜脈按需輸注瑞芬太尼，術畢給予中長效鎮(zhèn)痛藥以及止吐劑等。術中使用TOF-Watch SX肌松監(jiān)測儀(歐加農(nóng)公司)進行外周神經(jīng)肌肉阻滯(neuromuscular blockade, NMB)即肌松程度監(jiān)測。術中按需行控制性降壓, 維持幼兒平均動脈壓為50～60 mmHg，成人為60～70 mmHg。

1.3 術中面神經(jīng)監(jiān)測 使用Medtronic公司的NIM-Response TM系統(tǒng)行面神經(jīng)監(jiān)測，應用皮下針電極記錄手術側眼輪匝肌、上口輪匝肌和下口輪匝肌的復合動作電位。手術開始后即進行非同步反應面神經(jīng)監(jiān)測，當有手術操作刺激面神經(jīng)時，監(jiān)測儀發(fā)出“咔噠”聲并記錄非同步反應波。手術達面神經(jīng)管后，根據(jù)面神經(jīng)裸露程度將患者分成2個亞組：面神經(jīng)暴露組，即骨管完全打開者直接在面神經(jīng)表面刺激，或骨管表面有裂縫者在裂縫處刺激；面神經(jīng)未暴露組，即骨管未打開者，在骨管表面間接刺激面神經(jīng)。在外周肌松完全恢復，TOF=100%時用Prass標準單極電極 (刺激電流為4 Hz、持續(xù)100 μs的單向方波) 刺激面神經(jīng)，測定每例患者的面神經(jīng)刺激閾值。從最小刺激電流0.05 mA起，每次增加0.05 mA，升至0.5 mA時每次增加0.1 mA，直至出現(xiàn)穩(wěn)定的EEMG反應，該電流強度為EEMG的刺激閾值。為避免強刺激電流造成醫(yī)源性面神經(jīng)損傷，將刺激電流上限設定為1.5 mA。所有患者由同一位外科醫(yī)師完成手術，并由該醫(yī)師在術中對面神經(jīng)實施刺激。術后1 h、7 d再次評定面神經(jīng)功能。

2 結果

電子耳蝸組和鼓室成形術組患者的一般情況分布見表l，2組的平均年齡和體重差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，但性別構成以及七氟醚和瑞芬太尼的用量差異無統(tǒng)計學意義。40例病例中有12例記錄到非同步面神經(jīng)誘發(fā)肌電反應，避免了下一步手術操作對面神經(jīng)的損傷。所有病例均成功誘發(fā)面神經(jīng)同步肌電位反應。電子耳蝸組面神經(jīng)水平段的刺激閾值：暴露組為(0.38±0.10)mA，未暴露組為(1.21±0.32)mA，暴露率為27%；垂直段的刺激閾值：暴露組為(0.40±0.14)mA，未暴露組為(0.91±0.17)mA，暴露率為46%。鼓室成形術組面神經(jīng)水平段的刺激閾值：暴露組為(0.13±0.06)mA,未暴露組為(0.57±0.32)mA，暴露率為42%；垂直段的刺激閾值：暴露組為(0.12±0.11)mA，未暴露組為(0.56±0.21)mA，暴露率為20%。2組比較，電子耳蝸組各亞組刺激閾值均高于鼓室成形術組，且差異有統(tǒng)計學意義(圖1)。

所有患者術中均未出現(xiàn)體動，術后1 h和7 d面神經(jīng)功能均未見異常，H-B分級為I級。

表1 2組一般資料比較

3 討論

電子耳蝸植入術是重度感音神經(jīng)性耳聾患兒恢復聽力的唯一途徑，近年來國內(nèi)此類手術也越來越多。有研究[8]表明，植入年齡越小，術后患兒的言語訓練效果越好。內(nèi)耳畸形患兒常伴有面神經(jīng)的發(fā)育異常[9]，因此電子耳蝸植入術中行面神經(jīng)監(jiān)測有利于減少醫(yī)源性面神經(jīng)損傷的發(fā)生，尤其是伴有骨性耳蝸神經(jīng)管狹窄的患兒[10]。明確幼兒面神經(jīng)監(jiān)測參數(shù)與成人的差別以及麻醉藥物對監(jiān)測的影響對于臨床上合理使用術中面神經(jīng)監(jiān)測顯得尤為重要。

*示P<0.05, **示P<0.01, ***示P<0.001圖1 電子耳蝸組和鼓室成形術組面神經(jīng)監(jiān)測的電刺激閾值

手術開始后應用連續(xù)的面神經(jīng)非同步反應監(jiān)測，可及早發(fā)現(xiàn)高速轉動的電鉆或其他外科操作對面神經(jīng)的損傷。對于可疑部位用電極誘發(fā)同步的肌電反應，有助于確定面神經(jīng)解剖走向[11]。電子耳蝸植入術中面神經(jīng)已暴露，選擇由0.3 mA開始刺激，最大不超過0.5 mA，注意避免過大的電刺激所致的面神經(jīng)損傷。面神經(jīng)骨管完整時，臨床上多用于定位面神經(jīng)走行，先用1 mA刺激。如無反應，直接改用1.5 mA刺激；如有反應，應警惕骨壁已非常接近面神經(jīng)。如需精確定位面神經(jīng)的走行，可減小電刺激強度進一步探尋。與鼓室成形術的成人患者[7]相比，電子耳蝸植入術的患兒面神經(jīng)刺激閾值顯著增高，認識到這一點，可以避免因使用低強度的刺激未能引發(fā)EEMG反應而誤判面神經(jīng)的走行。

我們的前期研究[12]顯示，單個刺激肌肉收縮百分比(T1%)=50%時能成功誘發(fā)成人鼓室成形術中面神經(jīng)EEMG反應。由于電子耳蝸植入術中嬰幼兒患者面神經(jīng)刺激閾值明顯增高，為減少面神經(jīng)監(jiān)測時電刺激對面神經(jīng)的損傷，在尚未獲得非去極化肌松藥對擬行電子耳蝸植入術患兒術中面神經(jīng)監(jiān)測影響的臨床證據(jù)前，建議這類手術患兒行面神經(jīng)監(jiān)測時應慎重使用肌松藥。本研究提示，不使用肌松藥時，1.3MAC的七氟醚復合0.15 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼靜脈泵注既可滿足電子耳蝸植入術患兒全身麻醉下機械通氣和術中制動的需求，又為面神經(jīng)監(jiān)測提供了良好的監(jiān)測條件。

綜上所述，耳顯微外科術中應用面神經(jīng)監(jiān)測有助于定位面神經(jīng)，預警手術操作，避免醫(yī)源性面神經(jīng)損傷。定位面神經(jīng)的電刺激強度受患者年齡、手術部位和神經(jīng)表面骨管厚度等因素的影響。當不使用肌松藥時，七氟醚復合瑞芬太尼可以滿足電子耳蝸植入術患兒術中面神經(jīng)監(jiān)測的需求。