上斜肌縫線延長術(shù)治療交替性上斜

趙晨 文雯 姚靜 夏韋藝

(復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

1 病例資料及診斷

患兒女性，7歲，因“家長發(fā)現(xiàn)其自幼眼外斜”就診。否認早產(chǎn)史、外傷史、手術(shù)史，否認其他眼病史、全身疾病史、家族遺傳疾病史。

術(shù)前眼科檢查：雙眼視力1.0，眼前節(jié)(-)，眼后節(jié)(-)；B超：雙眼未見明顯異常。

術(shù)前斜視?？茩z查：角膜映光，-15°R/L5°，無明顯代償頭位。交替遮蓋試驗：看近、看遠及側(cè)方注視時，雙眼均由外上-》中，即交替上斜，在側(cè)方注視時，外轉(zhuǎn)眼的外上向中運動更為明顯。雙眼眼球運動(圖1)：右眼內(nèi)上轉(zhuǎn)運動明顯受限，外上轉(zhuǎn)亢進，內(nèi)下轉(zhuǎn)功能亢進；左眼外上轉(zhuǎn)亢進，內(nèi)下轉(zhuǎn)亢進。單眼眼球運動：右眼內(nèi)上轉(zhuǎn)運動明顯受限，左眼各方位眼球運動正常。三棱鏡+交替遮蓋試驗(圖2)：表現(xiàn)為外斜及看遠時的交替上斜，向上注視的外斜度數(shù)明顯小于向下注視的外斜度數(shù)，為A征。眼底照(圖3)：雙眼不同程度的內(nèi)旋。顱腦+眼眶MRI：未見明顯異常。

圖1 九方位眼位圖

圖2 三棱鏡+交替遮蓋試驗

總結(jié)如下，患兒表現(xiàn)為A征外斜，雙眼交替上斜，雙眼上斜肌功能亢進，右眼內(nèi)上轉(zhuǎn)明顯受限。故診斷: A型外斜，雙眼交替上斜，右眼Brown綜合征？左眼上斜肌功能亢進。

圖3 雙眼眼底照

2 手術(shù)

2.1 手術(shù)方案 要明確右眼Brown綜合征的診斷，需要做被動牽拉試驗。因此，手術(shù)前第1步是做雙眼被

動牽拉試驗。若牽拉試驗陽性，則右眼Brown綜合征診斷明確，行雙眼外直肌后退6 mm+雙眼上斜肌縫線延長術(shù)。

2.2 手術(shù)經(jīng)過 全身麻醉后，先行被動牽拉試驗，雙眼均為陽性，按計劃行雙眼外直肌后退+雙眼上斜肌縫線延長術(shù)(詳見視頻，掃描文后二維碼即可觀看)。

右眼顳上方做結(jié)膜切口，鉤取上直肌，暴露其下方的上斜肌，夾取并用Stevens肌鉤鉤取上斜肌。提起Stevens肌鉤將上斜肌呈“折疊狀”，用血管鉗夾住折疊的上斜肌，5-0不可吸收線在Stevens肌鉤下2～3 mm處穿過折疊的上斜肌，拉緊縫線兩端并測量需延長的距離(6 mm)，將不可吸收線的兩端用血管鉗夾緊并打結(jié)，切斷上斜肌，肌肉兩端由預(yù)留延長距離的縫線連接。完成上斜肌延長后再次行被動牽拉試驗檢查上斜視限制的改善情況，發(fā)現(xiàn)仍有限制，遂從上直肌鼻側(cè)進一步做上斜肌縫線延長；然后行右眼外直肌后退術(shù)及左眼上斜肌縫線延長及外直肌后退術(shù)。

2.3 手術(shù)要點及難點 術(shù)前及術(shù)后的被動牽拉試驗是關(guān)鍵，用于明確診斷及評估手術(shù)效果。上斜肌較為菲薄，并且在顳側(cè)呈扇形展開，因此術(shù)中要盡量充分暴露以便直視下鉤取完整。Brown綜合征的上斜肌特別緊張，鉤取時注意輕柔操作，避免上斜肌撕裂。

2.4 與其他上斜肌減弱術(shù)的比較 如與上斜肌斷腱術(shù)、上斜肌部分切除術(shù)、上斜肌硅膠帶延長術(shù)[1]相比，上斜肌縫線延長[2]具有操作簡單、可逆和預(yù)測性好等優(yōu)點。

3 隨訪

術(shù)后2周隨訪：患兒第一眼位外斜和交替上斜已改善，上斜肌功能亢進明顯好轉(zhuǎn)，A征也消失，家屬非常滿意。