PDCA循環(huán)在醫(yī)院實(shí)施醫(yī)保病歷管理工作中的應(yīng)用

咸 云 李 玲

近年來(lái)，醫(yī)院醫(yī)保基金建設(shè)取得顯著成就，但在具體使用中仍然面臨著諸多問題。為促進(jìn)醫(yī)?；鸬慕ㄔO(shè)與發(fā)展，必須結(jié)合醫(yī)?；鹗褂弥械膯栴}，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的長(zhǎng)效機(jī)制[1]。在我國(guó)基本醫(yī)療保障制度不斷完善的背景下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)和監(jiān)控作用，建立有效的內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，改進(jìn)管理流程，使醫(yī)保管理向精細(xì)化、信息化管理方向發(fā)展[2]。

病歷管理作為醫(yī)保管理中重要的一部分，是醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理稽查的重點(diǎn)之一。為了確?！搬t(yī)、保、患”三方利益，醫(yī)院在病歷管理中的醫(yī)保病歷審核尤為重要。同時(shí)，保證病歷資料準(zhǔn)確性、真實(shí)性，加強(qiáng)其規(guī)范化管理，對(duì)保障患者、醫(yī)院雙方權(quán)益，醫(yī)療科研，提升診療水平等各方面都有重要意義[3]。因此，我院不斷改進(jìn)醫(yī)保病歷管理。

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)、質(zhì)量環(huán)，是一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的循環(huán)模型，包括計(jì)劃階段P（Plan）、實(shí)施階段D（Do）、檢查階段C（Check）和處理階段A（Action）[4]。PDCA循環(huán)適用于一切循環(huán)漸進(jìn)的管理工作[5]，我院運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)病歷管理進(jìn)行質(zhì)量控制，以提升管理工作的效率及效能。

1 PDCA循環(huán)實(shí)施過(guò)程

2018年1月起實(shí)行的《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第二章“就醫(yī)管理”第十七條規(guī)定：“病歷記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰、及時(shí)，化驗(yàn)檢查須有結(jié)果分析；須及時(shí)將參保病人的身份證復(fù)印件附在住院病歷里；對(duì)外傷病人應(yīng)詳細(xì)記錄受傷原因、地點(diǎn)、時(shí)間、過(guò)程等，在自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核備案；病歷、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)等對(duì)應(yīng)一致并與實(shí)際相符”；第二十條規(guī)定：“保證參保人員知情同意權(quán)，建立并執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目參保人員知情確認(rèn)制度”；第三章“用藥管理”第二十八條規(guī)定：“合理用藥，療效相近或相同的同類藥品首選使用范圍內(nèi)藥品及質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。不得超使用范圍、規(guī)定、權(quán)限使用限制類、專項(xiàng)類、特藥類藥品或不合理用藥”；第三十條規(guī)定：“對(duì)參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說(shuō)明書，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)限定藥品的使用范圍并留存用藥依據(jù)”，我院從各方面落實(shí)到位，不定期對(duì)本院住院病歷進(jìn)行自查，結(jié)合醫(yī)保中心病歷稽查，對(duì)輔助類用藥進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)及告知發(fā)放，增強(qiáng)行政科室和業(yè)務(wù)相關(guān)科室的溝通交流，并運(yùn)用PDCA循環(huán)法不斷改進(jìn)住院病歷的管理，取得了一定的成效。現(xiàn)將實(shí)施過(guò)程簡(jiǎn)述如下：

1.1 計(jì)劃階段（P）

1.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 ①檢查流程：現(xiàn)階段我院住院病歷管理包括以下幾方面內(nèi)容：住院病歷的不定期自查自糾，配合醫(yī)保中心進(jìn)行病歷稽查及落實(shí)雙反饋制度。對(duì)住院病歷的稽查主要考慮是否符合用藥及診療項(xiàng)目的“三合理”原則，尤其是輔助用藥、限制類藥品及進(jìn)口材料；各類證件、告知書等相關(guān)材料是否齊全，特別注意高費(fèi)用診療項(xiàng)目知情同意書是否有存檔；收費(fèi)是否與實(shí)際相符，是否符合物價(jià)規(guī)定等。②發(fā)現(xiàn)問題：根據(jù)此前市醫(yī)保中心的不定期稽查，本院醫(yī)保患者住院病歷所出現(xiàn)的相關(guān)問題包括：超說(shuō)明書或醫(yī)保限制適應(yīng)癥范疇使用藥品；無(wú)訓(xùn)練單或治療記錄使用相應(yīng)材料、藥品或產(chǎn)生計(jì)費(fèi)；物價(jià)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤；治療計(jì)費(fèi)單位不明；不符合性別開具檢查等。

1.1.2 問題產(chǎn)生原因分析 ①政策貫徹不到位：部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品相關(guān)醫(yī)保適應(yīng)證不夠熟悉，由于患者的病情需要，為避免出現(xiàn)嚴(yán)重的病情發(fā)展后果，可能超限制范圍使用藥品或診療項(xiàng)目，或出現(xiàn)患者病情較藥品使用范圍用藥模糊但使用醫(yī)保結(jié)算的情況（如：男性患者使用女性適用藥品，超藥品說(shuō)明書適應(yīng)證使用輔助類藥品等）。②非臨床科室支持有缺：因信息系統(tǒng)及服務(wù)器限制，信息系統(tǒng)的部分功能實(shí)現(xiàn)不能滿足當(dāng)前實(shí)際情況的需要。醫(yī)保中心及本院物價(jià)相關(guān)人員由于對(duì)醫(yī)保藥品及診療項(xiàng)目目錄解析條例理解有偏差，或臨床具體情況與醫(yī)保條例實(shí)施存在矛盾，從而產(chǎn)生違規(guī)情況（如：違反物價(jià)多收費(fèi)，持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)收取大搶救費(fèi)用等）。③患者就醫(yī)不配合：部分患者及家屬就診時(shí)由于對(duì)自身的病情估計(jì)有偏差，不能夠很好地配合醫(yī)師和科室進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為及療程。

1.1.3 確定管理目標(biāo) 盡可能減少本院占比較大的醫(yī)保違規(guī)情況發(fā)生，包括：降低不必要的醫(yī)保病歷格式錯(cuò)誤及醫(yī)療文書、材料缺失情況；盡可能在符合治療儀器、藥品說(shuō)明書的范疇及醫(yī)保限制適應(yīng)癥的情況下滿足臨床治療需求；嚴(yán)格遵循物價(jià)要求收費(fèi)，做到收之有據(jù)；明確按照患者的實(shí)際情況及臨床診斷開具醫(yī)囑，減少不必要的檢查及藥物、治療等。

1.2 實(shí)施階段（D）

1.2.1 政策貫徹落實(shí) 將有關(guān)醫(yī)保政策文件及輔助用藥、限制類用藥的說(shuō)明整理為《 江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄庫(kù)（20170831版）涉及限定支付范圍的藥品》手冊(cè)，分發(fā)至相應(yīng)科室，以便相關(guān)人員學(xué)習(xí)，了解有關(guān)政策文件精神。同時(shí)在院周會(huì)大屏幕上對(duì)輔助類用藥等藥品使用情況進(jìn)行公示，并對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行考核，相關(guān)職能部門如醫(yī)務(wù)處、醫(yī)改辦、藥劑科也進(jìn)行各項(xiàng)通知及用量公示，幫助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步了解相關(guān)規(guī)定。

1.2.2 醫(yī)保專家?guī)旒柏?zé)任醫(yī)師自查 不定期由專家?guī)斓膶＜覍?duì)照自查情況一覽表、限制類用藥適應(yīng)證范疇等文件對(duì)住院病歷進(jìn)行相應(yīng)證件文書、藥品及診療項(xiàng)目使用情況檢查。在醫(yī)保中心稽查前，相關(guān)科室責(zé)任醫(yī)師先對(duì)涉及病歷進(jìn)行初步自查并給予反饋。

1.2.3 輔助用藥控制 從Medtrak系統(tǒng)中按藥品名及科室、下醫(yī)囑醫(yī)師分類拉取數(shù)據(jù)，對(duì)各科室住院醫(yī)保患者的輔助類藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，并將分析結(jié)果告知書發(fā)放至用量排名靠前的相關(guān)科室及下醫(yī)囑醫(yī)師，提醒相應(yīng)科室主任注意控制輔助類用藥的使用。

1.2.4 相關(guān)科室交流溝通 醫(yī)改辦與信息科溝通完善醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），與財(cái)務(wù)科物價(jià)相關(guān)人員反復(fù)溝通，確認(rèn)醫(yī)保中心稽查的物價(jià)問題，協(xié)助績(jī)效辦根據(jù)各科室病歷稽查情況落實(shí)本院績(jī)效管理辦法。

1.3 檢查階段（C） 分析比較PDCA循環(huán)實(shí)施前后市醫(yī)保中心對(duì)本院醫(yī)保病歷的相關(guān)稽查反饋情況：2017年9月-2018年9月，南通市醫(yī)保中心住院醫(yī)?；颊卟v稽查共四次，涉及抽查病歷共94人次，違規(guī)情況共292條，違規(guī)金額1069990.51元；實(shí)施PDCA循環(huán)法后，2018年10月-2019年9月，住院醫(yī)保患者病歷稽查共四次，涉及抽查病歷共140人次，違規(guī)情況共281條，違規(guī)金額740003.7元（具體見表1）。2018年10月-2019年9月實(shí)施PDCA循環(huán)后與2017年9月-2018年9月相比，醫(yī)保中心對(duì)我院官方病歷稽查涉及患者人次提升，增幅為48.94%，但人均違規(guī)條數(shù)由3.11降至2.01條，降幅達(dá)35.37%，人均違規(guī)金額由11382.88元降至5285.74元，降幅達(dá)53.56%。

表1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后醫(yī)保中心稽查情況

醫(yī)保中心稽查面向幾乎全時(shí)點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保病歷的運(yùn)行情況，且稽查結(jié)果可靠，故具有總體概括性及代表性。在稽查病歷均包含高額費(fèi)用患者定向稽查及普通患者抽查的類似稽查結(jié)構(gòu)下，我院實(shí)施PDCA縮環(huán)后住院醫(yī)?；颊卟v違規(guī)數(shù)目及違規(guī)涉及金額明顯下降，病歷質(zhì)量顯著提升。但就違規(guī)情況涉及方面，仍存在各類超醫(yī)保限定支付范疇用藥、二次入院、物價(jià)對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤等問題，有可改進(jìn)空間。

1.4 處理階段（A）

1.4.1 本階段處理情況 在住院病歷管控的實(shí)施過(guò)程中，我科借助PDCA質(zhì)量管理方法，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，通過(guò)醫(yī)保病歷管理工作中的分析、反饋、總結(jié)，逐步完善本院的醫(yī)保病歷：針對(duì)輔助類用藥，我科每月進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析反饋，每季度進(jìn)行總結(jié)，且匯總年度藥品使用金額情況，并將有關(guān)結(jié)果反饋給相關(guān)科室，形成再改進(jìn)和反饋，相關(guān)科室在收到分析后，對(duì)涉及排名前列的醫(yī)師進(jìn)行了通告并對(duì)特殊情況予以書面反饋；針對(duì)醫(yī)保病歷物價(jià)違規(guī)記錄，我們及時(shí)與相關(guān)行政科室及臨床科室進(jìn)行交流，對(duì)涉及的各類信息匯總工作進(jìn)行了認(rèn)真梳理和總結(jié)，與醫(yī)保中心雙反饋明確合理的醫(yī)保規(guī)章臨床落實(shí)細(xì)節(jié)，對(duì)有待改進(jìn)的地方認(rèn)真督促物價(jià)部門、藥學(xué)部門及臨床科室進(jìn)行整改。違規(guī)情況問題少有重復(fù)長(zhǎng)期出現(xiàn)。

1.4.2 下階段計(jì)劃 ①要求科主任提高認(rèn)識(shí)，在科內(nèi)會(huì)議時(shí)強(qiáng)調(diào)藥品及診療項(xiàng)目合規(guī)使用的重要性，醫(yī)改辦每月發(fā)放輔助用藥使用情況的相關(guān)數(shù)據(jù)、醫(yī)保限制適應(yīng)證及分析告知書，并將有關(guān)情況與藥學(xué)部溝通，促成院部出臺(tái)輔助類用藥目錄，并對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行考核。②進(jìn)一步加深床位醫(yī)生對(duì)醫(yī)保病歷合規(guī)的認(rèn)知，明確其完善醫(yī)療文書的責(zé)任意識(shí)，協(xié)助醫(yī)務(wù)部提高醫(yī)師病歷的質(zhì)量。對(duì)醫(yī)保病歷稽查的違規(guī)情況進(jìn)行整理匯總，并報(bào)知科主任，請(qǐng)相關(guān)床位醫(yī)生親筆簽收并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)做好相應(yīng)反饋；最后對(duì)明確違規(guī)事實(shí)的相關(guān)科室及醫(yī)生，提出同個(gè)人績(jī)效津貼掛鉤考核。③醫(yī)改辦與信息系統(tǒng)對(duì)口工程師形成長(zhǎng)期密切的交流協(xié)作，不斷改進(jìn)信息系統(tǒng)，提升實(shí)際應(yīng)用效率。同時(shí)，醫(yī)改辦對(duì)病歷稽查中出現(xiàn)的相關(guān)物價(jià)問題、臨床實(shí)際情況及醫(yī)保條例的矛盾，做好臨床、物價(jià)、醫(yī)保中心的三方協(xié)調(diào)交流匯總，總結(jié)出最終合乎臨床情況、物價(jià)規(guī)則及醫(yī)保協(xié)議的處理結(jié)果，并出臺(tái)三方共同認(rèn)可的相關(guān)文件。

1.4.3 其他工作建議 對(duì)于涉及住院醫(yī)保患者病歷的其他機(jī)構(gòu)或部門，提出以下建議供參考：如在醫(yī)院和醫(yī)保中心的溝通協(xié)調(diào)中，應(yīng)能成立具有醫(yī)學(xué)背景并了解政策的第三方獨(dú)立仲裁機(jī)構(gòu)；病案信息系統(tǒng)在使用過(guò)程中，能安排專人實(shí)時(shí)跟進(jìn)，使系統(tǒng)更加智能化、人性化；監(jiān)控系統(tǒng)能夠盡早投入使用，加強(qiáng)病案記載中實(shí)時(shí)提醒功能，減少人力審核所耗費(fèi)的時(shí)間和不必要的缺漏。

2 討 論

在本次PDCA循環(huán)應(yīng)用中，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院病歷稽查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)條目，對(duì)醫(yī)保病歷自查流程實(shí)際操作中的問題進(jìn)行分析，并進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化流程，從提升群體意識(shí)、改進(jìn)工作框架，抓好重點(diǎn)工作三方著手，在基礎(chǔ)政策推行、專家協(xié)助自查、重點(diǎn)提醒輔助用藥及加強(qiáng)相關(guān)科室協(xié)助等方面進(jìn)行了改進(jìn)，填補(bǔ)了此前醫(yī)院病歷自查的不足之處。

本階段處理過(guò)程中，再次發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對(duì)藥品醫(yī)保限制適應(yīng)證認(rèn)知及重視度不足；病歷中相關(guān)醫(yī)療文書的規(guī)范性及完整性仍有不足，相關(guān)檢查及治療報(bào)告單、病案相關(guān)記錄偶有缺漏；物價(jià)、信息部門及臨床各科室因溝通不暢，出現(xiàn)如醫(yī)囑套組具體項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不明確而誤開、臨床科室計(jì)費(fèi)有誤等違規(guī)情況。在下一階段PDCA循環(huán)中，將以此次所解決的問題為基礎(chǔ)建立新的循環(huán)，通過(guò)制定新的計(jì)劃和方案使得新的工作循環(huán)在更高層次上進(jìn)行，以使醫(yī)院醫(yī)保病歷管理在工作循環(huán)中愈加嚴(yán)謹(jǐn)，工作效率得到提高[6]。

綜上所述，醫(yī)院醫(yī)?；颊卟v管理工作是一項(xiàng)耗時(shí)耗力的工作[7]，其工作的特殊性需要我們對(duì)工作流程進(jìn)行不斷的完善。PDCA循環(huán)通過(guò)科學(xué)的管理理念及方法，能夠幫助醫(yī)院在繁雜的醫(yī)?；颊卟v管理工作中迅速地找到能夠有效提升工作質(zhì)量及效率的問題解決途徑，并持續(xù)性地對(duì)具體工作方法起到更新、提升作用，是行之有效的管理手段。