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    普外科患者手術(shù)決策困難的現(xiàn)狀及影響因素分析

    2020-01-14 03:19:36王思淼金欣任海燕
    天津護理 2019年6期
    關(guān)鍵詞:影響手術(shù)研究

    王思淼 金欣 任海燕

    (天津市泰達醫(yī)院,天津 300457)

    患者做出手術(shù)決策的難易程度不僅影響術(shù)前準備的充分性,還會影響術(shù)后康復(fù)速度,因此,幫助患者共同做出手術(shù)決策是圍手術(shù)期醫(yī)學的一項重要工作[1]?!肮餐瑳Q策”即診療過程中充分考慮患者主觀感受、幫助患者充分了解自身疾病、對診療方案充分知情,以及對自身疾病治療做出獨立決策[2]。有文獻報道,患者參與決策不僅可增強其控制感、提高治療依從性,還可以緩解醫(yī)患關(guān)系、提高患者滿意度[2]。因此,提升患者在決策中的地位,讓患者積極參與手術(shù)決策是非常必要的。事實上,主動做出手術(shù)決策的患者數(shù)遠低于被動及合作型患者,通常會受醫(yī)療保險、文化程度以及醫(yī)患關(guān)系等因素影響[3,4]。在外科護理實踐過程中,患者難于做出手術(shù)決策的現(xiàn)象非常普遍,經(jīng)常依賴于家人或醫(yī)生安排自己的后續(xù)治療。然而,對于這類決策困難患者,導(dǎo)致其難于做出手術(shù)決定的因素尚不完全清楚。本研究將探討影響患者決策困難的主要因素,旨在為患者提供針對性的護理支持提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 在我院普通外科病房,選擇2015 年2月至2017 年1 月間擇期手術(shù)患者200 例,患者擬行甲狀腺、乳房和胃腸器官手術(shù)。納入標準:18 歲以上能夠做出醫(yī)療決策的患者,擬接受擇期手術(shù),能夠配合調(diào)查,具備溝通交流能力。排除精神疾病及溝通障礙者。

    1.2 研究方法 由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的護師對入組患者發(fā)放問卷并協(xié)助完成問卷填寫。為保證調(diào)查結(jié)果的可靠性,調(diào)查問卷均由受試者獨立或者在指導(dǎo)下完成,調(diào)查過程中只針對受試者不理解的詞匯進行解釋,避免誘導(dǎo)性詞語。問卷調(diào)查表包括三個部分。

    1.2.1 人口學資料 包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況及醫(yī)療保險情況。

    1.2.2 臨床資料 包括是否做過手術(shù),術(shù)前健康狀況,手術(shù)危險程度(高、中和低,由2 位高年資臨床醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)風險分級評估,結(jié)果不一致時請第3位高年資臨床醫(yī)師評估);術(shù)前心理評估采用癥狀自評量表 SCL-90 進行,SCL-90 包括90 個自我評定項目,涉及軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性。采用5 級評分制,具體如下:①沒有:自覺無該項問題;②很輕,自覺有該項癥狀,但對被試者并無實際影響,或者影響輕微;③中度:自覺有該項癥狀,對被試者有一定影響;④偏重:自覺有該項癥狀,對被試者有相當程度的影響; ⑤嚴重:自覺該癥狀的頻度和強度都十分嚴重,對被試者的影響嚴重。單項分≥2 分的項目為陽性項目,說明受試者在此項目上有心理癥狀,總均分≥2 分者代表存在負性心理因素。

    1.2.3 手術(shù)決定感知困難評分表 此表為自制量表,采用Likert 5 級評分制,用數(shù)字1~5 表示手術(shù)決定感知困難程度,1 表示完全不困難,5 表示非常困難,分數(shù)越高代表決策越困難,困難程度>2.5 分者為手術(shù)決定困難,Cronbach's α 系數(shù)為 0.726。

    1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示,患者手術(shù)決定困難程度間比較采用獨立樣本t 檢驗、ANOVA 方差分析,多重線性回歸用于分析影響手術(shù)決策困難的影響因素。P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者基本情況 本研究共200 例患者參與調(diào)查,有186 例患者完成問卷,其中男 89 例,女97 例,年齡>60 歲者 94 例,≤60 歲者 92 例,其他人口學資料見表1。

    2.2 影響患者手術(shù)決策困難的因素 186 例患者手術(shù)決定困難程度總均分2.95 分,不同特征患者手術(shù)決策困難得分比較結(jié)果顯示,不同婚姻狀況、教育程度、術(shù)前身體狀況、手術(shù)危險度、醫(yī)療付費方式、SCL-90 情緒評分的患者手術(shù)決策困難得分間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)見表 1。以手術(shù)決策困難得分為固變量,以單因素分析有統(tǒng)計學差異的變量為自變量進行多重線性回歸分析,結(jié)果顯示,SCL-90 評分是手術(shù)決策困難的獨立影響因素(P= 0.001)表2。

    3 討論

    3.1 普外科手術(shù)患者手術(shù)決策困難現(xiàn)狀 手術(shù)是普通外科患者常規(guī)的治療方式,但也是對患者心理和生理的一次打擊[5]。如何調(diào)整患者以最佳的心理和機體狀態(tài)接受手術(shù),是外科醫(yī)護工作者的主要任務(wù)[6]。為了更好地實現(xiàn)這一目標,前提條件是調(diào)動患者的能動性,充分發(fā)揮患者本身的手術(shù)決策權(quán),促使患者以更好的心態(tài)來接納手術(shù)以及配合醫(yī)生治療。在我國,患者入院時多被要求簽署委托書,授權(quán)家屬簽署各項知情同意書。因此,大部分患者將決策權(quán)授予醫(yī)生及家屬,完全聽從醫(yī)生及家屬安排。研究結(jié)果顯示,患者實際參與手術(shù)決策方式主動型較少,普通外科手術(shù)患者在參與手術(shù)決策的實際過程中僅有7.1%的患者選擇主動型[3]。在臨床實踐中,我們發(fā)現(xiàn)對于擬擇期手術(shù)的患者往往表現(xiàn)出明顯的焦慮,患者家屬在手術(shù)決定及治療上起到較大的主導(dǎo)作用[7,8],因此越來越多研究已經(jīng)關(guān)注患者主動與被動做出手術(shù)選擇的影響因素。本研究結(jié)果顯示患者手術(shù)決策困難得分為2.95 分,存在手術(shù)決策困難,難以獨立做出決策,多由家屬或在家屬協(xié)助下做出手術(shù)決策。

    表1 不同特征患者手術(shù)決策困難程度評分(n=186)

    表2 影響手術(shù)決策困難因素的多重線性回歸分析

    3.2 影響普外科手術(shù)患者手術(shù)決策困難的因素分析

    3.2.1 身體狀況及手術(shù)危險程度 盡管有研究發(fā)現(xiàn)一些基本的人口學因素會影響患者手術(shù)決策[7],然而不同科室、不同術(shù)種對患者決策困難的影響程度也不盡相同。因此,分別探討不同手術(shù)科室患者的手術(shù)決策困難程度,更有利于患者分層。在本研究中,以普外科手術(shù)患者為研究對象,分析了身體狀況及手術(shù)危險程度不同的患者間決策困難程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn),隨著手術(shù)危險程度的增加,患者決策困難評分也逐漸增加,同時,術(shù)前身體狀況差的患者手術(shù)決策困難程度得分明顯高于身體狀況一般及良好的患者??梢?,術(shù)前身體狀況差及手術(shù)危險程度高的患者會更明顯表現(xiàn)出手術(shù)決策困難,這可能與普外科手術(shù)特點有關(guān),更重要的是手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥會給患者帶來精神負擔,進而加重手術(shù)決策的困難程度。

    3.2.2 婚姻狀況 本研究發(fā)現(xiàn)已婚患者手術(shù)決策困難程度評分高于未婚或離異患者,此前文獻并沒有相關(guān)報道??赡芘c兩方面因素有關(guān),首先,已婚患者可能會更多地考慮手術(shù)結(jié)果是否會對家庭生活、經(jīng)濟等方面帶來影響,其次,已婚患者在手術(shù)決策實施過程中更易受到家庭成員,特別是配偶的影響,進而增加決策難度?;谝陨蟽煞矫婵赡艿囊蛩?,我們將在后續(xù)臨床實踐中持續(xù)關(guān)注婚姻狀況對患者手術(shù)決策困難的影響程度及具體原因。

    3.2.3 教育程度及醫(yī)療付費方式 本研究結(jié)果顯示教育狀況及醫(yī)療付費方式會影響患者手術(shù)決策。有研究發(fā)現(xiàn)由于患者知識的局限性,對手術(shù)風險及預(yù)后無法做出正確的評估,會增加患者手術(shù)決策困難的程度[9,10];但本研究結(jié)果顯示高中及大學以上學歷患者的手術(shù)決策困難程度要高于初中及以下學歷的患者,與“低學歷導(dǎo)致患者認知局限性進而造成決策困難”這一結(jié)論不同??赡苁且驗楦邔W歷患者可能會有更多的途徑對疾病進行了解,對醫(yī)生治療策略進行反復(fù)研究,但可能會因自己不全面或片面的理解引起過度焦慮,進而加大了手術(shù)決策的困難程度。此外,本研究還顯示醫(yī)療付費方式也會影響患者手術(shù)決策困難程度,自費患者的手術(shù)決策困難程度要明顯高于醫(yī)?;颊摺H欢?,由于國情不同,各國家及地區(qū)的醫(yī)保政策也不盡不同,因此該結(jié)果可能并不具有普適性。

    3.2.4 情緒因素 既往有研究報道,圍手術(shù)期患者存在多種情緒改變,如焦慮、抑郁、人際關(guān)系敏感以及睡眠障礙[11,12],以及迷走神經(jīng)張力降低和副交感神經(jīng)失衡引起自主神經(jīng)功能紊亂[12]等。本研究采用癥狀自評量表SCL-90,從感覺、情感、思維、意識、行為直到生活習慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等多種角度,評定患者是否有某種心理癥狀及其嚴重程度如何[13]。結(jié)果顯示負性心理因素是影響患者手術(shù)決策困難的主要危險因素。盡管在多因素回歸分析中,身體狀況、手術(shù)危險程度、文化程度、婚姻及醫(yī)保情況并不是主要影響因素,但其作為影響手術(shù)決策因素的一部分,很可能通過負面心理因素表現(xiàn)出來。對于這些不可改變的現(xiàn)狀,是否能夠通過負性心理因素干預(yù)緩解手術(shù)決定困難將是一個新的研究方向。

    4 小結(jié)

    總之,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),影響患者手術(shù)決策困難的因素有術(shù)前身體狀況、手術(shù)危險程度、負性心理情緒、婚姻狀況、文化程度及醫(yī)保狀況,其中負性心理情緒是影響手術(shù)決策困難的主要影響因素。在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系,對于術(shù)前存在負性心理因素的患者給予針對性的干預(yù),可能會在改善負性心理情緒的同時改善其手術(shù)決策困難程度,實現(xiàn)共享決策的目標。然而本研究仍然存在一定的局限性,例如所有入組患者均來自于同一家醫(yī)院,病種有限,缺乏普適性;此外,本研究僅分析了部分的人口學及臨床資料對手術(shù)決策困難程度的影響,影響患者手術(shù)決策困難的因素尚不全面,仍有待于今后進一步完善。

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