心理干預在人工神經(jīng)機器人治療偏癱患者中的應用＊

王奎杰 武正玉 李娜

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

腦卒中具有高發(fā)病率，高致殘率，高病死率的特點，給社會、家庭帶來沉重的負擔[1]。偏癱是腦卒中患者常見的并發(fā)癥,發(fā)病率高達60%～80%[2]。偏癱患者由于突然發(fā)病,功能障礙,常可導致患者心理失衡。國外研究證明，腦-機接口結(jié)合功能性電刺激（BCI-FES）技術有助于加速受損神經(jīng)通路的修復和重建[3，4]。研究表明，人工神經(jīng)機器人對偏癱患者的肢體康復有積極作用，該系統(tǒng)基于運動想象的腦機接口與功能性電刺激技術原理，為偏癱患者提供了一種新型的康復訓練手段。但由于人工神經(jīng)機器人系統(tǒng)是一種新型的治療手段，患者不理解其治療原理及如何配合，對治療和康復缺乏信心，缺少治療的主動性和積極性，負性情緒的存在會延緩患者肢體、神經(jīng)、語言等多項功能的恢復，甚至增加患者的病死率[5]。我科于2016 年 10 月至 2017 年 10 月，對 25 例使用人工神經(jīng)機器人系統(tǒng)治療偏癱的患者加以心理干預,獲得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科 2016 年 10 月至 2017 年10 月應用人工神經(jīng)機器人治療偏癱的50 例患者。納入標準：①年齡<65 歲，性別不限；②腦卒中診斷符合2014 年中國急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標準[6]；③患側(cè)肢體的 Brunnstrom 分期處于 I～Ⅲ期；④意識清楚，病程<3 個月，無認知、語言障礙。排除標準：①帶有心臟起搏器或腦深部刺激器的患者；②嚴重的心肺功能障礙及骨質(zhì)疏松的患者；③脊髓損傷或（和）肢體骨折未愈合的患者；④依從性較差者如：患有精神類疾病、癲癇、癌癥者。脫落標準：①治療過程中因病情反復，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者；②不能耐受電極刺激的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，并取得患者或其直系親屬知情同意。采用隨機抽取信封的形式將50 例患者分為觀察組（25 例）和對照組（25 例）。兩組患者的一般資料年齡、性別、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）,見表 1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理，患者入院初期，由責任護士講解疾病的病因、人工神經(jīng)機器人的工作原理以及治療和護理需要注意的事項并指導患者填寫醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）和生活質(zhì)量指數(shù)量表。對患者進行心理疏導、耐心解答患者及家屬的疑問，以良好的態(tài)度和服務質(zhì)量使患者獲得安全感。4周治療結(jié)束后，由同一名護士指導患者再次填寫相關量表并做好出院宣教，由醫(yī)師參照Brunnstorm 分期標準對患者運動功能情況進行評定。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上進行心理干預，經(jīng)循證，參考相關文獻[7，8]，設定干預時間為 4 周，5 次/周，成立由主管醫(yī)生和責任護士組成的心理干預訓練小組。醫(yī)生完成病例的診斷，填寫知情同意書，具體由經(jīng)過培訓的護士實施干預,請專家對責任護士進行腦卒中相關知識和心理干預訓練技巧的統(tǒng)一培訓、考核、督導和定期評價。具體方法如下。

1.2.2.1 認知干預 治療前，小組成員充分講解人工神經(jīng)機器人的優(yōu)越性和安全性；幫助患者建立微信群，鼓勵患者通過微信平臺進行集體交流，從而改善患者的心理狀況，幫助患者去除焦慮、抑郁等負面情緒，使其積極配合肢體康復訓練，整個過程20～30 min。

1.2.2.2 冥想訓練 治療室環(huán)境安靜，患者以半臥位的姿勢躺在柔軟舒適的多功能座椅上，完全放松，閉目，保持清醒狀態(tài)，護士采用柔和的語音、語調(diào)，平緩的語速進行引導。第一步，全身放松：讓患者選擇冥想對象，對象可以是一件愉悅的事或是一副美麗的畫面，同時護士按順序用手輕輕觸摸患者前額→面部→手臂→上身軀體→腹部→腿部→腳趾。并引導患者注意力集中在每個指令部位，讓患者意念中摒棄機器人的存在，想象完全是自己的肢體在努力伸展，屈曲，整個過程5 min；第二步，調(diào)整呼吸：護士教會患者腹式呼吸的方法，引導患者有規(guī)律、緩慢地吸氣、呼氣，經(jīng)過多次調(diào)整呼吸后，再讓患者把注意力轉(zhuǎn)移到冥想對象上，整個過程5 min；第三步，聚焦注意力：讓患者置身于選擇的冥想對象上，開放想象，慢慢地使自己陶醉在最開心的一件事或最向往的景象之中，使患者全身得到充分的放松，共15～20 min。

1.2.2.3 社會支持[9]社會支持是一個多維的概念，包括對患者情感支持、信息支持、實際支持3 個方面。醫(yī)務人員和患者家屬可根據(jù)患者的喜好、宗教信仰、社會交往、生活習慣等制訂一個周密的生活計劃，為患者提供足夠的正性社會支持，切實讓患者體會到自己仍處在一個正常、有規(guī)律的生活軌跡當中。

1.3 評價指標

1.3.1 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）[10]對患者干預前后心理狀態(tài)情況進行評估。該量表共有14 個條目，各條目均采取0～3 分的4 級評分，雙數(shù)條目評分疊加為抑郁診斷評分，單數(shù)條目評分疊加為焦慮診斷評分。量表內(nèi)部一致性 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.862,對抑郁的靈敏度為82% ,特異度為94%。

1.3.2 Brunnstorm 運動功能恢復量表 采用Brunstrom分期標準[11]評定運動功能分期，該量表根據(jù)腦卒中患者運動功能、肌張力變化情況將偏癱側(cè)肢體功能恢復過程分為6 個階段，其中，Ⅰ期：無隨意運動；Ⅱ期：能引出聯(lián)合反應、協(xié)同運動；Ⅲ期：有隨意出現(xiàn)的協(xié)同運動；Ⅳ期：協(xié)同運動模式打破，開始出現(xiàn)分離運動；Ⅴ期：肌張力逐漸恢復，有分離精細運動；Ⅵ期：運動功能接近正常水平。分期越高，肢體功能越好，日常生活活動能力越高[12]。經(jīng)過4 周治療后由醫(yī)師參照分期標準對患者運動功能情況進行評定，Brunnstrom 偏癱運動分期提高1 期以上為有效，分期無提高為無效[13]。有效率（%）=有效例數(shù)/每組例數(shù)。

1.3.3 Spitzer 生活質(zhì)量指數(shù)量表(quality of life index，QLI)[14]該量表包括活動能力、日常生活、健康感覺、社會支持、前景認識共5 個維度，各維度分為3 級，分別計 2 分、1 分、0 分，總分為 10 分，分數(shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好。量表信度系數(shù)為0.78，效度系數(shù)為0.82。

1.3.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后HAD 評分比較 治療前，兩組患者HAD 評分差異無統(tǒng)計學意義，（P>0.05）；治療后，兩組患者心理狀態(tài)均有所改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，見表2。

2.2 治療后運動功能改善比較 觀察組25 例，有效14 例，有效率 56%；對照組 25 例，有效 8 例，有效率32%。觀察組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.69，P＜0.01)。

2.3 治療前后生活質(zhì)量指數(shù)評分比較 治療前，兩組患者生活質(zhì)量指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后,觀察組生活質(zhì)量指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前后HAD 評分比較(分，±s)

表2 兩組患者治療前后HAD 評分比較(分，±s)

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表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量指數(shù)評分比較(分，±s)

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量指數(shù)評分比較(分，±s)

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3 討論

3.1 心理干預可改善人工神經(jīng)機器人治療偏癱患者的心理狀態(tài) 40%～50%的腦卒中患者伴有焦慮和抑郁等情緒障礙[15]，心理防御機制直接影響康復成效，當患者處于興奮狀態(tài)及良好情緒時，神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)達到最佳狀態(tài)。羅玲等[16]實施認知干預，減輕了腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀，加快了神經(jīng)功能恢復，從而提高了生活質(zhì)量。趙輝[17]的研究表明：社會支持能夠改善患者的情緒狀況，提高患者的生存質(zhì)量，促進康復?？紤]與通過社會支持,患者對抗疾病困擾的信心明顯增強,治療的自覺性和主動性得到明顯提高有關。本研究在此基礎上對患者實施冥想訓練，讓患者有意識地進行呼吸運動，使注意力得到提升，心身放松。結(jié)果顯示：觀察組心理狀態(tài)改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可見，心理干預更加符合個性化、人性化原則，它對增強患者自我情緒管理意識及能力、穩(wěn)定患者情緒至關重要。

3.2 心理干預可提高人工神經(jīng)機器人治療偏癱患者的運動功能 腦卒中引起的運動功能障礙給患者帶來沉重打擊，運動功能的恢復已成為康復手段要解決的主要問題。任曉露[18]的研究結(jié)果表明：認知行為干預對腦卒中后偏癱患者早期肢體康復有促進作用,能夠提高患者的日常生活能力和肢體運動功能。李輝等[19]研究顯示：早期介入、整合應用各種形式的心理干預措施，進行個體化康復治療干預，有利于腦卒中患者重建信心，并積極、主動地配合康復治療，進而改善腦卒中患者抑郁病情及肢體運動功能。本研究結(jié)果表明：觀察組運動功能改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中，冥想訓練使患者肢體肌肉逐步放松,讓患者去感受肌肉的緊張與松弛并記住這種體驗,隨著訓練次數(shù)的逐漸增加，學會有意識地調(diào)節(jié)和控制身體活動,使運動功能得到明顯改善;呼吸方式影響軀體和心理狀態(tài),壓力情境下產(chǎn)生的胸式呼吸會導致生理和心理失衡,腹式呼吸則能增加吸氧量,使神經(jīng)系統(tǒng)趨于平靜，消除了患者在康復訓練過程中的煩躁情緒，有利于肢體運動功能恢復。

3.3 心理干預可提高人工神經(jīng)機器人治療偏癱患者的生活質(zhì)量 隨著醫(yī)學技術的發(fā)展和人們認知水平的不斷提高，腦卒中偏癱患者的病死率已經(jīng)得到明顯控制，但如何有效地恢復患者的機體功能，提高其生活質(zhì)量，就顯得尤為重要。滕海英[20]實施健康教育、用藥指導、心理干預、康復訓練等綜合性干預手段，引導患者養(yǎng)成正確的生活方式，掌握腦卒中偏癱的相關知識，從而提高了患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明：治療前，兩組患者生活質(zhì)量指數(shù)評分較低,且兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后,觀察組生活質(zhì)量指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由此可見，在康復治療的基礎上，介入心理干預對于偏癱患者的治療有一定的臨床效果，可以明顯改善患者的精神狀態(tài)，加快患者認知功能及神經(jīng)功能恢復的速度，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，心理干預能有效改善人工神經(jīng)機器人治療腦卒中偏癱患者的運動功能，從而促進康復；降低患者的抑郁情緒，使其重建信心、配合治療，早日回歸家庭及社會，為偏癱患者的治療和護理奠定了理論依據(jù)和科學指導。但由于本研究樣本量小，缺少長期的隨訪。結(jié)論還有待于在以后的工作中增大樣本量、并進行遠期的隨訪，進一步證實本研究成果。