聯(lián)合抗PD-1/PD-L1組合策略在肺癌治療中的研究進展

梁任隆 彭小東 余倩如 李倩 田德清 肖樺

(1成都中醫(yī)藥大學(xué)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院，四川 成都 610075；2成都市第二人民醫(yī)院腫瘤科)

60歲以上人群為惡性腫瘤高發(fā)人群，而肺癌發(fā)病率及死亡率占惡性腫瘤首位〔1〕。由于肺癌早期較隱匿，因此大多數(shù)肺癌患者發(fā)現(xiàn)已是中晚期，錯過最佳手術(shù)時機。尤其是占肺癌絕大多數(shù)的非小細胞肺癌(NSCLC)，晚期多以放化療為基石的維持療法治療，然而不良反應(yīng)、耐藥及放化療技術(shù)停滯不前的發(fā)展逐漸削弱其地位。隨著科技的進步，腫瘤治療逐漸向分子時代邁進，分子靶向藥逐漸運用于肺癌患者，并取得不小的成就。近年來腫瘤免疫治療也取得了蓬勃發(fā)展，有主動免疫、過繼細胞轉(zhuǎn)移治療和免疫檢查點阻斷三種途徑。尤其是免疫檢查點阻斷療法，為肺癌的治療帶來了革命性的改變〔2〕。本文將對免疫檢查點抑制劑中的抗程序性死亡受體(PD)-1/PD-L1聯(lián)合目前肺癌常用治療方法的運用現(xiàn)狀及研究進展作一綜述。

1 免疫檢查點抑制劑研究進展

免疫檢查點抑制劑是目前腫瘤免疫治療熱門領(lǐng)域，主要包括抗細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原(CTLA-4) 抗體和抗PD-1/PD-L1兩大類，腫瘤免疫抑制微環(huán)境是促進腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，腫瘤細胞過表達PD-L1(又稱CD274或B7H1)，通過與活化的T細胞表面PD-1(又稱CD279)受體結(jié)合，使T細胞無法識別腫瘤細胞，同時促進細胞毒性T淋巴細胞(CTL)衰竭，導(dǎo)致免疫逃避〔3〕。

1.1PD-L1及PD-1的表達 PD-L1在多種腫瘤中過表達，在NSCLC表達率達35%～95%〔4〕。正常組織也表達PD-L1，但受到限制，PD-1/PD-L1通路維持著自身免疫的平衡，低表達導(dǎo)致自身免疫性疾病，如關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,高表達則導(dǎo)致免疫逃避，如肺癌〔5〕。一般情況下，PD-L1在腫瘤細胞上的表達與PD-1/PD-L1抑制劑療效呈正相關(guān)，但某些PD-L1陰性表達者也對PD-1/PD-L1抑制劑有反應(yīng)。Tang等〔6〕通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)在腫瘤微環(huán)境中，由于干擾素(IFN)-γ等炎性因子浸潤，多種免疫相關(guān)細胞(巨噬細胞、樹突細胞、骨髓源性抑制細胞、調(diào)節(jié)性T細胞)通過炎性反應(yīng)表達PD-L1。因此，PD-1/PD-L1通路抑制劑不僅能作用于腫瘤細胞，同時也能作用于免疫細胞從而調(diào)控免疫微環(huán)境中的CTL。PD-1作為PD-L1受體，主要表達于T淋巴細胞，并在自然殺傷(NK)細胞、B細胞及髓系細胞上表達，PD-1與PD-L1結(jié)合可抑制CTL活化并激活CTL凋亡。

1.2抗PD-1/PD-L1運用現(xiàn)狀 運用免疫檢查點抑制劑抑制PD-1/PD-L1軸治療NSCLC，少數(shù)患者具有顯著持久療效〔7〕。到目前為止，兩種PD-1抗體nivolumab和pembrolizumab及兩種PD-L1抗體atezolizumab和durvalumab已獲得美國食品和藥物管理局(FDA)或歐洲藥物管理局(EMA)的批準(zhǔn)，用于治療NSCLC〔8〕。然而，由于腫瘤的異質(zhì)性，免疫微環(huán)境的不同，分子特征的差異，少于20%患者能從免疫檢查點抑制劑中獲益，大多數(shù)患者病情進展。并且，獲益的患者最終也會因為耐藥而復(fù)發(fā)〔9〕。研究發(fā)現(xiàn)，耐藥克隆、腫瘤微環(huán)境變化，或是腫瘤浸潤淋巴細胞(TILs)不足，是導(dǎo)致耐藥的主要原因〔10〕。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PD-L1蛋白表達可作為抗PD-1/PD-L1療效預(yù)測指標(biāo)，但在通過免疫組織化學(xué)(IHC)來評估PD-L1的表達時，不同的抗PD-1/PD-L1需要不同的試劑及評價方法(如atezolizumab需要使用PD-L1 IHC 28-8試劑盒檢測PD-L1，并采用3層評分系統(tǒng)進行陽性評估(1%、5%和10%)，而pembrolizumab使用PD-L1 IHC 22C3試劑盒檢測，采用三級評分系統(tǒng)(<1%、1%～49%和≥50%)〔11〕。因此，在目前強調(diào)精準(zhǔn)治療的大環(huán)境下，我們需要尋找新的統(tǒng)一的指標(biāo)來判斷使用抗PD-1/PD-L1是否會獲益。

2 抗PD-1/PD-L1聯(lián)合化療

目前以鉑基為基礎(chǔ)的雙聯(lián)化療(PT-DC)依然是晚期NSCLC的一線療法，化療通過干擾細胞周期來阻斷腫瘤生長，在過去幾十年，化療被認(rèn)為是免疫抑制作用。然而，最近幾年發(fā)現(xiàn)，化療導(dǎo)致肺癌細胞免疫原性死亡(ICD)，ICD釋放可溶性介質(zhì)來激活樹突狀細胞(DC)及特異性T細胞來促進抗腫瘤免疫反應(yīng)，增加腫瘤抗原的提呈，提高免疫原性〔12〕。同時，并使得肺癌細胞更容易被免疫系統(tǒng)識別，因此具有積極的免疫作用。遺憾的是，化療能增加腫瘤細胞PD-L1表達，導(dǎo)致免疫逃逸，并導(dǎo)致機體耐藥。正如此，抗PD-1/PD-L1聯(lián)合化療具有理論上的可行性。Langer等〔13〕在一項Ⅱ期藥物研究中，比較化療(卡鉑、培美曲塞)聯(lián)合pembrolizumab治療與單獨化療在無EGFR或alk基因靶向突變的非鱗狀NSCLC療效差異。123例患者隨機分為兩組，兩組比較聯(lián)合治療客觀有效率(ORR)達55%(95%CI42～68)，單獨化療ORR為29%(95%CI18～41)，數(shù)據(jù)表明聯(lián)合治療ORR明顯提高，另外，與藥物相關(guān)的三級以上不良事件發(fā)生率聯(lián)合治療組為39%，單純化療為29%，其中貧血及中性粒細胞降低最常見。進一步第三階段實驗〔14〕顯示，在鉑類藥加培美曲賽的標(biāo)準(zhǔn)化療中加入pembrolizumab比單純化療有更長的整體生存期和無進展生存期。因此，雖然不良事件增多，但pembrolizumab聯(lián)合化療仍成了晚期非鱗狀NSCLC的一線療法。Rizvi等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，nivolumab與鉑基為基礎(chǔ)的雙聯(lián)化療(PT-DC)聯(lián)合治療晚期NSCLC可以改善預(yù)后并延長生存期，但是不良事件仍是限制運用的主要問題，21%的患者因治療相關(guān)的不良事件而被迫停止治療。Giaccone等〔16〕Ib階段實驗發(fā)現(xiàn)，atezolizumab聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療治療晚期NSCLC具有耐受性好，不良事件少等特點。

3 抗PD-1/PD-L1聯(lián)合放療

放射療法(RT)是另一種常規(guī)的細胞毒療法，在肺癌中廣泛使用，放療增加主要組織相容性復(fù)合物Ⅰ類分子(MHC-Ⅰ)及腫瘤相關(guān)抗原的表達，促進T細胞遷移，并能減少調(diào)節(jié)性T細胞(Tregs)聚集。和化療相似，放療也會導(dǎo)致ICD，從而釋放相關(guān)分子，促進DC細胞的合成及激活，吸引抗腫瘤T細胞進入照射部位。因此，即便不照射腫瘤部位，RT仍可發(fā)揮效應(yīng)，這種效應(yīng)叫“范圍效應(yīng)”〔17〕。基于此，放療可將非免疫原性腫瘤轉(zhuǎn)化為免疫原性腫瘤，從而免疫治療可以介入。Sato等〔18〕一項實驗表明，RT通過誘導(dǎo)DNA雙鏈斷裂(DSB)上調(diào)PD-L1表達，并且PD-L1表達和照射劑量呈正相關(guān)。PD-L1過表達導(dǎo)致肺癌細胞對RT耐受，同時也阻斷了RT的“范圍效應(yīng)”。PD-L1高表達更有可能對抗PD-1/PD-L1治療產(chǎn)生反應(yīng)，但晚期NSCLC PD-L1高表達率不高，因此，抗PD-1/PD-L1聯(lián)合RT具有互補優(yōu)勢。Gong等〔19〕一項基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)放療后PD-1在體內(nèi)和體外均增高，常規(guī)放療聯(lián)合抗PD-1/PD-L1治療可增強NSCLC小鼠免疫力，增加CD8+T細胞浸潤，減少小鼠骨髓源性抑制細胞(MDSCs)和Tregs的積累。Shaverdian等〔20〕一項回顧性研究，97例NSCLC患者在接受pembrolizumab一個周期后，既往接受過RT的42例患者無進展生存率和總體生存時間明顯延長，并且不良事件的發(fā)生在可接受的范圍內(nèi)。

4 抗PD-1/PD-L1聯(lián)合分子靶向療法

NSCLC是由于基因突變或是基因模式異常的高度異質(zhì)性疾病，分子靶向治療較與傳統(tǒng)放化療具有更高精準(zhǔn)性，主要有兩大類，一類是針對某些特殊突變靶點的酪氨酸激酶抑制劑(TKI)，對表皮生長因子(EGFR)、間變性淋巴瘤激酶(ALK)及ROS1易位/重排基因突變有效。另一類是針對血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的抗血管生成藥物〔21〕。

4.1聯(lián)合EGFR-TKIs 40%的亞洲NSCLC具有EGFR突變，對于突變患者，使用EGFR-TKIs臨床獲益明顯大于放化療，且不良反應(yīng)相對較輕，但一年內(nèi)幾乎所有患者對EGFR-TKIs產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致腫瘤進展〔22〕。研究發(fā)現(xiàn)，在NSCLC中，EGFR的敏感突變與PD-L1升高具有某種內(nèi)在關(guān)聯(lián)，使用EGFR-TKIs可降低PD-L1表達，但當(dāng)出現(xiàn)耐藥后，PD-L1表達重新增高，主要原因可能是EGFR下游信號磷脂酰肌醇-3激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)和絲裂原活化ERK/細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(MEK/ERK)通過其他途徑再度激活〔23,24〕。此外，PD-L1陽性表達患者對EGFR-TKIs敏感性大于PD-L1陰性患者〔25〕，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為EGFR突變降低肺癌細胞免疫原性，使用EGFR-TKIs治療可以釋放新的抗原，恢復(fù)MHC-Ⅰ表達，重建免疫微環(huán)境，從而增強免疫系統(tǒng)反應(yīng)，這為抗PD-1/PD-L1聯(lián)合EGFR-TKIs奠定了理論基礎(chǔ)〔26〕。兩項早期的臨床實驗(厄洛替尼聯(lián)合atezolizumab及吉非替尼聯(lián)合durvalumab)證實，免疫療法聯(lián)合EGFR-TKIs治療敏感突變的NSCLC，在ORR及總生存期(OS)無明顯改善情況下，三級的不良事件顯著提高，并有間質(zhì)性肺炎(ILD)的發(fā)生，導(dǎo)致治療終止〔27,28〕。Oshima等〔29〕一項回顧研究，對2015年4月至2017年3月FDA不良事件報告系統(tǒng)(FAERS)數(shù)據(jù)庫中的20 516例NSCLC患者進行了數(shù)據(jù)庫研究，其中有70例患者同時接受了 nivolumab與EGFR-TKIs治療，兩者相互作用調(diào)整優(yōu)勢比為4.31 (95%CI：2.37～7.86;P<0.01)，提示存在相互作用，但是18例患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎,間質(zhì)性肺炎發(fā)生率明顯升高。因此，目前關(guān)于抗PD-1/PD-L1聯(lián)合EGFR-TKIs治療肺癌仍然是不成熟的，安全性及有效性仍有待進一步臨床實驗驗證。

4.2聯(lián)合ALK TKIs ALK是另一個廣泛研究的TKI治療靶點，3%～6%NSCLC中發(fā)現(xiàn)ALK重排，并與年齡、吸煙史、組織學(xué)類型相關(guān)，年輕、不吸煙的腺癌患者最易出現(xiàn)〔30〕。目前已被FDA批準(zhǔn)的四種ALK TKI在治療ALK重排NSCLC中均取得可喜的結(jié)果，患者的生活質(zhì)量和生存率均顯著提高，遺憾的是，和EGFR-TKIs類似，耐藥不可避免的發(fā)生了。有學(xué)者為了克服ALK TKIs耐藥，考慮聯(lián)合免疫療法聯(lián)合治療，觀察是否具有可行性〔31〕。由于ALK重排概率較小，患者難以招募，目前幾項臨床實驗正在進行中，暫無數(shù)據(jù)表明它們聯(lián)用的合理性及安全性。

4.3聯(lián)合抗血管生成藥物 血管異常增生是大多數(shù)實體瘤特點，肺癌也不例外，紊亂的血管可以促進免疫逃逸，紊亂的血管生成主要由VEGF調(diào)控。靶向VEGF或其受體VEGFR可以使血管結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，增加免疫效應(yīng)細胞浸潤，同時可消除抑制性免疫細胞，使腫瘤微環(huán)境由抑制免疫微環(huán)境變?yōu)橹С置庖呶h(huán)境。靶向VEGF/VEGFR的藥物如貝伐單抗、雷莫蘆單抗在NSCLC中已經(jīng)廣泛使用，并取得很大成功〔32〕。Allen等〔33〕一項實驗發(fā)現(xiàn)，使用抗血管藥物治療后CTL聚集并激活，但是CTL激活后分泌的INFγ又會導(dǎo)致PD-L1表達上調(diào)，從而減弱T細胞的活性。因此，抗血管生成藥物聯(lián)合抗PD-1/PD-L1可提高療效，促進T細胞浸潤與活化，延長患者的生存期。

5 聯(lián)合中醫(yī)藥治療

祖國醫(yī)學(xué)博大精深，中醫(yī)藥廣泛用于中晚期肺癌治療，療效經(jīng)過近幾十年觀察有目共睹，大量臨床與基礎(chǔ)實驗〔34～36〕研究證實中醫(yī)藥可提高CD8+T、CD4+T表達，增加肺癌機體免疫力，改善患者精神狀態(tài)。同時研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)療法(如化療、放療、分子靶向治療)治療肺癌均有增效減毒的作用〔37,38〕?？筆D-1/PD-L1可通過阻斷PD-1/PD-L1軸，從而增加活化T細胞對肺癌細胞的識別能力，并可減少CD8+T凋亡〔39〕。由此看出，中醫(yī)藥與抗PD-1/PD-L1都是通過增強自身對肺癌細胞的殺傷能力，它們似乎具有協(xié)同相應(yīng)。同時，中醫(yī)藥在降低藥物不良反應(yīng)上具有明顯優(yōu)勢，因此，抗PD-1/PD-L1與中醫(yī)藥聯(lián)合使用治療肺癌具有理論上可行性及良好的前進。

6 聯(lián)合使用組合策略

聯(lián)合治療是目前肺癌治療的趨勢，隨著免疫療法的發(fā)展，組合的方式及時機也越來越多樣化。由于組織類型不同、基因突變、性別等因素，不同患者對于不同治療方法反應(yīng)不一，因此，目前強調(diào)聯(lián)合治療的同時，也注重個體化治療。目前公認(rèn)的治療方式，對于晚期非鱗狀NSCLC，且無敏感突變的患者，建議使用一線pembrolizumab+培美曲塞和卡鉑，如果具有敏感突變的晚期非鱗狀NSCLC建議使用分子靶向藥。對于鱗狀組織學(xué)NSCLC，如果PD-L1 TPS<50%，建議使用pembrolizumab+化療，如果TPS>50%，則建議運用免疫檢查點抑制劑單藥治療。另外，任何類型的患者，使用靶向治療及放化療后，均因?qū)⒚庖邫z查點抑制劑作為后續(xù)治療手段〔40,41〕。對于中醫(yī)藥，根據(jù)辨證論治給藥，作為輔助用藥貫穿治療始終，以便達到增效減毒的目的。目前關(guān)于免疫療法聯(lián)合其他治療手段的臨床實驗大多仍在進行中，組合的方式和運用藥物時機及最佳的劑量仍在進一步探索中。

7 結(jié)語及展望

近幾十年來，肺癌的治療已經(jīng)由組織水平發(fā)展到分子水平，尤其是免疫檢查點抑制劑的出現(xiàn)，給肺癌的治療方式帶來巨大的變革，給予患者新的希望，然而，耐藥及不良反應(yīng)的發(fā)生仍然限制著它們的臨床運用。由于腫瘤異質(zhì)性、基因突變及個體差異，使用單一方式治療可以取得一定的緩解，最終均告失敗。經(jīng)過近幾年來的不斷探索，聯(lián)合治療逐漸成為目前的趨勢，臨床研究已經(jīng)證實放療化療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑治療肺癌具有更好的臨床獲益，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合分子靶向治療也取得了不錯的進展，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合中醫(yī)藥治療也具有良好的前景。當(dāng)然，聯(lián)合治療仍有許多問題亟待解決，安全性是首先需要考慮的問題，聯(lián)合治療導(dǎo)致的不良事件增加是首要的障礙，如何在達到治療效果情況下最大幅度減少不良事件發(fā)生？其次，除PD-L1外，暫時沒有預(yù)測抗PD-1/PD-L1療效的黃金指標(biāo)，并且目前PD-L1并沒有標(biāo)準(zhǔn)且統(tǒng)一的測量方式，這會為臨床藥物選擇帶來極大麻煩。最后，聯(lián)合運用的藥物選擇，使用順序等組合策略目前雖有方案得到大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)，但由于個體差異大，仍需進一步探索。未來，相信會有新的療效預(yù)測指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)，通過這些指標(biāo)，臨床醫(yī)生能為每個個體制定一套有效且安全的聯(lián)合治療方案。