桂枝加芍藥湯治療脾陰虛腹痛驗案

陳 穎

福建農林大學醫(yī)院中醫(yī)科，福建 福州 350002

腹痛為臨床常見疾病，臨證中首先應辨清虛實，實者經脈阻滯“不通則痛”、虛者經脈失養(yǎng)“不榮而痛”。在虛證的辨證中既要重視中臟虛寒，也應注意脾陰虛證。臨床中脾陰虛證并不鮮見，若能準確辨識，則治療效如桴鼓。

1 病因病機

《內經》中早有脾陰虛的相關認識，但未明確指出[1]。至漢代張仲景的《傷寒論》[2]雖未直言脾陰虛，但所創(chuàng)的麻子仁丸、桂枝加芍藥湯等均為治療脾陰虛之名方。隨著后世醫(yī)家的不斷補充，對其病因病機的認識逐漸全面。如秦景明《癥因脈治》云：“意外思慮，失飽饑傷，脾土真陰受傷[3]?！眳菛|旸《醫(yī)學求是》指出:“陽盛者，必入陽明之腑，胃腑燥熱，陽亢已極，脾陰漸亡[4]。”指出胃火過盛亦可以灼傷脾陰。脾陰虛多因內傷而致，起病緩慢，病程較長。或素體陰虧、或產后失血、或飲食不節(jié)、或七情內結，思慮過度、或失治誤治等，使陰血暗耗，生化無源而致脾陰不足[5-6]。

脾居中焦，藏營血，主運化，布散精微而灌溉四旁，外養(yǎng)肌肉四肢，內滋五臟六腑及經絡血脈。脾主大腹，脾絡亦賴脾陰的滋養(yǎng)。脾陰不足，清陽不升，血不濡養(yǎng)經脈，大腹失濡則痛，脾失運化則食少腹脹，其腹痛特點多為痙攣性疼痛、隱痛、陣發(fā)性，同時伴有陰虛不能濡潤及脾不健運的癥狀。

2 方藥分析及臨床應用

《神農本草經》中記載:“芍藥苦平，治邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣[7]?！惫鹬由炙帨赜蒙炙庰B(yǎng)血斂陰；合甘草酸甘化陰、緩急止痛；伍大棗健脾生血；加桂枝、生姜溫陽助運化，促使脾機的轉輸，即“太陰濕土，得陽始運”。諸藥合用，使陰血得復，脾運正常，大腹得以滋養(yǎng)濡潤，疼痛則止。臨床中患者證候復雜多變，使用時應隨證加減，靈活變化。如腹內大實痛，兼有有形實邪，可加大黃為桂枝芍藥大黃湯；腹脹納差者，可加麥芽、谷芽、神曲和中消食；身困乏力兼氣虛者可加黃芪、黨參、太子參補氣健脾。脾喜燥惡濕，脾陰貴在流暢布散，使水谷精微能滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。故其用藥宜甘淡，補而不膩；助以溫散，顧護陽氣；常佐動品，暢達氣機；宜緩中補虛，慎用燥剛之品，病程久者，還應注意用藥平和，佐使有度，力避其偏[6]。

3 典型案例

患者黃某，男，83歲，退休教師，2019年1月14日就診于我院門診。臍周疼痛1月余，患者1個多月前無明顯誘因出現腹痛，部位不定，多在臍周，時左時右，與進食、活動無明顯關系。排便困難，便干，約3日一行。平素咳嗽，氣喘，動則加劇，痰多色黃而黏，涕黏，身困乏力，偶有心悸，口微干，寐差，夢多，焦慮，舌暗紅苔白，右脈不能觸及(自訴既往亦如此)，左脈細沉。3年前有肺癌手術史，在某醫(yī)院行胃鏡、腸鏡、腹部彩超檢查，均未發(fā)現異常。外院服用西藥(曲美布汀等)，中藥給予健脾益氣、潤腸通便、疏肝理氣等，腹痛未見明顯緩解。查體：腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛。既往：左上肺鱗癌化療術后，PT2NOMOIb期；肺源性心臟病。西醫(yī)診斷：胃腸功能紊亂。中醫(yī)診斷：腹痛，證型：脾陰虧虛，痰熱內蘊。治則：補脾陰，化痰熱。方劑：桂枝加芍藥湯合溫膽湯加減，處方：桂枝7 g，白芍15 g，炙甘草5 g，枳實9 g，竹茹12 g，炒棗仁15 g，五味子9 g，黨參15 g，黃芪15 g，姜半夏9 g，陳皮6 g，黃連4 g。4劑，煎時加姜三片，紅棗3枚(擘)。2019年1月18日二診，訴藥后腹痛大減，偶有腹痛，睡眠改善，次日排便通暢，且咳喘減，痰量變少，色白黏，身困乏力，舌暗紅苔薄白，左脈細沉，右脈不能觸及。效不更方，上方加黃芪至20 g，6劑。2019年1月24日三診，患者腹已不痛，仍咳嗽，痰減。轉治療咳嗽，腹痛未再復發(fā)。

按語：患者以臍周隱痛、便秘為主，雖腹痛，但無拒按、潮熱譫語等實熱之征，非陽明病；無嘔吐、下利益甚，亦非太陰虛寒證?；颊吒啐g且肺癌術后化療，雖有脾氣虛，陰液亦傷。前治以健脾益氣、潤腸通便、疏肝理氣等為法，未注意到脾陰不足，故均未能奏效。脾陰虛，經失濡養(yǎng)故隱痛，腸道失潤則便干，排出困難，治療應滋脾陰為主。桂枝加芍藥湯中倍芍藥滋陰養(yǎng)血，使脾陰得復，桂枝溫散、通利血脈，助脾陰布散，二者相伍，使脾陰得以灌溉四旁，加黃芪、黨參、炙甘草合五味子能益氣養(yǎng)陰。同時患者咳喘多年，素有痰熱，故加黃連溫膽湯，化痰熱，全方配伍后，能補脾陰，化痰熱，補陰而無助濕礙脾之弊，化痰濕而不傷陰，脾陰血足，經有所養(yǎng)，則榮而不痛。二診時，腹痛明顯緩解，效不更方，略加大黃芪量益氣且生血，藥證合拍，腹痛自止。

4 小結

腹痛證有虛實，虛癥者腹痛隱隱，時作時止，治療原則為“虛則補之”。但臨證中還需再細分陰陽，太陰虛寒證伴有下利、嘔吐等虛寒之象，而脾陰不足者多伴有便秘、口干等陰津不足之證。脾陰虛的治療應滋補脾陰，用藥宜甘淡，補而不膩，同時注意顧護陽氣、調暢氣機促使脾陰的運散。桂枝加芍藥正切合脾陰虛腹痛的病機，臨床應用療效良好。