張喜奎教授辨治慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)淺識(shí)

官大方 張喜奎

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

慢性腎臟病是指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月者，檢查滿足腎損傷標(biāo)志的一項(xiàng)(白蛋白尿AER≥30 mg/24 h、ACR≥30 mg/g或≥3 mg/mmol；尿沉渣異常；腎小管相關(guān)病變；組織學(xué)異常；影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常；腎移植病史)或腎小球?yàn)V過率下降(eGFR<60 mL/min)即可診斷[1]。

張喜奎教授從事中醫(yī)臨證30余載，擅于以經(jīng)方辨治疑難雜病，大力倡導(dǎo)仲景學(xué)說、闡明其臨床運(yùn)用之理，編撰《腎臟病六經(jīng)辨治》一書，從六經(jīng)規(guī)律剖析腎臟疾病病機(jī)，見解獨(dú)到。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，感悟良多，現(xiàn)將張喜奎教授治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨治特點(diǎn)

張喜奎教授辨治慢性腎臟疾病以“毒、瘀”立論[2-3]，認(rèn)為慢性腎臟病病因，一為外邪侵襲，主要與風(fēng)邪、濕邪、熱邪、寒邪有關(guān)，當(dāng)氣候變化或機(jī)體正氣不足時(shí)，乘機(jī)而入，引發(fā)疾??；二與先天稟賦、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、藥物損害等有關(guān)，即提供外邪入侵的條件，又使已患之病反復(fù)發(fā)作、遷延難愈。病邪久蘊(yùn)成毒成瘀，入血絡(luò)、循經(jīng)脈而傷及臟腑，致使正氣虧虛、邪盛留駐、承制失常；邪戀久伏，不得外出，遂生多種病理產(chǎn)物，長(zhǎng)居體內(nèi)不化，而成“固邪”，其串通內(nèi)外，相合外邪、相引內(nèi)疾，乘機(jī)體陰陽之機(jī)，因而發(fā)病。腎臟病病機(jī)復(fù)雜、遷延多變，病性虛實(shí)夾雜，其病變之根在于水道失暢，應(yīng)為“水病”，涉及肺、脾、肝、腎四臟及三焦、膽、膀胱諸腑。故治療上應(yīng)分清主次，辨清疾病“固邪”特點(diǎn)，明確“攻補(bǔ)兼施、扶正祛邪、利水去濁”之法，以整體觀念為基，暢通氣機(jī)、疏利水道，消除“固邪”，調(diào)節(jié)機(jī)體正氣。張喜奎教授又結(jié)合傷寒論六經(jīng)辨治之法，闡述病邪致病之輕重、表里、陰陽等規(guī)律，其有云:其邪初期入太陽，正邪相爭(zhēng)，治以祛邪解表利水；邪入少陽，樞機(jī)不利，水道不調(diào)，治以和解行水:邪入陽明，正氣與邪實(shí)相爭(zhēng)于內(nèi)，易蘊(yùn)毒而化火，治以解毒清熱、行水消腫；若脾肺虛寒者，生水生濕，邪隨之轉(zhuǎn)向太陰，病從此常轉(zhuǎn)慢性，太陰病變，肺脾兩虛，運(yùn)化失常，津液停滯，寒濕內(nèi)生，應(yīng)治以益氣燥濕，健脾滲水；若太陰失治誤治，或疾病纏綿不解，正氣耗傷較甚，邪入少陰，則病處中晚期，若患者素體太陰虧虛，脾陽虛衰，溫煦不足而成少陰寒化證，腎陽衰少，無力蒸騰，氣化不行，水濕泛溢，毒濁中生，此時(shí)應(yīng)以溫陽利水為主；若患者素體多以陰虛為本，或醫(yī)家過用溫燥之藥，傷及腎陰，少陰熱化，水熱互結(jié)，應(yīng)治以滋陰清熱利水；邪入厥陰，陰陽之氣失交、不相順接，病處后期，陰陽失調(diào)，常常出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證，病情復(fù)雜，治以清溫并舉、扶正祛邪。綜上所述，臨床應(yīng)以“有是證、用是藥”為原則，對(duì)不同分期的慢性腎臟疾病進(jìn)行針對(duì)性治療。

2 理論基礎(chǔ)及用藥規(guī)律

張喜奎教授在慢性腎臟病的診治中，以“脾腎相關(guān)”理論為基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床運(yùn)用，可有效減緩慢性腎臟病進(jìn)展及減輕并發(fā)癥發(fā)作，推遲患者進(jìn)入終末透析期及腎移植的時(shí)間，改善生活質(zhì)量[4]。其本質(zhì)亦在于“正虛邪實(shí)”，正氣虧虛易引外邪侵入，邪氣內(nèi)阻可進(jìn)一步傷正，因此，脾腎的虧虛尤為重要。脾腎為先后天之本，腎主水而藏精，腎元虧虛，氣化無常，固攝失司，精關(guān)不固，則出現(xiàn)水腫、蛋白尿諸癥；脾主運(yùn)化而統(tǒng)血，脾虛生濕、氣血生化無源、統(tǒng)攝無度，易加重水腫、蛋白尿、血尿、貧血等諸多并發(fā)癥。因此，運(yùn)用補(bǔ)脾益腎、益氣溫陽之法尤為關(guān)鍵。吳祖花[4]、尤雅萍[5]通過數(shù)據(jù)挖掘，認(rèn)為張喜奎教授在慢性腎臟病的用藥方面，扶正多用補(bǔ)脾益腎、助氣養(yǎng)元之補(bǔ)益藥、收斂藥、消食藥，如黃芪、人參、茯苓、旱蓮草、女貞子、菟絲子、杜仲、淫羊藿、雞內(nèi)金、芡實(shí)、附子、谷麥芽等，又從“水濕”“瘀血”“濁毒”“風(fēng)痰”“氣滯”等內(nèi)外合邪出發(fā)，祛邪以利水滲濕藥、活血化瘀藥、祛風(fēng)除濕藥、理氣藥，如白鮮皮、澤瀉、大黃、三七、陳皮、地膚子、蟬蛻、桑寄生等。亦多用藥對(duì)相配伍，以提高療效，如大黃與附子合用，前者性苦寒，可滌蕩腸胃、清熱解毒、活血化瘀，以通腸腑、暢血脈、降濁陰、清導(dǎo)積滯、下瘀血濁毒，使得邪去正安；后者辛甘大熱，溫補(bǔ)脾腎之陽，補(bǔ)火散寒；二者一寒一熱，性相抑制，以行溫陽通下法，攻補(bǔ)兼施，使得邪去而正安。大黃和黃芪同用，后者健脾益氣，升陽舉陷，固表生肌，利水消腫，可補(bǔ)肺、脾、腎三臟之氣，又可利水消腫而化濕濁，二者共用，集益氣健脾、利水化瘀、通腑瀉濁之效，亦為攻補(bǔ)兼施之法。茯苓與澤瀉合用，以滲濕健脾、利水泄?jié)釣橹亍Ｒ蜣脚c仙茅合用，溫腎壯陽、祛風(fēng)除濕，挽救命門之火。女貞子與旱蓮草合用，又稱二至丸，能填精益髓、滋陰清熱、涼血止血，以養(yǎng)肝腎之陰。白鮮皮與地膚子合用，祛風(fēng)化濕、解毒泄?jié)?，二者疏散“腎風(fēng)”，以防風(fēng)邪夾濕濁毒邪，暢行內(nèi)外。

3 疑難慢性腎臟病探究

慢性腎衰竭是指多種原因誘發(fā)慢性腎臟疾病長(zhǎng)期不愈而致腎實(shí)質(zhì)持續(xù)性破壞、腎臟萎縮不能維持代謝，導(dǎo)致腎功能不可逆性下降，最終進(jìn)展至終末期，臨床以代謝紊亂及全身多器官、各系統(tǒng)受累為表現(xiàn)的綜合征。在諸多腎臟病中，慢性腎衰竭是多種慢性腎臟病最終歸屬，故慢性腎衰竭的治療尤為困難。張喜奎教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，積累了大量診治慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)。

張喜奎教授將慢性腎衰竭早期病變歸于太陰、少陰、少陽[6]，主要以太陰脾虛不攝、少陰腎精不藏，導(dǎo)致腎臟開闔失職，精微外泄，久而正傷，脾腎兩虛，氣化失常，導(dǎo)致痰、濕之邪壅塞三焦，少陽樞機(jī)不利，肝失疏泄，肺失宣降，脾失運(yùn)化，腎失氣化，水道不暢，邪停日久，阻礙陽氣，郁結(jié)化火，導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜。終末期病在厥陰，其病變多極端，或?yàn)闃O寒或?yàn)闃O熱，厥陰又具有陰盡陽生的特點(diǎn)，故此時(shí)病理本質(zhì)為陰陽俱損，正氣衰微，厥陰火少，外不能溫煦而生寒，內(nèi)以濁毒瘀血互結(jié)，郁久化生熱毒，滯脾礙肺，壅堵三焦。邪擾神明而神昏譫語，毒攻脾胃而惡心嘔吐，內(nèi)引肝風(fēng)則抽搐，蘊(yùn)結(jié)肌膚則發(fā)瘙癢，亦呈寒熱錯(cuò)雜之征象。慢性腎衰竭可同時(shí)出現(xiàn)太陰、少陰、厥陰病變，病入三陰，正氣虧虛嚴(yán)重，難以抵抗病邪，故治法應(yīng)以扶正為基本，活血化瘀、利水化濁等祛邪之法亦當(dāng)貫穿始終。

慢性腎衰竭病在厥陰，病情危重，是辨治重心所在，其中脾腎陽虛、濁毒壅滯為常見證型。脾腎為先后天之本，腎臟病反復(fù)難愈，以致終末期衰竭，脾腎首為其害，脾腎虧虛，精微外流，水液運(yùn)化失常，泛溢機(jī)體，使得陽氣被遏；加之病邪以痰濕、瘀血、濁毒為主，皆多為陰邪，易妨礙氣血運(yùn)行，阻止陽氣升發(fā)；雖邪郁而能生熱，致使局部癥狀或全身癥狀，然久病臨床仍以脾腎陽虛、水瘀濁毒壅塞多見，其寒熱錯(cuò)雜，亦多以脾腎陽虛生寒為本，濁毒化熱為標(biāo)。故張喜奎教授以大黃附子湯化裁治之，此方出自張仲景《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中的大黃附子湯，主治陽虛不運(yùn)、陰寒內(nèi)結(jié)所致的寒積里實(shí)證，有溫助元陽、內(nèi)散陰結(jié)，清熱通腑、化瘀祛毒之功[7]。如朱夢(mèng)鷙[8]運(yùn)用以大黃、附子為主要成分的益腎降濁方對(duì)60只慢性腎衰竭模型大鼠進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)此方可有效降低慢性腎衰竭大鼠血清中尿素氮及肌酐含量，改善慢性腎衰竭大鼠貧血情況，并從抑制腎小球系膜細(xì)胞和腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞的增殖方面來控制慢性腎衰竭的進(jìn)展。

4 驗(yàn)案舉隅

患者林某，女，63歲，2017年11月6日初診。其患慢性腎臟病24年，慢性腎衰竭3年余，肌酐最高達(dá)621 umol/L。于張喜奎教授處經(jīng)中藥大黃附子湯加減診治8月余，2018年7月10日復(fù)診，查腎功能：肌酐484 umol/L，尿素24.2 mmol/L，尿酸457umol/L，現(xiàn)癥見身困氣短，惡寒，腹痛，腰酸，皮膚瘙癢，口干等，手足心熱，納差，睡眠欠佳，小便調(diào)，大便2～3次/日，查體：面色晦暗，身形消瘦，舌暗苔白，脈弦。繼予大黃附子湯加減：大黃6 g(后入)，炮附子9 g(先煎久煎)，黃芪20 g，人參9 g(另燉)，酒蓯蓉15 g，土茯苓20 g，白鮮皮20 g，佛手15 g，女貞子15 g，杜仲12 g，萊菔子12 g，雞內(nèi)金15 g。2019年4月30日復(fù)診，查腎功能：肌酐288 umol/L，尿素31.3 mmol/L，尿酸559 umol/L，癥見：身困，微惡寒，惡心欲吐，腰酸，口苦，皮膚瘙癢，納差，寐一般，夜尿頻，大便2次/日。舌淡苔白，脈弦。予原方加減：大黃6 g(后入)，炮附子9 g(先煎久煎)，黃芪20 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，杜仲12 g，旱蓮草12 g，金櫻子12 g，干石斛12 g，制陳皮12 g，雞內(nèi)金15 g。長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，現(xiàn)血肌酐穩(wěn)定在140～200 umol/L間，余癥皆緩。

按語：患者患慢性腎病多年，腎功能異常，腎小球?yàn)V過率漸進(jìn)性下降，最終導(dǎo)致腎臟衰竭。慢性腎病遷延不愈，邪從少陰入至厥陰，腎陽虧虛，蒸騰、溫煦失常，則身困惡寒；陽虛濁逆，蘊(yùn)而成毒，隨血脈泛濫周身，故出現(xiàn)惡心欲吐，口苦，皮膚瘙癢；脾腎兩虛，氣血無源，腰府失養(yǎng)，故腰酸；腎在色為黑，腎衰氣血不榮于面，故見面色晦暗；厥陰在臟為肝及心包絡(luò)，主疏泄及行相火，病在厥陰，疏泄，陰陽二氣交接無端，寒熱錯(cuò)雜，故手足心熱而身惡寒。厥陰與少陽相表里，掌樞機(jī)而理氣機(jī)，故其病則三焦通道升降失常，水氣必亂；于上焦，心肺不振，則氣短；于中焦，濕滯運(yùn)化無能，故見納差；于下焦，腎氣不固，膀胱開闔失職，故夜尿頻；四診合參，擬投大黃附子湯化裁。方以大黃化瘀毒，行臟腑濁氣，利水氣；附子扶陽救逆，通行三焦；黃芪人參補(bǔ)中固表，安五臟；酒蓯蓉助附子溫脾腎之陽；杜仲?gòu)?qiáng)筋壯骨調(diào)補(bǔ)肝腎；女貞子滋陰養(yǎng)腎，于陰中求陽；土茯苓、白鮮皮消風(fēng)利水，除濕化濁；佛手健脾疏肝，暢厥陰之氣；萊菔子下氣消滿，行三焦壅塞；雞內(nèi)金消食化積，助脾健運(yùn)而開胃行滯；后診用封土澀水、祛濕化濁諸藥，緩解患者癥狀，維持病情穩(wěn)定。

5 小結(jié)

張喜奎教授認(rèn)為慢性腎臟病多與脾腎虧虛、固邪留駐有關(guān)，故以“扶正祛邪”為核心思想，運(yùn)用調(diào)補(bǔ)先后天與解毒化瘀利水諸藥，以六經(jīng)規(guī)律辨治腎臟疾病，在臨床上取得良好療效。腎臟病在臨床的不同階段表現(xiàn)出不同癥狀，相對(duì)應(yīng)的“證”亦不同，因此，在對(duì)該疾病的辨治中，應(yīng)結(jié)合疾病特點(diǎn)，從辨病、辨證二者出發(fā)，抓住各個(gè)階段的主要矛盾，分清診治主次，輔以舌脈，分證治之，方可藥到病除。