試論腎虛與骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系※

鐘秋生,夏渭超,郭美珍,朱海青,鐘翠瓊,邵潔琦,何曉紅,陳秀敏

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞石龍人民醫(yī)院/東莞市第三人民醫(yī)院,廣東 東莞523326;2.廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州510120)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)病,是導(dǎo)致中老年人活動(dòng)能力喪失的重要原因。OA的診療目標(biāo)是控制疼痛,改善活動(dòng)受限癥狀,提高患者的生活質(zhì)量,避免治療過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)。內(nèi)科保守治療是OA早中期的常用治療手段,可以有效控制病情進(jìn)展,盡管治療方法較多,但臨床療效不一[1]。OA屬于中醫(yī)“痹證”范疇,臨床表現(xiàn)為肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨疼痛及酸楚、麻木、屈伸不利,甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱,一般認(rèn)為該病的病因?yàn)闄C(jī)體正氣不足,衛(wèi)外不固,風(fēng)、寒、濕、熱等外邪乘虛而入,臟腑經(jīng)絡(luò)氣血痹阻,氣血運(yùn)行不暢所致。本文從中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐出發(fā),探討腎虛與OA的關(guān)系。

1 腎虛是OA重要的致病因素

腎主藏精,具有促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育和生殖的功能?！端貑?wèn)·上古天真論》指出:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng)……丈夫八歲,腎氣實(shí),發(fā)長(zhǎng)齒更……三八,腎氣平均,筋骨勁強(qiáng)……四八,筋骨隆盛,肌肉滿(mǎn)壯……七八,肝氣衰,筋不能動(dòng),天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極;八八,則齒發(fā)去?！笨梢?jiàn)骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、衰弱與腎精之強(qiáng)弱關(guān)系密切。腎精充足則骨生有源,骨骼得以滋養(yǎng),腎虛則生化無(wú)源。在生理上,無(wú)論男女,隨著年齡的增長(zhǎng),腎氣從強(qiáng)盛到衰弱,關(guān)節(jié)筋骨也隨之退變老化,軟骨的退行性病變呈現(xiàn)加重趨勢(shì),筋軟弛無(wú)力約束諸骨,關(guān)節(jié)不穩(wěn),關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,導(dǎo)致出現(xiàn)肢體麻木不仁、筋脈拘急、關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等癥狀。明·張景岳認(rèn)為,命門(mén)之火為元?dú)?腎中之水為元精,提出“陽(yáng)非有余”“真陰不足”之說(shuō),并指出無(wú)陰精之形,不足以載元?dú)?故以“陽(yáng)非有余”“真陰不足”論治骨痹,形成了補(bǔ)元陽(yáng)、溫真陰、慎用攻伐與寒涼之品的治療大法。因肝腎同源,補(bǔ)腎即補(bǔ)肝,瀉肝即瀉腎,提示肝腎之間關(guān)系密切。在生理上,精與血相互化生;在病理上,有母病及子與子盜母氣;在治療上形成滋水可涵木、補(bǔ)腎即養(yǎng)肝之說(shuō)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“病在陽(yáng)曰風(fēng),病在陰曰痹。故痹也,風(fēng)寒濕雜至,犯其經(jīng)絡(luò)之陰,合而為痹?！敝嗅t(yī)認(rèn)為,腎主骨,腎虛則筋骨不榮,關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨得不到充分濡養(yǎng),“邪之所湊,其氣必虛”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》謂:“生病起于過(guò)用?！監(jiān)A好發(fā)部位多為過(guò)度使用的負(fù)重關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)過(guò)度勞損則較早誘發(fā)該病?！峨y經(jīng)》云:“足少陰氣絕,則骨枯?！蹦I中精氣虧虛,經(jīng)氣不能營(yíng)養(yǎng)骨髓,導(dǎo)致關(guān)節(jié)及骨發(fā)生退行性變,可見(jiàn)腎虛為OA的發(fā)病根本。

此外,也有因房事不節(jié)致腎精流失過(guò)多、元陽(yáng)虧損而導(dǎo)致的腎虛。情志活動(dòng)以臟腑精氣化生為物質(zhì)基礎(chǔ),七情之喜、怒、憂(yōu)、思、悲、恐、驚失和,以及喜怒無(wú)常、情志過(guò)激、悲傷過(guò)度等也是腎虛的原因。勞力太過(guò),姿勢(shì)欠良,負(fù)重用力失衡,勞損日久,經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢,不通則痛,傷及筋骨,久病大病不愈,失于調(diào)養(yǎng),損耗精氣,窮及必腎,導(dǎo)致腎虛,使OA病情加重?？梢?jiàn),腎虛是形成OA的重要致病因素。

2 OA腎虛證的形成原因

中醫(yī)認(rèn)為,OA發(fā)病與人體臟腑功能降低密切相關(guān)。腎為先天之本,腎精在骨的生長(zhǎng)及退化過(guò)程中均有重要的作用,腎精充足,則骨髓生化有源,骨骼才能堅(jiān)固有力。隨著年齡的增長(zhǎng),腎氣漸衰,腎所主之骨增生退變,從而導(dǎo)致OA發(fā)生。一般認(rèn)為,OA病位在關(guān)節(jié)軟骨,絡(luò)脈所榮之處為關(guān)節(jié)。經(jīng)絡(luò)是人體氣血津液運(yùn)行的通路,外絡(luò)肢節(jié),內(nèi)聯(lián)臟腑,溝通內(nèi)外,貫穿上下,有調(diào)和陰陽(yáng)、行氣活血、濡筋養(yǎng)骨、通利關(guān)節(jié)的生理功能?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》說(shuō):“經(jīng)者,徑也,經(jīng)之支脈旁出者為絡(luò)?！苯?jīng)脈運(yùn)行氣血,絡(luò)脈輸運(yùn)津液。關(guān)節(jié)軟骨本身無(wú)血液直接供應(yīng),其營(yíng)養(yǎng)主要依靠關(guān)節(jié)滑液的濡養(yǎng),關(guān)節(jié)內(nèi)滑液與周?chē)⒀h(huán)中的成分保持動(dòng)態(tài)平衡,如滑液改變,絡(luò)脈輸滲功能失常,津液不能輸送至關(guān)節(jié),則可造成關(guān)節(jié)軟骨中軟骨細(xì)胞活動(dòng)紊亂,基質(zhì)異常而發(fā)病。《外科集驗(yàn)方·服藥通便方第一》云:“腎實(shí)則骨有生氣?！薄端貑?wèn)·痹論》指出:“腎者,水臟也,今水不勝火,則骨枯而髓虛,故是不任厚,發(fā)為骨痛?！币虼?腎虛是形成OA的主要原因。

百病皆由痰作祟,痰飲既可為疾病發(fā)生的原因,也可為其他病因產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。一般認(rèn)為,外感、內(nèi)傷、飲食失常及肺、脾、腎等臟腑功能失調(diào)可形成痰飲,同時(shí)痰飲又可作為病因引起其他疾病,如沈金鰲所說(shuō):“人自初生,以至臨死,皆有痰……上至顛頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到,五臟六腑皆有……火動(dòng)則生,氣滯則盛,風(fēng)鼓則涌,變怪百端,故痰為諸病之源,怪病皆有痰成也。”然痰飲之本在于腎虛,如《景岳全書(shū)·痰飲》云:“五臟之病,雖俱能生痰……腎主水,水泛亦為痰,故痰之化無(wú)不在脾,而痰之本無(wú)不在腎?！碧禎駥訇?腎陽(yáng)的溫煦功能正常,則津液輸布正常;若腎陽(yáng)虛弱,則易產(chǎn)生痰濁。沈金鰲在《雜病源流犀燭·痰飲源流》中對(duì)此進(jìn)行了形象地描述:“天之云霧,陽(yáng)光一出,即消散無(wú)蹤,人身之痰,若元陽(yáng)壯旺,亦陰濕不凝,而變滅無(wú)跡,其理固相同也。”張景岳從臟腑功能的角度對(duì)此也進(jìn)行了論述:“夫痰即水也,其本在腎……在腎者,以水不歸原,水泛為痰也。”

久病多瘀,痹證通常病程較長(zhǎng),常纏綿難愈,形成瘀血的起始病因也多為外感六淫、痰濕及各種內(nèi)外傷等致病因素,由此出現(xiàn)氣血虧虛、氣滯寒凝、血熱和脈道損傷等,均可使脈中血液運(yùn)行停滯、遲緩或離經(jīng)存積于體內(nèi)而形成瘀血。瘀血形成的機(jī)制一般認(rèn)為可分為三大類(lèi):一是血液運(yùn)行遲滯,凝聚為瘀血;二是離經(jīng)之血瘀積于體內(nèi)而形成瘀血,多因外傷所致;三是污穢之血成為瘀血,瘀血常阻礙體內(nèi)陽(yáng)氣和氣血運(yùn)行。故腎虛與瘀血互為因果,OA患者一般在冬季有手腳疼痛冰涼,甚至惡風(fēng)寒。

3 補(bǔ)腎法治療OA的作用機(jī)制

目前,臨床對(duì)補(bǔ)腎法治療OA的作用機(jī)制研究越來(lái)越多。有學(xué)者對(duì)我國(guó)不同地區(qū)的OA患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型研究,結(jié)果顯示大部分地區(qū)OA患者以肝腎虧虛證為主[2]。研究表明,補(bǔ)腎中藥能抑制白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生,改善局部骨關(guān)節(jié)血液循環(huán),減輕對(duì)軟骨的破壞,對(duì)OA起到治療作用[3-4]。益氣溫陽(yáng)、補(bǔ)腎中藥可以抑制一氧化氮(NO)及超氧化物歧化酶(SOD)的合成,改善氧自由基的異常代謝,上調(diào)軟骨細(xì)胞抗凋亡基因和增殖基因,抑制蛋白酶基因,抑制炎性因子,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,重建衰老免疫穩(wěn)態(tài),重塑基因表達(dá)良性平衡,延緩軟骨退行性變[5-6]。

腎虛可分腎陰虛和腎陽(yáng)虛,腎陰虛者以滋腎陰為主,腎陽(yáng)虛者則注重溫腎陽(yáng)。近年來(lái),有文獻(xiàn)報(bào)道補(bǔ)腎法在OA中的運(yùn)用,其臨床療效優(yōu)于西藥治療[7-8]。有學(xué)者觀(guān)察補(bǔ)腎中藥單體淫羊藿苷、補(bǔ)骨脂素、齊墩果酸、二苯乙烯苷對(duì)間質(zhì)細(xì)胞中的骨形成蛋白2(BMP2)、骨形成蛋白4(BMP4)、RUNX2表達(dá)的影響,以探討腎中精氣對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的調(diào)控作用及其分子機(jī)制,結(jié)果顯示,4種補(bǔ)腎中藥單體均可上調(diào)BMP2、BMP4、RUNX2基因和蛋白表達(dá),補(bǔ)腎中藥對(duì)OA的防治作用可能與此有關(guān)[9]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,牛膝中的有效成分牛膝醇能明顯改善關(guān)節(jié)粘連,有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù),為補(bǔ)腎法治療OA提供了有力的依據(jù)[10]。研究認(rèn)為,補(bǔ)腎壯筋湯中的化合物可以通過(guò)抑制白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá),提高關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸的含量,延緩膠原纖維變性,從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨;通過(guò)上調(diào)細(xì)胞周期正性調(diào)控因子表達(dá),下調(diào)細(xì)胞周期負(fù)性調(diào)控因子表達(dá),促進(jìn)細(xì)胞周期關(guān)鍵限速點(diǎn)G期轉(zhuǎn)換,從而提高軟骨細(xì)胞的活性[11-12]?？梢?jiàn),補(bǔ)腎法是治療OA的根本方法。

4 小結(jié)

綜上所述,OA的中醫(yī)證型以腎虛證多見(jiàn),腎虛貫穿OA發(fā)病及病程進(jìn)展的始終。在防治OA過(guò)程中,應(yīng)重視腎虛與OA之間的關(guān)系,臨床處方用藥考慮補(bǔ)腎之品,可達(dá)到滿(mǎn)意療效。