非血管介入技術(shù)的應(yīng)用與展望

肖越勇

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853)

傳統(tǒng)介入放射學(xué)(interventional radiology， IR)主要指在X線引導(dǎo)下實施的血管造影診斷和血管腔內(nèi)操作技術(shù)，除成像設(shè)備如數(shù)字減影X線機之外，尚需各種型號的導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架和栓塞劑等。當前絕大多數(shù)神經(jīng)和心血管系統(tǒng)疾病的IR診療過程系由相應(yīng)學(xué)科的臨床醫(yī)師完成，僅外周血管和經(jīng)血管腫瘤介入治療主要由放射科醫(yī)師完成，包括腔內(nèi)成形術(shù)和/或血管支架植入術(shù)治療各種血管狹窄，以及血管栓塞術(shù)、經(jīng)動脈腫瘤血管灌注化學(xué)治療和栓塞術(shù)治療腫瘤等。

非血管介入技術(shù)(non-vascular interventional techniques)是指在影像學(xué)引導(dǎo)和監(jiān)測下實施經(jīng)皮穿刺等診療技術(shù)，相對傳統(tǒng)經(jīng)血管IR而言雖然起步稍晚，內(nèi)容卻更為豐富，應(yīng)用范圍廣，從業(yè)人數(shù)眾多。不同于傳統(tǒng)經(jīng)血管IR基本以X線設(shè)備作為引導(dǎo)，目前非血管介入技術(shù)所用影像學(xué)設(shè)備涵蓋超聲、CT和MR成像儀及各種導(dǎo)航設(shè)備和機器人輔助設(shè)備，僅有少量操作如經(jīng)皮穿刺膽道置管引流術(shù)等在X線引導(dǎo)下完成。

非血管介入技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效明顯、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，現(xiàn)已為各科醫(yī)師廣泛接受，并熟練用于臨床實踐，從穿刺活檢病變、腫瘤消融、放射性粒子植入、神經(jīng)阻滯、置管引流到各種經(jīng)皮穿刺診療項目，特別在腫瘤消融治療方面展現(xiàn)出巨大優(yōu)勢，相比經(jīng)血管化學(xué)治療栓塞術(shù)，非血管介入的局部治療效果更可預(yù)期。對于無法行外科手術(shù)切除或身體達不到開放手術(shù)條件的腫瘤患者，腫瘤消融治療正發(fā)揮著重要作用。化學(xué)消融、熱消融、冷凍消融和納米刀消融腫瘤技術(shù)各具特點，適用于治療各種不同部位腫瘤，應(yīng)根據(jù)個體化治療原則加以靈活應(yīng)用。

超聲實時引導(dǎo)可清晰顯示實質(zhì)性臟器的結(jié)構(gòu)，超聲引導(dǎo)下介入已經(jīng)成為治療肝臟、腎臟、甲狀腺和乳腺等實質(zhì)性臟器病變的重要手段。醫(yī)學(xué)超聲在歐美國家屬于臨床放射學(xué)(Radiology)的亞專業(yè)之一，在國內(nèi)則為獨立學(xué)科，因此，國內(nèi)超聲介入技術(shù)主要由超聲專業(yè)醫(yī)師完成，部分內(nèi)科和外科醫(yī)師也借助超聲設(shè)備進行非血管介入操作，而放射科醫(yī)師則少用超聲引導(dǎo)介入治療。

CT成像密度分辨率高，視野大，圖像直觀，可行三維成像，圖像不受氣體和骨骼影響，已被廣泛用于引導(dǎo)全身各部位病變的介入診療。早期CT介入操作多采用盲穿、間斷掃描監(jiān)測。目前借助于各種導(dǎo)航和機器人輔助設(shè)備，CT引導(dǎo)穿刺可達到準確、實時，利用低劑量CT透視可實現(xiàn)真正實時和精準穿刺。由于CT介入是相對比較新的技術(shù)，并涉及各種成像原理和圖像重建技術(shù)，以往主要由放射科醫(yī)師完成各種CT介入治療方案的設(shè)計。經(jīng)過十余年努力推廣普及，目前CT介入從業(yè)者已大大超出放射學(xué)專業(yè)，各學(xué)科臨床醫(yī)師已能熟練應(yīng)用CT進行介入診療工作。

MR軟組織密度分辨率優(yōu)良，可多方位成像，以高場強設(shè)備進行快速掃描能夠達到實時引導(dǎo)穿刺，術(shù)中熱圖成像能夠監(jiān)測病灶于治療中的溫度變化，利用其豐富的掃描參數(shù)更可精確評價療效，尤其近年來大孔徑短磁體的設(shè)計，使閉合式高場強設(shè)備用于介入治療更為便利。當前磁共振介入在國內(nèi)發(fā)展尚不夠普及，主要原因在于磁共振兼容設(shè)備數(shù)量少、價格昂貴，且從業(yè)人員需要熟練掌握磁共振成像原理、診斷及掃描等技能，使得磁共振介入技術(shù)仍然局限于放射科醫(yī)師，其推廣應(yīng)用步伐正在逐步加快。

縱觀國內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展歷程，除超聲介入之外，非血管介入起源并立足于放射科，但長期以來并未被傳統(tǒng)IR從業(yè)者廣泛接納，某些前沿性技術(shù)如磁共振介入和納米刀消融技術(shù)甚至目前仍未得到傳統(tǒng)IR從業(yè)者的足夠重視，導(dǎo)致非血管介入技術(shù)逐漸疏離放射介入專業(yè)，比如納米刀腫瘤消融技術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用和普及程度遠遠超過放射介入領(lǐng)域。非血管介入的名稱也由“介入”逐漸轉(zhuǎn)為“微創(chuàng)”，目前“影像學(xué)引導(dǎo)微創(chuàng)治療(imaging guided minimally invasive therapy)”這一名稱應(yīng)用越來越廣泛，部分非血管介入技術(shù)也正由“微創(chuàng)治療”向“無創(chuàng)治療(imaging guided non-invasive therapy)”發(fā)展，如磁共振引導(dǎo)聚焦超聲在子宮肌瘤、顱內(nèi)腫瘤和神經(jīng)靶點毀損方面已獲得很好的療效,磁共振血管介入技術(shù)的基礎(chǔ)研究已取得很大突破，MRI除可大視野、多方位、清晰顯示血管腔外結(jié)構(gòu)之外，還能通過帶有微型線圈的導(dǎo)管清晰顯示血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，未來將在血管介入診療過程中發(fā)揮重大作用。在這種大環(huán)境下，非血管介入已更多地成為一類介入技術(shù)，而非一門獨立學(xué)科，很多全新的領(lǐng)域有待探索、開發(fā)和推廣應(yīng)用，如磁共振介入聯(lián)合內(nèi)鏡治療技術(shù)、磁共振引導(dǎo)干細胞治療、磁共振聚焦血腦屏障開放下腦腫瘤化學(xué)治療技術(shù)等。

在得到廣泛普及和應(yīng)用的同時，非血管介入也逐漸走向正規(guī)和規(guī)范化；針對影像學(xué)引導(dǎo)下腫瘤消融治療，治療預(yù)期已不再是減瘤或姑息治療，而在于爭取最大程度地施行根治性消融，由此提出腫瘤消融的終極目標，即欲消融的腫瘤組織“片甲不留”、應(yīng)保留的非瘤組織“絲毫無損”，這種理念在多發(fā)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的消融治療中優(yōu)勢尤其突出。對于體積較大、位置復(fù)雜的腫瘤，不應(yīng)以一種消融技術(shù)治療所有腫瘤，而應(yīng)在眾多消融技術(shù)中選擇最適當?shù)姆椒ǎ詫崿F(xiàn)個體化消融。對于無法徹底消融的晚期腫瘤，尤應(yīng)聯(lián)合化學(xué)治療、靶向或免疫治療，以擴展治療效果。

為實現(xiàn)精準的非血管介入治療，僅僅依靠從業(yè)醫(yī)師個人技術(shù)和經(jīng)驗是不夠的，未來腫瘤消融計劃和人工智能系統(tǒng)及設(shè)備的加入，將使非血管介入技術(shù)的操作變得更為方便和規(guī)范。在實施非血管介入手術(shù)的環(huán)境方面，目前除了部分大型醫(yī)院之外，多數(shù)醫(yī)院的CT或磁共振介入室條件仍簡陋，不能達到無菌和防輻射環(huán)境標準，缺乏相關(guān)輔助設(shè)施和設(shè)備，操作者的無菌意識和安全意識亦不夠高，不利于避免或及時處理術(shù)中可能發(fā)生的風險。因此，有必要及時出臺相關(guān)行業(yè)和國家標準來規(guī)范，以保障介入手術(shù)的安全性，促進非血管介入范疇的不斷拓展和臨床應(yīng)用的廣泛普及，更好地造福于廣大患者。