從《東山別墅醫(yī)案》論葉熙鈞“撫土”法臨證特色

李家劼 郭錦晨 馮 燁 周 橋 儲(chǔ)全根*

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

葉熙鈞，安徽歙縣人，清代末期新安醫(yī)家，師承程有功一脈，其父為新安名醫(yī)葉馨谷。先生少承家學(xué)，術(shù)擅長(zhǎng)桑，晚年以不諧時(shí)俗，廬于海陽(yáng)之東，避俗課孫，初未嘗心乎行道也，遐邇聞之，爭(zhēng)求治以疾苦。出其技以濟(jì)世，而病無(wú)劇微，經(jīng)公診治，具能洞中癥結(jié)，獲效以去。葉氏師乎古法，并不自獨(dú)標(biāo)異，著《東山別墅醫(yī)案》，后人據(jù)原抄本附注分為25門(mén)，共計(jì)醫(yī)案124則[1]。其書(shū)中所錄多是雜病驗(yàn)案，言簡(jiǎn)意賅，今揣摩其醫(yī)案，究其臨證辨證論治之法，用藥之方，皆洞乎古代圣人之術(shù)，明其精理，審其根源，以之療病而得宜。葉氏運(yùn)用“撫土”法治療多種疾病頗具特色，今從《東山別墅醫(yī)案》所載“撫土”法辨治病案總結(jié)其臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 “撫土”之意

五臟配五行，人體的脾主運(yùn)化類似于自然界的土之化物，故脾屬五行之土[2]。清代新安醫(yī)家程杏軒在《醫(yī)述·卷七雜證匯參》中提到：“脾氣不健，……亂實(shí)起于中焦，故乃撫其中焦。”這是有關(guān)于“撫土”法的一次論述，《說(shuō)文解字》云：“撫，安也。從手無(wú)聲。一曰循也。”“撫土”即安脾，使脾臟舒適、穩(wěn)定，沒(méi)有危險(xiǎn)，讓脾臟在人體內(nèi)發(fā)揮正常的生理功能。葉熙鈞極其重視脾臟在人體正常生命活動(dòng)中的作用，其在《東山別墅醫(yī)案》中正式提出“撫土”一詞，辨證論治多種疾病常以“撫土”為要，為使脾之安和，或理脾，或健脾，或和脾，又根據(jù)臟腑之間的密切關(guān)系，提出對(duì)于疾病的論治，不能單以孤臟為治，如咳喘之證，脾肺之間存在著生理病理的密切聯(lián)系，故用撫土生金法。對(duì)于溫病之濕溫、血證之鼻衄、腹痛、腫脹等疾病，或用白術(shù)、薏苡仁、茯苓等撫土勝濕，或用野料豆、冬瓜子、化橘紅等撫土生金，…，形成了葉氏診治疾病的獨(dú)特“撫土”之意。

2 撫土勝濕治濕溫

《脈經(jīng)》云：“其人常傷于濕，因而中暍，濕熱相博，則為濕溫?！毕那镏?，天暑下逼，地濕上蒸，人處氣交之中，易感濕邪，濕郁久則化熱，濕熱互結(jié)而致病。王叔和首先提出濕溫的病因證治，其認(rèn)為濕溫的治則為“治在足太陰，不可發(fā)汗”。濕熱病邪能否侵入人體以及是否發(fā)病，終究取決于人體脾胃功能的強(qiáng)弱，而脾失健運(yùn)是導(dǎo)致濕溫發(fā)病的內(nèi)在因素。葉氏醫(yī)案濕溫門(mén)中一案：“左 前以濕邪逗留，寒熱互作，……用和理脾胃法，今因偶食熟藕，即覺(jué)不舒，不能安眠，旋即語(yǔ)言不出，大便不解。”此病初為濕邪逗留中焦，治以理脾和胃，后因食熟藕，藕熟補(bǔ)虛，致濕與溫合，濕郁已生痰，食藕又補(bǔ)之即濕痰瘀阻脾胃，因胃不和而臥不安。葉氏認(rèn)為，脾脈連舌本，散舌下，脾失運(yùn)動(dòng)，故而不能言，此證屬濕溫之實(shí)證，非一般而言祛濕為先，故治用理脾導(dǎo)滯，佐以祛痰，藥用神曲、雞內(nèi)金等健運(yùn)脾胃，消食化積，半夏、枳殼、白豆蔻、茯苓等燥化中焦痰濕，以助脾胃運(yùn)化?！夺t(yī)原》曰：“脾有一分之陽(yáng)，能消一分之水谷；脾有十分之陽(yáng)，能消十分之水谷?！彼热胛?，全賴脾陽(yáng)為之運(yùn)化，此之“撫土”乃理脾也，先以理脾再以勝濕，濕溫得治。

另有案“左 由跋涉勞頓，感受風(fēng)挾濕，咳痰帶紅，續(xù)又發(fā)熱，食減，舌苔底白，上則焦黃”，葉氏言其風(fēng)邪已去，濕溫逗留，其嘔吐者，因前藥誤于苦寒，又過(guò)于峻補(bǔ)，故當(dāng)?shù)瓭B和中。淡滲利濕法源于薛生白，《濕熱病篇》云：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，……其病重而速?！币驖褡柚薪?，氣機(jī)不暢而見(jiàn)脾胃不和，易誤論以積滯而治予苦寒攻下，則反傷脾陽(yáng)，使脾氣下陷。葉氏以理氣淡滲利濕，藥用茵陳、薏苡仁、赤茯苓、白豆蔻等健脾滲濕，半夏、陳皮以燥濕化痰，方以茵陳為君，其苦寒中稟清香芳化之性，既能導(dǎo)濕熱從小便而出，又能芳化濕濁之邪出表，善治濕熱并重之濕溫[3]，葉氏取用之濕溫可解。

3 撫土生金平咳喘

土具生生之義，為世界萬(wàn)物和人類生存之本，中醫(yī)理論五行相生規(guī)律說(shuō)明臟腑之間的聯(lián)系，脾土生金，益氣之功卓著，氣血之力尤強(qiáng)，上可轉(zhuǎn)輸精微以充實(shí)肺臟，以促進(jìn)肺主氣的生理功能，使之宣發(fā)肅降正常。葉氏醫(yī)案咳喘門(mén)中一案：“右 醪勞，咳嗽氣筑，從宣通法。”飲酒過(guò)度可致勞損，酒邪郁積化熱，灼傷脾胃，痰濁內(nèi)生，上遷于肺，以致肺宣肅失司，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。當(dāng)以宣通化濕，以利氣機(jī)，方以三仁湯加減，以料豆衣為君藥，健脾利水、補(bǔ)腎潤(rùn)肺，伍用苦杏仁輕宣肺氣，以取流氣化濕之效，配伍薏苡仁、通草淡滲利濕，既可通利小便導(dǎo)濕外出，又有助于濕熱從小便外泄[4]?！夺t(yī)宗必讀》有云：“雖喘嗽不寧，但以補(bǔ)脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生?！比~氏“撫土”法治療咳喘，法遵“虛則補(bǔ)其母”之義[5]，土病則無(wú)以生金，脾無(wú)所生導(dǎo)致肺無(wú)所主，肺即患病。而脾虛無(wú)以資肺，肺臟不能復(fù)元，論治當(dāng)用補(bǔ)脾土的藥物調(diào)補(bǔ)中州，充實(shí)后天，后天得以充養(yǎng)，氣血化生得源，于是中氣足、氣血旺，從而使金得土生，肺臟受益。在此基礎(chǔ)上，又常配伍桑白皮、瓜蔞皮、瓜蔞子、白前等止咳化痰藥，宣通氣機(jī)，撫土生金以平咳喘。

另有案“左 脾虛，土不生金，咳久近止，用撫土生金法”，正如《石室秘錄》云：“治肺之法，正治甚難，……則土自生金，咳嗽自己?！薄爸畏挝鹜纹?，治肺不如治脾”是葉氏治療咳喘的核心治法所在[6]，此案葉氏明言病因乃脾虛，用藥以野料豆為君，配伍薏苡仁、山藥、白扁豆、茯苓等健脾化濕藥，《本草綱目》曰：“薏苡仁，……虛則補(bǔ)其母，……土能勝水除濕，故泄瀉、水腫用之。”薏苡仁與茯苓相配伍共奏利水滲濕、補(bǔ)氣健脾之功，茯苓多善行水之功，益心脾不可缺。再以北沙參、冬瓜子、石斛、橘紅衣養(yǎng)陰清肺，益胃生津，則咳久平矣。

4 撫土和胃止鼻衄

《靈樞·百病始生》曰：“卒然多食飲，則腸滿，起居不節(jié)，用力過(guò)度則絡(luò)脈傷，陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血?！逼⒅骷∪?，體勞傷脾；腎主藏精，房勞傷腎。勞倦過(guò)度會(huì)導(dǎo)致心、脾、腎氣陰俱傷，氣為血之帥，若傷于氣，則氣虛不能攝血，以致血不循經(jīng)而成衄血、吐血、便血、紫斑；若傷于陰，則陰虛火旺，虛火上炎，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑[7]。

葉氏醫(yī)案衄門(mén)中一案：“左 左關(guān)弦急，右關(guān)亦急……向患鼻衄，今春手足乏力，納谷不旺。繼以感受溫邪，寒熱咳嗽。今則手心發(fā)熱……力倦神疲，食必?fù)裎??！贝瞬倨⑻撋鸁幔瑲庋獌商?，氣虛失攝，血溢脈外故見(jiàn)鼻衄，正氣虧虛則神疲乏力，手心發(fā)熱，非外感之熱。葉氏認(rèn)為脾臟與胃腑相表里，脾虧則胃亦弱，當(dāng)和脾胃之陰，勿以虛而妄用溫燥之品，仍以野料豆為君藥，入足太陰脾經(jīng)，健脾除風(fēng)，利濕消腫，以撫土和胃為要，善用藥對(duì)治療鼻衄，石斛與麥冬配伍治陰虛津虧，虛熱不退，石斛善養(yǎng)陰生津止渴，為治胃陰不足之要藥[8]。冬瓜子、冬瓜皮、扁豆衣配伍解暑化濕，健脾和胃，茯苓、茯神伍用滲泄水濕，又兼健脾。臣以牡丹皮，苦辛則入血分，能清熱涼血、止血；辛寒而入陰分，清透陰分伏熱，《本草綱目》言其：“牡丹皮，治手足少陰、厥陰四經(jīng)血分伏火?！庇蒙剿幯a(bǔ)脾益胃，生津益肺，其入脾經(jīng)，補(bǔ)脾氣益脾陰，治脾胃氣陰兩虛證。既已鼻衄失血，白芍用之養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰柔肝，陰充則肝陽(yáng)不亢，防脾虛肝旺而肝脾不和[9]。葉氏在案末云“希冀神旺力強(qiáng)，雖可加餐，恐病未能去，陰分愈耗，致成童癆，慎之”，若飲食不節(jié)與過(guò)食辛辣厚味之品，或蘊(yùn)結(jié)濕熱，熏灼血絡(luò)，引起衄血；或損傷胃腸，致脾胃虛衰，脾失統(tǒng)攝則血溢，而引起吐血、便血，葉氏對(duì)血證發(fā)生的病因病機(jī)理解不可謂不深，在案尾不忘囑之，真可謂醫(yī)者仁心也。

5 撫土調(diào)氣安腹痛

《諸病源候論》云：“腹痛者，由臟腑虛，寒冷之氣客于腸胃膜原之間，……相擊故痛?！笔状螌⒏雇醋鳛楠?dú)立病證進(jìn)行論述，外感寒熱以及陽(yáng)氣素虛均可導(dǎo)致腹中臟腑氣機(jī)阻滯，引而脈絡(luò)痹阻或經(jīng)脈失養(yǎng)，不通或不榮則痛[10]。葉氏醫(yī)案腹痛門(mén)中載一案：“病后脈細(xì)，二足無(wú)力，納食不旺，尚患?xì)馔?。肝脾胃三?jīng)兼治?！贝税覆≌呙}細(xì)，手足無(wú)力，飲食異常，腹部脹氣且痛，予肝、脾、胃三經(jīng)兼而治之。藥用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾；半夏、陳皮、砂仁、香附行氣化痰止痛，再予谷芽健脾開(kāi)胃，冬瓜子消癰利水，以香砂六君子湯為基調(diào)暢氣機(jī)，腹痛可安。另有腫脹門(mén)一案：“左 脈細(xì)急，面色萎黃，舌無(wú)苔，夜醒口渴。前以濕邪腹脹……大腹高凸，腹痛便溏。”案中腹痛乃前藥攻伐過(guò)度，脾胃受傷所致，法從撫土調(diào)氣而治，藥用半夏為君，配伍冬瓜子、陳皮、香附等藥，半夏味辛性溫，入脾胃經(jīng)，燥化中焦痰濕，以助脾胃運(yùn)化，又能調(diào)中以和胃，消痞以散結(jié)，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主傷寒寒熱，心下堅(jiān)，……腸鳴，止汗。”陳皮主歸脾、肺經(jīng)，長(zhǎng)于行脾胃之氣，是為理氣健脾和中之佳品，又佐薏苡仁、茯苓等利水滲濕之品以祛濕邪，雞內(nèi)金、通曲、木香消食之品以健脾胃，其中木香又被稱為三焦氣分之藥，善升降諸氣，葉氏用以行脾胃之滯氣，調(diào)中止痛。

6 小結(jié)

葉熙鈞在《東山別墅醫(yī)案》中以“撫土”法治療各種疾病的病案極具特色，今從幾種疾病舉其“撫土”法的運(yùn)用可窺一二，葉氏頗為重視脾臟的作用，為使脾之安和，或理脾，或健脾，或和脾。中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)認(rèn)為五臟在形態(tài)結(jié)構(gòu)上密不可分，在生理功能上相互依存、相互為用或相互制約，在物質(zhì)代謝上相互聯(lián)系，在病理上相互傳變、相互影響[11]，故對(duì)于溫病之濕溫、血證之鼻衄、腹痛、腫脹等疾病，葉氏皆根據(jù)具體病情施以“撫土”法。在臨床用藥上，葉氏善用藥對(duì)，遵程有功一脈，喜用鮮品。脾為氣血生化之源，葉氏臨證對(duì)“撫土”法的重視，對(duì)臨床頗有啟迪。