分級(jí)診療改革問題探討

徐娜娜

(河南城建學(xué)院 法學(xué)院，河南 平頂山 467036)

分級(jí)診療指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程(1)參見徐娜娜：《以分級(jí)診療解決“看病難”》，見http://theory.people.com.cn/n/2015/0528/c40531-27067841.html，2016年4月11日發(fā)布。。

分級(jí)診療制度是新醫(yī)改以來推行的一項(xiàng)重大制度。分級(jí)診療是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架的組成部分，用“中國式方法”解決世界性難題，為人民群眾切實(shí)帶來獲得感、幸福感和安全感。目前，在整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中，我國各個(gè)地區(qū)普遍實(shí)施了分級(jí)診療制度，對(duì)提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)，按照不同級(jí)別對(duì)應(yīng)不同報(bào)銷比例。分級(jí)診療制度的推出，其主要目的在于將患者向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉，解決醫(yī)療資源配置與醫(yī)保需求之間不平衡的矛盾?？梢哉f，分級(jí)診療制度的推行，不僅關(guān)系到醫(yī)療體制改革的成敗，也直接關(guān)系到我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革的效果，更關(guān)乎就醫(yī)群眾的生命和健康。

一、分級(jí)診療改革中亟須解決的問題

2017年全國人均就診率達(dá)到5.9次，年住院率達(dá)到17.6%，其中60%左右的門診患者在鄉(xiāng)村兩級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，80%以上的住院患者能夠在縣城得到治療，部分縣(市)達(dá)到90%以上。80%以上的居民15分鐘內(nèi)能到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)[1]。但是，對(duì)于普通民眾來說，一些特殊的病例需要到大城市就醫(yī)，但是對(duì)于一些常見病，不少就醫(yī)者卻仍然選擇距離較遠(yuǎn)、價(jià)格較高的大醫(yī)院。究其根本原因，還是在于城市尤其是大城市能夠提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源不均衡已經(jīng)成為影響居民就醫(yī)的主要問題。

實(shí)際上，不少病癥并不需要特別高級(jí)設(shè)備和技術(shù)的診療就可以治愈。民眾熱衷于大醫(yī)院的根本原因，還在于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供相對(duì)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。例如，媒體報(bào)道的河南省某患者，多日持續(xù)低燒不退，一個(gè)多月時(shí)間在省內(nèi)就診多家醫(yī)院查不出具體病因，后轉(zhuǎn)院到北京某大醫(yī)院，醫(yī)生看過后問家中是否養(yǎng)貓，答曰是；問是否有親吻貓的習(xí)慣，答曰是。醫(yī)生判定為某種寄生蟲病，隨后檢查確診用藥，一周后痊愈。類似的這種常見病癥，原本完全可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到處理，但卻使患者反復(fù)奔波，浪費(fèi)了精力財(cái)力，也浪費(fèi)了醫(yī)療資源。

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院在全國甚至在整個(gè)亞洲都非常有名氣，手術(shù)量和床位均排亞洲前列，媒體報(bào)道一年?duì)I收70多億元，是全球“最賺錢”的醫(yī)院。但這種醫(yī)院中的“巨無霸”日常接診的病癥中，還是有大量常規(guī)感冒發(fā)燒的患者。這些患者的病癥完全可以在縣市醫(yī)院甚至鄉(xiāng)村、社區(qū)門診就醫(yī)，但患者寧愿舟車勞頓，找人花錢也要去大醫(yī)院就醫(yī)，極大地占用了原本就稀缺的醫(yī)療資源。應(yīng)該說，不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，增加就醫(yī)者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的信心，是目前分級(jí)診療中急需解決的一個(gè)難題。

除了醫(yī)療服務(wù)水平的滯后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也缺乏足夠的處理醫(yī)療糾紛的能力。雖然《醫(yī)療事故處理辦法》等法律法規(guī)明確賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療糾紛的權(quán)力，但鄉(xiāng)村診所、社區(qū)門診等基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人員有限，專業(yè)程度有限、無法對(duì)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛進(jìn)行及時(shí)和有效的處置。

二、分級(jí)診療改革的國際借鑒

(一)解決大部分普通疾病的美國社區(qū)醫(yī)院

美國很多社區(qū)醫(yī)院都能解決大部分的普通疾病甚至是一般手術(shù)，高級(jí)醫(yī)院更多的任務(wù)是做臨床科研。例如艾奧瓦州，它的社區(qū)醫(yī)院里共有醫(yī)生750多名，護(hù)理人員1萬多名。這些社區(qū)醫(yī)院一旦遇到復(fù)雜病例需要專家會(huì)診或者遇到大的手術(shù)等，都會(huì)把患者及時(shí)轉(zhuǎn)至更高一級(jí)的梅奧羅切斯特診所，在那里完成主要治療后，他們又被送回到社區(qū)醫(yī)院，繼續(xù)后期護(hù)理。通過共享資源，美國的社區(qū)醫(yī)院能夠降低運(yùn)營成本，減少醫(yī)療失誤。

(二)醫(yī)藥分離的日本

日本存在數(shù)量龐大的小診所，在小診所診斷不清楚的病，醫(yī)生會(huì)寫一封推薦信，附上患者的癥狀和診斷情況推薦去大醫(yī)院。最開始病人的分流和檢查是由護(hù)士完成的，醫(yī)生只需要做診斷。日本的醫(yī)和藥是分離的，醫(yī)生開了處方之后，需要拿著處方去專門獨(dú)立的藥店拿藥。日本老齡化比較嚴(yán)重，對(duì)分級(jí)診療的需求就比較大，主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)能和分工、提升基層服務(wù)能力和水平、人性化服務(wù)等來實(shí)現(xiàn)[2]。

(三)注重全科醫(yī)生培養(yǎng)的德國

在德國,醫(yī)學(xué)教學(xué)強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合，跨學(xué)科交叉滲透。全科醫(yī)生的培養(yǎng)是最重要的做法，也是服務(wù)體系中重要的環(huán)節(jié)，全科醫(yī)生的培養(yǎng)包括三個(gè)階段：在校教育培養(yǎng)、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教學(xué)[3]。特別是在全科教學(xué)中注重對(duì)話教育、溝通技巧和良好醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)[4]。而國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)重于理論的傳播，實(shí)踐技能培訓(xùn)比較欠缺，可能導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院學(xué)生學(xué)了全科知識(shí)，但是在實(shí)際診療中卻不知如何診治。

三、提高分級(jí)診療改革成效的措施

做好分級(jí)診療制度改革任務(wù)艱巨而復(fù)雜，需要在構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系、提高基層醫(yī)療服務(wù)水平、推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)底作用等方面做好工作。

(一)加強(qiáng)國家立法和政策傾斜

1.政策傾斜。培養(yǎng)一對(duì)一制度，比如2017年，臺(tái)州分院實(shí)施的導(dǎo)師帶教制度，選出醫(yī)院的技術(shù)骨干，上級(jí)專家來了之后，就專門教這名骨干，把知識(shí)和技能盡可能多地傳授給他，再由這名骨干帶動(dòng)整個(gè)科室的發(fā)展[5]。在幫扶工作開展前，急診科基本上沒有接診能力，一般不做處理就直接送到相關(guān)科室，通過這種方式后，急診科功能逐步完善，能第一時(shí)間對(duì)病人先作出初步治療,保證患者的安全。

2.技術(shù)留人?；鶎俞t(yī)院若是能夠積極地開展飛刀的話，不僅能夠得到三甲醫(yī)院的高級(jí)醫(yī)生的重視，而且能夠得到病人的歡迎，進(jìn)而進(jìn)入良性循環(huán)——事實(shí)上，若是計(jì)算一名病人全病程花費(fèi)的話，在基層醫(yī)院請(qǐng)三甲醫(yī)院的高級(jí)醫(yī)生飛刀，要比在三甲醫(yī)院得到相同的醫(yī)療服務(wù)便宜得多。當(dāng)然，若是不計(jì)開銷，只想得到國內(nèi)頂級(jí)的醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)先選擇永遠(yuǎn)是三甲醫(yī)院，或者更精確一些，就是協(xié)和醫(yī)院，然后才是其他的委屬頂級(jí)醫(yī)院[6]。

(二)提升醫(yī)療隊(duì)伍整體素質(zhì)

1.多層次加強(qiáng)職業(yè)技能培訓(xùn)。選派技術(shù)過硬、管理經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)生到基層醫(yī)院任職，采取義診、醫(yī)療下鄉(xiāng)扶貧的方式，做好基層的宣傳工作和情況的摸底排查。普及看病流程，打消群眾疑慮，建章立制，規(guī)范基層醫(yī)院的管理，完善各項(xiàng)操作常規(guī)、技能標(biāo)準(zhǔn)、工作流程。

2.保障醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員合法合理的權(quán)益進(jìn)行保障。在工作中配齊各種器械。在發(fā)生糾紛時(shí)能夠第一時(shí)間派出相應(yīng)的專業(yè)人員進(jìn)行處理。在發(fā)生損害醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的事情時(shí)，所在醫(yī)院要加強(qiáng)管理，不能出于怕惹事的心理對(duì)損害醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的事情視而不見。

3.加強(qiáng)國際交流合作。學(xué)習(xí)其他國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)國際交流與協(xié)作。選派優(yōu)秀的全科醫(yī)生到國外進(jìn)行交流培訓(xùn)。邀請(qǐng)國外相關(guān)醫(yī)生來中國對(duì)所在的醫(yī)院和科室進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。利用項(xiàng)目基金做好全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作。

(三)建立專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行醫(yī)療訴訟

1.理性看待醫(yī)療事故。不管是醫(yī)生還是患者，都不希望看到醫(yī)療事故的發(fā)生。由于種種原因發(fā)生醫(yī)療事故后，需要的是專業(yè)冷靜的態(tài)度。及時(shí)搞清某一個(gè)環(huán)節(jié)是否出現(xiàn)問題。從專業(yè)角度保存好證據(jù)，進(jìn)行相應(yīng)的安撫工作。必要時(shí)由第三方介入。

2.構(gòu)建完善的司法介入機(jī)制。需要更加完善的應(yīng)急預(yù)案和更專業(yè)的醫(yī)生和律師隊(duì)伍。第一，醫(yī)生要具有一定的法律知識(shí)、有完善的病歷、規(guī)范的操作流程，能夠注意保存證據(jù)、保護(hù)自己的人身安全。第二，有固定的法律顧問或者律師團(tuán)隊(duì)，在第一時(shí)間能夠接手相關(guān)醫(yī)療糾紛問題，有執(zhí)法機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)出警保證醫(yī)院正常的工作秩序，醫(yī)患雙方的問題盡可能在法律的框架下進(jìn)行協(xié)調(diào)解決，對(duì)于無理取鬧、沖擊醫(yī)院的，按照法律規(guī)定進(jìn)行處理。

(四)完善基層醫(yī)療體制機(jī)制

1.完善基層醫(yī)療條件。基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限，患者流動(dòng)性較大，臨時(shí)就業(yè)、非本地戶籍的公民并不能完全享受社會(huì)政策所帶來的福利。因此，國家應(yīng)當(dāng)全部或者部分免除基層醫(yī)療的部分納稅義務(wù)，由政府進(jìn)行補(bǔ)貼。通過減輕基層醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，一方面可以促進(jìn)基層醫(yī)院醫(yī)療條件的提高，同時(shí)也可以間接增加醫(yī)護(hù)人員的收入。使遠(yuǎn)離城市的農(nóng)村居民少跑路，在家門口就能享受大醫(yī)院專家的優(yōu)質(zhì)服務(wù)[7]。

2.完善基層激勵(lì)機(jī)制。在醫(yī)學(xué)生擇業(yè)時(shí)，男生比女生更容易到基層工作。家庭條件一般的人更容易到基層工作。對(duì)于在基層服務(wù)一定年限的全科醫(yī)生給予職稱晉升，工作培訓(xùn)以及物質(zhì)上的獎(jiǎng)勵(lì)。保障其子女就學(xué)就業(yè)[8]。

3.加大醫(yī)保報(bào)銷比例。群眾的醫(yī)療健康需求和醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增長(zhǎng)，個(gè)人實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然較重。國家如果能進(jìn)一步提高醫(yī)保報(bào)銷比例，把個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用控制在可承擔(dān)的合理水平，不因疾病負(fù)擔(dān)影響基本的家庭生活支出。常見病和慢性病患者希望提高門診看病用藥報(bào)銷比例，做到有病早診早治。盡量少住院、少麻煩，更好兼顧工作和生活。同時(shí)希望有更多療效確切的好藥納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，希望藥品價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)。

四、構(gòu)建具有公信力的分級(jí)診療制度

分級(jí)診療制度的實(shí)施，其本質(zhì)是要對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療資源進(jìn)行合理化的使用。而這種政策引導(dǎo)，要想達(dá)到既定目的，核心是要讓醫(yī)群眾樹立對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信心，引導(dǎo)就醫(yī)群眾理性選擇分級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(一)加強(qiáng)法規(guī)和政策宣傳

應(yīng)當(dāng)逐步形成符合分級(jí)診療患者身體狀況、素質(zhì)狀況、受教育程度、工作特點(diǎn)的區(qū)域性、行業(yè)性組織。由于現(xiàn)在基層就醫(yī)人群，受教育程度普遍不高、分辨力較弱，導(dǎo)致選擇行動(dòng)的能力有限，去大城市就醫(yī)或通過律師來維權(quán)比較困難。因此，強(qiáng)化分級(jí)診療的宣傳普及，將基層醫(yī)院職責(zé)劃分清晰，通過這種方式來有效地分流普通病癥的就醫(yī)者，減少社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本和醫(yī)療成本。

(二)依法推行新型就醫(yī)模式

利用大數(shù)據(jù)和App，引導(dǎo)群眾利用正規(guī)的媒體渠道進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上問診，節(jié)省時(shí)間和就醫(yī)成本。現(xiàn)在不少大型醫(yī)院開設(shè)了網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，預(yù)約取藥刷卡，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，增加了患者的方便程度。截至2018年12月，我國網(wǎng)民規(guī)模達(dá)8.29億，普及率達(dá)59.6%,手機(jī)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)8.17億，網(wǎng)民通過手機(jī)接入互聯(lián)網(wǎng)的比例高達(dá)98.6%[9]。把貧困地區(qū)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)建設(shè)最后一公里打通，跨省漫游費(fèi)取消，居民入網(wǎng)門檻進(jìn)一步降低，信息交流效率得到提升，無疑為新型就醫(yī)模式提供了良好的受眾和技術(shù)支持，要有利于全面普及“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”新模式。

(三)依法打擊醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)亂象

打擊非法行醫(yī)、無證行醫(yī)和掛靠證件的行為，查處打擊使用非衛(wèi)生技術(shù)人員的行為，查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法處置醫(yī)療廢棄物的行為，查處不使用規(guī)范的安全衛(wèi)生醫(yī)療器械的行為，查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反傳染病防治法、消毒管理辦法所規(guī)定使用一次性醫(yī)療用品及傳染病管理制度等行為。

(四)民營醫(yī)院為有益補(bǔ)充

隨著中央對(duì)民營企業(yè)的進(jìn)一步關(guān)心和肯定，民營醫(yī)院也應(yīng)該享受到各種政策紅利，上級(jí)主管部門應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)管和指導(dǎo)。以牙醫(yī)門診為例，公立的口腔醫(yī)院等經(jīng)常人滿為患、可能需要提前一周預(yù)約，患者如果只是進(jìn)行拔牙或者洗牙之類的常規(guī)性活動(dòng)，完全可以就近在正規(guī)的小門診就醫(yī)，基礎(chǔ)拔牙收費(fèi)50元、洗牙收費(fèi)100元，如果辦卡還有相應(yīng)的優(yōu)惠，那么，患者就節(jié)省了一部分交通費(fèi)用和路上時(shí)間的損耗，而且這樣能夠接受一對(duì)一更為細(xì)致的檢查和服務(wù)，付費(fèi)是大醫(yī)院同等的價(jià)位甚至稍微低廉的價(jià)位。解決了問題，又分流了病人，而且降低了求醫(yī)問診的成本。

(五)急診分級(jí)

2019年5月19日央視報(bào)道，北京20余家醫(yī)院將開展急診分級(jí)，按照病情嚴(yán)重程度分為四級(jí)，不是危重緊急病人的，如果看急診，以普通咳嗽為例，等待時(shí)間可能要長(zhǎng)達(dá)4～6個(gè)小時(shí)，那么，這部分病人完全可以選擇社區(qū)門診或者普通門診就醫(yī)，從而讓出生命通道?？紤]到老年人身體情況較弱，80歲以上老人的急診直接定為三級(jí)。根據(jù)北京市醫(yī)院管理中心提供的數(shù)據(jù)，詳見表1。

表1

可以說，這種急診分級(jí)的方式，能夠比較好地根據(jù)病癥的輕重緩急對(duì)患者進(jìn)行區(qū)分，以實(shí)現(xiàn)就醫(yī)資源在就醫(yī)人群中的再分配，是應(yīng)當(dāng)積極鼓勵(lì)的一種機(jī)制創(chuàng)新。分級(jí)診療制度是新醫(yī)改以來推行的一項(xiàng)重大制度，從某種意義上說，分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日，就是是我國醫(yī)療體制改革成功之時(shí)。