精準(zhǔn)手術(shù)切除理念治療肝癌的預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

李江斌 杜錫林 董瑞 徐巖 魯建國(guó)

目前，肝切除術(shù)仍是肝癌治療中最重要、最有效的手段。隨著相關(guān)學(xué)科和技術(shù)設(shè)備的不斷發(fā)展，肝切除術(shù)經(jīng)歷了不同的發(fā)展階段，包括楔形肝切除術(shù)，不規(guī)則肝切除術(shù)，定期肝切除術(shù)和解剖性肝切除術(shù)等。 近年來(lái)，精準(zhǔn)肝切除的概念和技術(shù)得到了廣泛的贊譽(yù)和發(fā)展[1]，肝臟外科顯然已迎來(lái)了一個(gè)以“精準(zhǔn)”為特征的新時(shí)代，其目標(biāo)是以最小創(chuàng)傷侵襲和最大肝臟保護(hù)獲取最佳康復(fù)效果。本研究以200例肝癌患者為研究對(duì)象，分析患者預(yù)后危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2013年12月至2017年1月住院并肝切除術(shù)的200例肝癌患者的臨床資料。根據(jù)精準(zhǔn)手術(shù)概念的應(yīng)用，將患者分為傳統(tǒng)手術(shù)組和精準(zhǔn)手術(shù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷明確，符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病理學(xué)術(shù)后確診肝細(xì)胞癌；術(shù)前未行TACE、全身化療和靶向治療。所有患者均簽署了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定。其中38例患者傳統(tǒng)手術(shù)組肝癌(2013年12月至2015年2月)和精準(zhǔn)手術(shù)組162例肝癌患者(2014年12月至2017年1月)。受試者中，男性150例，女性50例。精準(zhǔn)組，男121例，女41例。年齡25～68歲，中位年齡45歲；139例HBsAg陽(yáng)性，23例、抗-HCV陽(yáng)性，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)138例，B級(jí)24例。腫瘤直徑5～14 cm，中位直徑9 cm；位于右肝者100例，位于中肝者14例，位于左外葉48例。傳統(tǒng)組38例，男29例，女9例。年齡23～72歲，中位年齡46歲; HBs Ag陽(yáng)性32例，抗-HCV陽(yáng)性6例，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)35例，B級(jí)3例。腫瘤直徑6～15 cm，中位直徑10 cm；位于右肝者20例，位于中肝者3例，位于左外葉15例。術(shù)前年齡、HBsAg陽(yáng)性、肝功能、甲胎蛋白，以前的并發(fā)癥(主要是高血壓和糖尿病)，見(jiàn)表1。

二、手術(shù)適應(yīng)證

① 單發(fā)性肝癌，受腫瘤破壞的肝臟體積≤30%標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積，受腫瘤破壞的肝臟體積>30%標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積但無(wú)瘤側(cè)肝臟體積明顯代償性增大至≥50%標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積;②腫瘤數(shù)目< 3個(gè)的多發(fā)性肝癌，腫瘤局限于肝臟的一段或一葉內(nèi)，可整塊切除; ③無(wú)肝外轉(zhuǎn)移癌; ④Child-Pugh A或Child-Pugh B 級(jí)經(jīng)短期保肝治療后改善; ⑤心、肺等重要臟器及全身情況能耐受手術(shù)。

表1 傳統(tǒng)手術(shù)組患者與精準(zhǔn)手術(shù)組患者一般資料

三、方法

1.術(shù)前評(píng)估：(1)根據(jù)肝功能的Child-pugh分級(jí)和增強(qiáng)CT檢查并行三維重建，對(duì)精準(zhǔn)組患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。除了評(píng)估傳統(tǒng)組的內(nèi)容外，還準(zhǔn)確計(jì)算腫瘤邊界，計(jì)算總肝臟體積，腫瘤體積，切除肝臟體積和殘余肝臟體積。標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積= 11.508×體質(zhì)量+ 334.024。術(shù)前需要正常肝臟殘余肝臟體積/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積為30%。肝硬化患者肝臟體積/標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積>40%。(2)術(shù)前評(píng)估傳統(tǒng)組患者基于肝功能的Child-pugh分級(jí)和增強(qiáng)CT及血管重建，評(píng)估腫瘤的大小，位置，腫瘤數(shù)量及其與重要血管和周?chē)鞴俚慕馄赎P(guān)系。術(shù)前肝臟兩組功能評(píng)價(jià)和肝切除范圍均參照肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)專(zhuān)家共識(shí)的要求。術(shù)前，采用保護(hù)肝臟功能，抗病毒，改善凝血功能等。

2.術(shù)中手術(shù)：兩組患者均行氣管插管和全身麻醉，并由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，并將上述腹部人字形切口插入腹部。(1)精準(zhǔn)組：解剖第一肝門(mén)，游離腫瘤所在肝葉的肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈分支，分別結(jié)扎或阻斷，電刀標(biāo)記缺血性，術(shù)中超聲定位腫瘤附近主要肝靜脈，以肝靜脈為異向確定切除面。本組中，4例患者接受肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈結(jié)扎治療，但肝臟缺血邊界為不明顯。術(shù)中采用超聲檢查定位肝靜脈，確定切除面。腫瘤與肝臟第二肝門(mén)靜脈和右肝靜脈根相鄰，3例控制肝靜脈血流量。完成上述步驟后，用電刀標(biāo)記肝臟平面，在切緣兩側(cè)縫合牽引線。分離前，中心靜脈壓控制在5 cm H2O以下。 (1cm H2O = 0.098 kPa)。通過(guò)超聲刀從斷裂的肝臟組織逐漸地從前后分離，從淺到深分離，直徑小于3 mm的血管通過(guò)雙極電凝直接凝固切除，較粗血管予以絲線結(jié)扎并離斷，并用Prolene線縫合肝臟創(chuàng)面出血及膽漏點(diǎn)。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)注意肝靜脈分支和主干的暴露和治療，以免因撕裂引起出血。肝臟腫瘤切除后，隨著中心靜脈壓力的增加，肝臟血流量增加，仔細(xì)檢查肝臟創(chuàng)面，無(wú)明顯出血及膽漏，腹部引流管留置在肝臟橫創(chuàng)面旁。(2)傳統(tǒng)組：依次切斷肝圓韌帶，鐮狀韌帶，左，右肝三角韌帶，距離腫瘤邊緣1～2 cm用電刀劃定預(yù)切除線，用8#紅色導(dǎo)管Pringle法有效阻斷肝臟血流，一次阻斷長(zhǎng)達(dá)20 min， 5 min后再打開(kāi)，采用電凝、鉗夾、刮吸等方法切除，血管和膽管殘端予以結(jié)扎縫合。肝臟腫瘤切除后，仔細(xì)檢查肝臟創(chuàng)面無(wú)明顯出血或膽漏，腹部引流管放置在肝臟創(chuàng)面旁。

四、術(shù)后管理

精準(zhǔn)組實(shí)現(xiàn)優(yōu)良的術(shù)后管理，促進(jìn)患者康復(fù)。我們鼓勵(lì)術(shù)后早期進(jìn)食。本組所有患者術(shù)后1 d開(kāi)始進(jìn)食，從液體開(kāi)始，逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)和正常飲食。術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化疼痛管理，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增強(qiáng)心肺功能

五、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組生存率比較

隨訪200例患者，隨訪率100%。隨訪期間，101例復(fù)發(fā)，104例存活。傳統(tǒng)手術(shù)組1年和3年累積生存率為71% 和36%，精準(zhǔn)手術(shù)組的1年和3年累積生存率分別為85%和70%，術(shù)后1年累積生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rank=5.734，P<0.01)

二、肝癌預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

單因素分析顯示腫瘤直徑大于5cm，腫瘤分化程度，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，非R0切除，術(shù)中輸血和多發(fā)腫瘤等因素與肝癌患者的生存相關(guān)(P<0.05，見(jiàn)表2)。 分析顯示，HCC患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素包括腫瘤分化，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，非R0切除和術(shù)中輸血(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表2 患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的單因素分析

表3 肝癌患者生存率的Cox模型多因素分析

討 論

王新青等[2]精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌短期療效的meta分析表明，原發(fā)性肝癌的精確肝切除術(shù)比傳統(tǒng)的肝切除術(shù)創(chuàng)傷小，速度快，短期預(yù)后良好。 根據(jù)活體肝移植的熟練程度，香港范上達(dá)院士于2007年首次提出“精確肝切除術(shù)”，以肝靜脈為標(biāo)記的新技術(shù)和精確肝切除的新概念[3]。當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)外均處于探索階段，對(duì)精準(zhǔn)肝切除治療肝癌的關(guān)鍵技術(shù)尚不明確，這種全新的外科理念追求獲取徹底去除肝腫瘤病灶的前提下，最大程度保存殘肝結(jié)構(gòu)功能完整和最小的創(chuàng)傷侵襲，以獲得最佳康復(fù)效果[4]。精準(zhǔn)肝切除術(shù)通過(guò)與肝功能 Child-Pugh 分級(jí)和CT 三維重建技術(shù)[5]結(jié)合顯示腫瘤與肝內(nèi)血管和膽管之間的關(guān)系，準(zhǔn)確測(cè)量殘余肝臟體積并確定腫瘤的可切除性，并且通過(guò)評(píng)估安全肝切除的范圍提高手術(shù)切除率和安全性，降低術(shù)后肝功能不全或肝功能衰竭的發(fā)生率。

何坤等[6]精準(zhǔn)肝切除在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用的研究表明，精準(zhǔn)肝切除與傳統(tǒng)肝切除相比，具有術(shù)中出血少、術(shù)后肝功能恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。本研究回顧200例肝癌患者的臨床資料，并對(duì)他們進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示患者傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后 1、3年累計(jì)生存率分別為 71%、36%; 精準(zhǔn)手術(shù)組術(shù)后1年、3年累計(jì)生存率為 85%、70%，兩組治療后1年累計(jì)生存率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log rank=5.734，P<0.01)，該結(jié)果與張松等[7]的研究結(jié)果相類(lèi)似，提示對(duì)于腫瘤的根治，解剖性肝切除可能起一定作用。接下來(lái)我們進(jìn)一步對(duì)肝癌患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，單因素分析結(jié)果顯示腫瘤直徑大于5 cm、血管侵犯、非R0切除、術(shù)中輸血和腫瘤多發(fā)等因素與HCC患者生存期有關(guān)(P<0.05)；多變量分析顯示，肝癌患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素包括腫瘤分化，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，非R0切除和術(shù)中輸血(P<0.05)。 結(jié)果提示，影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素患者仍需要綜合治療才能達(dá)到延長(zhǎng)壽命的目的[8-11]。術(shù)中輸血干擾宿主的免疫功能，腫瘤侵犯到血管多提示腫瘤分期較晚或有轉(zhuǎn)移發(fā)生，必定預(yù)后較差。

綜上所述，“精準(zhǔn)肝切除術(shù)”的概念和技術(shù)的應(yīng)用具有重要意義,有利于提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。 臨床治療效果好。