新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診治思路之我見?

董國(guó)菊

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

1月25日，筆者作為國(guó)家中醫(yī)醫(yī)療隊(duì)的一員，出發(fā)來(lái)到武漢金銀潭醫(yī)院，親臨一線診治確診的新型冠狀病毒肺炎50余例，結(jié)合各位專家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和自己的臨證體會(huì)，談?wù)劰P者對(duì)新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診治思路的一點(diǎn)想法。

1 新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病名

隨著疾病譜的不斷發(fā)展，中醫(yī)也需要對(duì)新出現(xiàn)的疾病冠之以自己的命名。新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)哪種病范疇？非傷寒。吳又可在《瘟疫論》中談及“傷寒不傳染，時(shí)疫多傳染，傷寒邪從毛竅入，時(shí)疫邪從口鼻入”，非溫病?！峨y經(jīng)》講“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！闭J(rèn)為這些都不是傳染病，隸屬于廣義傷寒。中醫(yī)對(duì)于傳染病的稱呼在吳又可的《溫疫論》中明確提出，該書對(duì)當(dāng)時(shí)傳染病的稱呼為“疫病”。疫：瘟疫，疾病名?！墩f(shuō)文解字》對(duì)疫的解釋是：民皆疾也。疫是中醫(yī)對(duì)流行性急性傳染病的統(tǒng)稱。也就是說(shuō)，新型冠狀病毒肺炎屬于疫的一種。自古以來(lái)，中國(guó)大大小小的疫情一直沒有間斷過，如麻風(fēng)疫、鼠疫、天花、大頭瘟疫、SARS以及此次的新型冠狀病毒肺炎。為區(qū)別于以往的疫情，筆者認(rèn)為中醫(yī)可以稱之為新型冠狀病毒肺炎疫。

2 新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病因

2.1 新型冠狀病毒肺炎系感受“癘氣”

張仲景提出“千般疢難，不越三條。一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。”中醫(yī)病因分外因，內(nèi)因和不內(nèi)外因，據(jù)此可以確定的是新型冠狀病毒肺炎屬于外因。

外因即外感病因來(lái)源于自然界，包括六淫和癘氣，多從肌表、口鼻侵入而發(fā)病。六淫是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火6種外感病邪的統(tǒng)稱。六淫的形成是氣候變化異常，六氣發(fā)生太過或不及，由對(duì)人體無(wú)害轉(zhuǎn)化為對(duì)人體有害成為致病的因素。要特別注意的是，宋·陳無(wú)擇在《三因極一病證方論·卷二》提到：“夫六淫者，寒暑燥濕風(fēng)熱是也”“然六淫天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合于臟腑，為外所因?！币簿褪钦f(shuō)，六淫是常氣，是不傳染的，而新型冠狀病毒肺炎是傳染性疾病，感受的是非常氣，也就是異氣，即癘氣。

2.2 新型冠狀病毒肺炎發(fā)生和流行的因素

新型冠狀病毒肺炎發(fā)生和流行的因素就是癘氣發(fā)生和流行的因素。癘氣是天地之間的一種異氣、雜氣，異在不同于六氣，雜則融合了六氣，其發(fā)生與流行的因素有以下幾點(diǎn)。

2.2.1 氣候反常 時(shí)令不當(dāng)，非其時(shí)而有其氣?！抖Y記·月令》多次提到“疫”：“孟春行秋令，則民大疫”“季春行夏令，則民多疾疫”，均是此意。2019年武漢氣溫高且持續(xù)干旱少雨，入冬以來(lái)氣溫也是居高不下，當(dāng)寒不寒，腎氣無(wú)法潛藏。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“冬不藏精，春必病溫”“冬傷于寒，春必溫病”。冬天屬陰，寒亦屬陰，兩陰相重，重陰必陽(yáng)，與正氣相持 (伏氣)不即發(fā)病，至春天乃發(fā)[1]。

2.2.2 環(huán)境污染和飲食不潔 禽畜養(yǎng)殖污染、空氣污染、土壤污染、地下水污染等皆是癘氣流行的原因，武漢華南海鮮市場(chǎng)作為始作俑者與禽畜污染、亂捕亂殺密切相關(guān)。

2.2.3 社會(huì)因素 交通便捷、人口密集、預(yù)防隔離不當(dāng)?shù)纫蛩?。武漢是人口密集的大都市，交通便捷，又在新型冠狀病毒肺炎疫情之前舉辦過大型國(guó)內(nèi)國(guó)際活動(dòng)，這些都可能成為潛在的發(fā)病原因。

2.3 癘氣所致新型冠狀病毒肺炎發(fā)病特點(diǎn)

癘氣是一種具有強(qiáng)烈傳染性和致病性的外感邪氣。癘氣通過空氣和接觸傳播，主要從口鼻、肌膚而入致病，也可隨飲食入侵或者由蚊蟲叮咬而發(fā)。癘氣導(dǎo)致的新型冠狀病毒肺炎發(fā)病有三個(gè)特點(diǎn)：一是傳染性強(qiáng)，易于流行。這一點(diǎn)從每天新增的確診病例數(shù)就能得到見證；二是特異性強(qiáng)，癥狀相似。吳又可《瘟疫論》曰“一病自有一氣”；《素問·遺篇刺法論》云：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問大小，病狀相似?！贝舜涡滦凸跔畈《痉窝字饕Y狀是發(fā)熱、咳嗽、氣喘，根據(jù)個(gè)人體質(zhì)、地域的不同又伴見口干、口苦、腹瀉等不同癥狀；三是發(fā)病急驟，病情危篤。曹植《說(shuō)疫氣》中形容：“家家有僵尸之痛，室室有號(hào)泣之哀?；蜿H門而殪，或覆族而喪。”此次新型冠狀病毒肺炎的危重型就具有起病急驟、進(jìn)展迅猛的特點(diǎn)，且年齡大、合并癥多、正氣不足多見。

3 新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病性

關(guān)于新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病性見仁見智，目前仍無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)。

3.1 癘氣本無(wú)“性”

吳又可在《溫疫論》中提出：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，這種異氣即癘氣。從字面意思看，似乎是說(shuō)癘氣沒有病性，但實(shí)則不然?！稖匾哒摗氛J(rèn)為，傷寒等病是由于感受天地之常氣而致病，而“疫病”則是“感天地之疫氣”致病。這種疫氣(即癘氣)不同于風(fēng)寒暑濕燥火這些常氣，并不代表其沒有病性。但是癘氣的病性卻非能直接明了。劉河間作《原病式》：“蓋祖五運(yùn)六氣，百病皆原于風(fēng)寒暑濕燥火，是無(wú)出此六氣為病者。實(shí)不知雜氣為病，更多于六氣為病者百倍，不知六氣有限，現(xiàn)下可測(cè)，雜氣無(wú)窮，茫然不可測(cè)也。專務(wù)六氣，不言雜氣，焉能包括天下之病歟！”這里的雜氣，就相當(dāng)于后來(lái)吳又可提出的癘氣，可見癘氣病性之復(fù)雜，非單純的或寒或熱或暑或濕所能明了。癘氣作為天地之間的一種異氣，異在不同于六氣，作為一種雜氣，又雜在融合了六氣。

3.2 疫病可有“性”

吳又可在《瘟疫論》里指出“一病自有一氣”，這一氣就是這次疫病的共性特點(diǎn)和規(guī)律。而我們治療傳染性疾病，就在于求同找同，只有找到共性的東西，才能解決問題。

3.2.1 寒濕疫觀點(diǎn) 以王永炎院士[2]為代表的一部分專家提出寒濕疫觀點(diǎn)，認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)“寒疫”范疇，病因是伏燥在先，寒或濕寒居后。首要病機(jī)為疫毒濕寒與伏燥搏結(jié)，壅塞肺胸，危險(xiǎn)正氣，導(dǎo)致氣機(jī)痹阻，升降失常，元?dú)馓撍ァ?/p>

3.2.2 濕毒疫觀點(diǎn) 以苗青[3]、王玉光[4]等專家為代表提出濕毒疫觀點(diǎn)，也是結(jié)合武漢當(dāng)?shù)氐乩硖攸c(diǎn)和暖冬反常氣候特點(diǎn)，出現(xiàn)至而不至、當(dāng)寒不寒、濕氣較重的特點(diǎn)，認(rèn)為此次新型冠狀病毒肺炎屬于濕邪為患，以濕毒疫為其命名。

3.2.3 燥濕論觀點(diǎn) 顧植山曾對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情的五運(yùn)六氣授課分析中談到，由于客氣的變化，春節(jié)前后疫情的病性是有動(dòng)態(tài)變化的。認(rèn)為目前歲氣交接之際，又有三年化疫的伏邪因素，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜又隨時(shí)變化，目前以燥和濕最為多見。

3.2.4 濕熱論觀點(diǎn) 筆者是1月25日到武漢的，當(dāng)時(shí)天氣確實(shí)以濕冷為主，但是從臨床接診的患者來(lái)看(這些患者基本都是發(fā)病1周以上，經(jīng)地方醫(yī)院治療無(wú)效且確診后轉(zhuǎn)入我院)，患者主癥有發(fā)熱、乏力、咳嗽，后期有喘促，兼證主要有納差、口干、口苦、舌苔厚膩者居多(白厚/黃厚/白膩/黃膩)，濕邪、熱邪都具備。所以從病性上講，筆者更傾向于濕熱。故先以證推因，這些患者當(dāng)有濕熱交織。

寒濕之地何來(lái)之熱？我們說(shuō)“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”，為什么春夏陽(yáng)氣盛要養(yǎng)陽(yáng)，因?yàn)殛?yáng)越于外，內(nèi)臟陽(yáng)不足，所以容易夏季腹瀉；同理，冬天陽(yáng)氣潛藏于內(nèi)，加之寒濕之地腠理閉塞，更易郁而化熱。之前也提到“冬傷于寒，春必溫病”。冬天屬陰，寒亦屬陰，兩陰相重，重陰必陽(yáng)。結(jié)合臨床患者發(fā)熱、舌苔厚膩、口干口苦、腹瀉、大便黏滯不爽，筆者傾向于濕熱多見。

4 新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病位

4.1 從表里定病位，病位在半表半里之間

患者潛伏期長(zhǎng)，基本起病即是發(fā)熱，少有鼻塞、流涕、惡寒等表證。發(fā)熱之后即開始出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸，一部分進(jìn)展迅猛嚴(yán)重，一部分逐漸恢復(fù)向愈，所以說(shuō)病位在半表半里之間。此處的半表半里包括兩個(gè)層面，一是上下的半表半里之間。伏脊之間去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，這就是我們所說(shuō)的膜原。《素問·瘧論篇》言：“邪氣內(nèi)薄于五臟，橫連募原也”。募原又稱膜原，膜者，橫膈之膜，原者，空隙之處，外通肌腠，內(nèi)經(jīng)胃腑，三焦之關(guān)鍵，內(nèi)外交界之地。吳又可在《瘟疫論》中給出了更好的解釋：邪氣盤踞于膜原，內(nèi)外隔絕，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達(dá)于外。正因?yàn)槟ぴ∥坏奶厥庑?，所以患者初期既沒有表證也沒有里證，臨床表現(xiàn)為潛伏期長(zhǎng)；二是內(nèi)外的半表半里之間、少陽(yáng)膽經(jīng)和厥陰肝經(jīng)。少陽(yáng)膽經(jīng)屬于陽(yáng)性的半表半里，厥陰肝經(jīng)屬于陰性的半表半里。肝膽樞機(jī)負(fù)責(zé)樞轉(zhuǎn)陰陽(yáng)，如果樞機(jī)功能失常則氣機(jī)不利，水道不調(diào)，或氣機(jī)郁滯，或水液代謝紊亂。為什么患者轉(zhuǎn)歸不同，有的急劇加重，有的則好轉(zhuǎn)甚至痊愈？就在于肝膽樞機(jī)乃正邪交爭(zhēng)之處，邪盛則進(jìn)里病危重，正盛則邪退表病輕淺。

4.2 從衛(wèi)氣營(yíng)血定病位，病位主要留戀在氣分

患者以發(fā)熱為主，舌苔厚膩，口干口苦，脈數(shù)，這都是熱盛傷津、留戀氣分不解。極少數(shù)危重患者會(huì)出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌蛘邿崛霠I(yíng)血。

4.3 從五臟定病位，病位在肺、脾、肝、膽

癘氣自口鼻而入首先犯肺，因?yàn)樾再|(zhì)以濕熱為主，濕熱困脾，納差、腹脹滿、腹瀉、大便黏膩等兼證就表現(xiàn)出來(lái)了。肝膽濕熱，肝郁熱熏蒸膽汁循經(jīng)上行，臨床就表現(xiàn)出口干、口苦，有時(shí)脅肋脹痛。

5 新型冠狀病毒肺炎的病機(jī)

有了病因、病位、病性，其實(shí)病機(jī)就可以彰顯出來(lái)?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干” “邪之所湊，其氣必虛”。新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病基礎(chǔ)是正氣不足，正氣不足的人就是易患人群[5]，所以基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)。從新型冠狀病毒肺炎的預(yù)后來(lái)看，高齡、基礎(chǔ)疾病多的患者死亡率高。癘氣襲人，依據(jù)個(gè)人體質(zhì)不同，有寒化濕化熱、濕化熱化燥的不同，雖有寒熱錯(cuò)雜但以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，或濕多熱少，或濕少熱多，或濕熱交織。濕熱蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行受阻。濕熱入肺則發(fā)熱、身熱不揚(yáng)、脈數(shù)，濕熱蘊(yùn)脾則舌苔厚膩、脘腹脹滿、納呆或有腹瀉，肝膽濕熱則口干口苦、胸脅脹滿。概括來(lái)說(shuō)，新型冠狀病毒肺炎疫的病機(jī)是正虛邪實(shí)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

6 新型冠狀病毒肺炎的辨病辨證施治

新型冠狀病毒肺炎疫情當(dāng)前，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同組織專家論證，出臺(tái)了新型病毒肺炎診療方案[6]。在診療方案中，中醫(yī)治療新型冠狀病毒肺炎疫按照病程分為初期、中期、重癥期和恢復(fù)期4期。這個(gè)思路非常好，針對(duì)癥狀類似、病機(jī)相近的同一種病先辨病論治，求同求規(guī)律，方便推廣驗(yàn)證。并針對(duì)這4個(gè)不同階段給出了主癥、理法方藥，早期辨證以寒濕郁肺為主，方以平胃散加減；中期疫毒閉肺，以宣白承氣湯合達(dá)原飲加減；重癥期內(nèi)閉外脫，給予參附湯加山萸肉回陽(yáng)固脫；恢復(fù)期脾肺氣虛，給予六君子湯加減。

應(yīng)該說(shuō)這4期的立法是契合臨床實(shí)際的，但是在遣方用藥上還需要結(jié)合患者個(gè)體差異進(jìn)行藥量與藥味的具體加減。如患者口干口苦、胸脅苦滿，一定要用到柴胡劑，四逆湯、小柴胡湯都可以加減或者合方用于早期；中期如柴芩清膽湯、柴胡達(dá)原飲都可以用；危重期一般是正虛邪實(shí)，這個(gè)時(shí)候補(bǔ)氣固脫一定要有，但舌紅絳少苔、舌苔厚如積粉的用藥要拿捏分寸，這往往就是預(yù)后轉(zhuǎn)歸的分水嶺。除了口服中藥，這個(gè)時(shí)候還可以配合中藥血必凈[7]、喜炎平[8]或者痰熱清[9]靜脈輸注，這些藥物既有一定的抗炎作用，又不會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)?；謴?fù)期更是中藥善后調(diào)治的優(yōu)勢(shì)之處，這個(gè)時(shí)候雖然核酸轉(zhuǎn)陰，但是患者肺部炎癥并沒有完全吸收，癥狀也往往沒有完全緩解，這個(gè)時(shí)候西醫(yī)既不適合抗炎也不適合抗病毒治療，而患者也十分擔(dān)心病情的反復(fù)。出院后患者繼續(xù)服用中藥補(bǔ)虛祛余邪，可以促進(jìn)患者恢復(fù)，減少病情反復(fù)。

這是筆者對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫中醫(yī)診治的一點(diǎn)思路，疫情當(dāng)前惟愿愚者千慮或有一得。望中醫(yī)人求大同存小異，共同面對(duì)克服疫情，以彰顯中醫(yī)優(yōu)勢(shì)而造福百姓。