引經(jīng)藥臨床應(yīng)用探微

邵彩林，吉訓(xùn)超

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

對(duì)于引經(jīng)藥的認(rèn)識(shí)，大多認(rèn)為是某味藥在治療上對(duì)某臟腑起著顯要作用，或引導(dǎo)其他藥物對(duì)某一臟腑更好的發(fā)揮作用，是導(dǎo)使全方藥物發(fā)揮的專(zhuān)主。然古代醫(yī)籍中對(duì)引經(jīng)藥物的具體論述并不多，對(duì)于1首方中何是引經(jīng)藥、引經(jīng)藥物如何選擇方面及引經(jīng)藥的實(shí)質(zhì)是什么尚未論述清楚，遂有必要進(jìn)一步討論。

1 引經(jīng)溯源及何是引經(jīng)藥

對(duì)于引經(jīng)藥的描述最早見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，稱(chēng)官桂“為諸藥先聘通使”，此處僅是說(shuō)官桂為諸藥的通使，相當(dāng)于古代使臣的意思，兩國(guó)欲想交好，必先派使臣前去談判，掃除障礙，使往來(lái)的道路通暢，才可相互通商、交流，是為對(duì)引經(jīng)藥物描述的雛形。在宋代《本草衍義》中記載：“蓋桑白皮行水，意以接螵蛸就腎經(jīng)。[1]”這里所說(shuō)的桑白皮是引桑螵蛸入腎經(jīng)之藥，但未明確提出引經(jīng)藥的概念。引經(jīng)概念的提出源于金元時(shí)期張?jiān)?，他在《珍珠囊藥性賦》中對(duì)每味藥幾乎都有“歸經(jīng)”和“引經(jīng)”的記載，如“桔梗，清肺氣，利咽喉，其色白，故為肺部引經(jīng)，與甘草同行，為舟楫之劑”；又如稱(chēng)升麻：“若補(bǔ)脾胃，非此為引用不補(bǔ)”[2]，明確提出桔梗、升麻分別為肺部、脾胃引經(jīng)藥。明·李時(shí)珍在《本草綱目》中收納歸結(jié)了各經(jīng)的引經(jīng)藥，至此看似引經(jīng)藥的概念已明確，但其在具體方中到底何藥才是引經(jīng)藥并不知道。明·何柏齊在《醫(yī)學(xué)管見(jiàn)》中說(shuō)：“引經(jīng)即引治病之使”，此處說(shuō)出引經(jīng)藥即為使藥，引即為使。引經(jīng)即為使藥，應(yīng)臣為使，其主要功效應(yīng)與主方相類(lèi)似，歸經(jīng)乃是病變之專(zhuān)所，劑量宜輕。引經(jīng)只是使藥的部分作用，引經(jīng)也只部分是使藥。然有些方中引經(jīng)之藥亦可為君臣，如石膏湯中之石膏即為君藥，引全方專(zhuān)入陽(yáng)明經(jīng)之要藥。在1首方中，雖全方藥物主要?dú)w經(jīng)及功效多一致，但引經(jīng)藥多是對(duì)某些臟腑、經(jīng)絡(luò)的病證能選擇性起到主導(dǎo)治療作用的藥物。且1首方中可單味藥為引經(jīng)藥，如五苓散中的桂枝，也可2種及以上為引經(jīng)藥，如血府逐瘀湯中牛膝與桔梗[3-4]。

2 引經(jīng)藥的功用實(shí)質(zhì)

引經(jīng)藥的應(yīng)用可達(dá)承上啟下、導(dǎo)龍入海之功，確有畫(huà)龍點(diǎn)睛之趣。尤在涇在其《醫(yī)學(xué)讀書(shū)》中說(shuō)：“兵無(wú)向?qū)t不達(dá)賊境，藥無(wú)引使則不通病所。[5]”古人對(duì)于引經(jīng)藥的作用多認(rèn)為是“引經(jīng)報(bào)使”，近年來(lái)隨著引經(jīng)藥的發(fā)展及臨床應(yīng)用的重視，中藥引經(jīng)的作用歸納有引藥物歸經(jīng)，即全方藥物歸經(jīng)的先驅(qū)，如龍膽瀉肝湯中之柴胡；引藥至病所，即全方藥物之向?qū)?，如血府逐瘀湯中之桔梗，少腹逐瘀湯中之炮姜；引正氣歸宅多指引火歸元，使陽(yáng)氣內(nèi)收、下降，如桂枝甘草龍骨牡蠣湯，傷寒中之本方原是治療因“火逆下之”誤治引起的亡陽(yáng)兼表邪不解證，亡陽(yáng)引起腎中真陽(yáng)外散，遂方中加龍骨牡蠣引陽(yáng)氣下降，潛藏于腎中；金匱腎氣丸中之肉桂在其中應(yīng)用就是引火歸元之意；引病邪外達(dá)，即在全方中應(yīng)用具有因勢(shì)利導(dǎo)之意，如血府逐瘀湯中之牛膝，即是引胸中之血下行之意。綜上可以看出，引經(jīng)藥不只是單純引諸藥直達(dá)病所，更多的是通過(guò)調(diào)理臟腑功能、調(diào)和氣血津液，以利諸藥功用得到更好的發(fā)揮[6]。引經(jīng)藥率諸藥直達(dá)病所，并可通過(guò)調(diào)理病變臟腑自身功能以助正氣抗邪。如五苓散中桂枝的應(yīng)用，五苓散治療下焦蓄水證，水蓄膀胱，小便不利?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，遂方中加用桂枝除引藥達(dá)太陽(yáng)膀胱經(jīng)、解傷寒未解之表邪外，更多的是取其溫陽(yáng)化氣之功，以助利水。在《素問(wèn)·至真要大論篇》中說(shuō)：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！痹谥尾r(shí)，祛邪藥物以其能祛除邪氣而有助于恢復(fù)臟腑經(jīng)脈之功能；反之，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)脈功能的藥物，也有助于祛邪，二者相得益彰。

3 臨證如何選用引經(jīng)藥

到目前為止，引經(jīng)藥的應(yīng)用多存在經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)上，理論上還未能達(dá)到精辟之說(shuō)，實(shí)踐上難以直觀量化或缺乏客觀性，且各家學(xué)派有各家學(xué)派的看法與用藥不同。但歸根結(jié)底，引經(jīng)藥物的應(yīng)用選擇離不開(kāi)以下幾點(diǎn)：藥物的藥性及歸經(jīng)、治法治則、組方配伍、藥物的劑量、藥物的炮制、病勢(shì)影響、煎煮或服用方法[7]。引經(jīng)藥的臨床具體選用可歸納為以下幾點(diǎn)。

3.1 按辨證選用引經(jīng)藥

引經(jīng)藥可引藥入經(jīng)，有“引經(jīng)報(bào)使”之意。在方中具有“先驅(qū)”作用，臨證辨明疾病屬何經(jīng)何臟，而選用該經(jīng)或該臟的引經(jīng)藥，可使全方藥力直達(dá)病所，從而提高臨床療效。六經(jīng)辨證引經(jīng)藥選用：太陽(yáng)經(jīng)多選用羌活、川芎，陽(yáng)明經(jīng)多選用葛根、白芷，少陽(yáng)經(jīng)多選用柴胡、黃芩，少陰經(jīng)多選用細(xì)辛、獨(dú)活，厥陰經(jīng)多選用吳茱萸、柴胡，太陰經(jīng)多選用蒼術(shù)、升麻。臟腑辨證引經(jīng)藥選用：肺臟如白芷、蔥白，脾臟如升麻、蒼術(shù)，心臟如黃連、連翹心，肝臟如吳茱萸、柴胡，腎臟如肉桂、獨(dú)活。三焦辨證引經(jīng)藥的選用：吳鞠通在《溫病條辨》中言：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉?！彼焐辖挂?jīng)藥多選用質(zhì)輕氣薄之藥，如桔梗、麻黃、川芎、柴胡之類(lèi)，中焦引經(jīng)藥多選用藥性平和之藥，如白術(shù)、茯苓、黃芪之類(lèi)，下焦多選用質(zhì)重味厚之藥，如牛膝、琥珀、代赭石之類(lèi)。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證引經(jīng)藥的選用：如入衛(wèi)分、氣分引經(jīng)藥多選用薄荷、銀花、石膏、知母之類(lèi)，入營(yíng)血分引經(jīng)藥多選用玄參、犀角、丹參之類(lèi)。

3.2 按病變部位選用引經(jīng)藥

臨床直接用引經(jīng)藥引諸藥直達(dá)病所者眾多。《丹溪心法》曰：“在上者，加羌活、威靈仙、桂枝；在下者，加牛膝、防己、木通、黃柏……凡治痛風(fēng)，取薄桂味淡者，獨(dú)此能橫行手臂，領(lǐng)南星、蒼術(shù)等藥至痛處。[8]”如桑枝、羌活善引諸藥達(dá)上肢，獨(dú)活、牛膝善引諸藥達(dá)下肢；病位深淺用藥亦有別，病在肌膚經(jīng)絡(luò)者，一般用防風(fēng)、桂枝、蟬衣等辛散之藥，在筋骨者用草烏、附子及杜仲等藥。

3.3 炮制可改變藥物的性能

引經(jīng)藥的引經(jīng)作用并非一成不變，引經(jīng)藥的引導(dǎo)作用隨炮制不同發(fā)生變化，遂臨床選用引經(jīng)藥時(shí)，還需注意炮制方法。如土炒入脾，鹽炒入腎，醋制入肝，蜜制歸肺，酒炒上行。

3.4 按照治則治法選用引經(jīng)藥

不同治則治法中同一引經(jīng)藥的作用不一樣，其功效也不同[9]。如以補(bǔ)氣升提為主，引經(jīng)藥多選用葛根、黃芪之類(lèi)，既可引藥入脾經(jīng)，又可補(bǔ)益中氣以助升提；如主在疏肝理氣，多選用香附、柴胡之類(lèi)，既可疏理肝氣，又可引藥入肝經(jīng)。

3.5 藥物劑量直接影響引經(jīng)藥物作用

有研究表明，引經(jīng)藥的作用取決于劑量，不同劑量作用效果不同甚至相反[10]。如升麻在補(bǔ)中益氣湯中，其用藥劑量宜小，主要是升發(fā)人體陽(yáng)氣，有升陽(yáng)舉陷之功，與脾主升之生理功能一拍即合。而升麻在閻氏升麻葛根湯中用量較重為君藥，其作用為解肌透疹之用。再如在清胃散方中，其用量較大，非取其辛散升發(fā)之用，而是取其清解陽(yáng)明熱毒之功效，此用藥之微不得不辨。引經(jīng)藥起到“引經(jīng)報(bào)使”作用，一般用量不宜過(guò)大，為一般常用的中等量，以達(dá)引經(jīng)藥入病所為目的。如果引經(jīng)藥又為方劑中之主藥者，用量可偏重。

4 兒科臨床引經(jīng)藥選用

筆者導(dǎo)師從事兒科臨床工作及教學(xué)數(shù)十年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)小兒疾病運(yùn)用引經(jīng)藥具有自己的獨(dú)特見(jiàn)解。他認(rèn)為小兒臟氣輕靈，既病也易趨康復(fù)，加之小兒服藥困難，其認(rèn)為只要辨證準(zhǔn)確，只需稍用藥或祛邪或扶正，便可使陰平陽(yáng)秘，具體應(yīng)用歸納如下。

4.1 外感發(fā)熱

單純壯熱(體溫>39 ℃)用陶氏柴葛解肌湯，壯熱伴有咳嗽者用麻杏石甘湯，發(fā)熱(中低熱)伴有咳嗽者用桑菊飲加石膏。以上方中均有石膏，石膏不僅可使肺熱清復(fù)其宣降功能，咳嗽止、熱退，并可引全方入肺。再根據(jù)病位不同，偏于氣分者加竹茹、青蒿，偏于血分者加狗肝菜、蠶沙。

4.2 陽(yáng)氣不振

平素對(duì)周邊事物缺乏興趣，不喜與人交談?wù)?，多認(rèn)為是陽(yáng)氣不振、腦髓失于溫養(yǎng)，在辨證基礎(chǔ)上用升麻、柴胡之輩，以升陽(yáng)助氣并引諸藥及氣血上達(dá)頭目。

4.3 咳嗽

咳嗽伴有大便不通用龍脷葉，龍脷葉甘淡性平，專(zhuān)入肺與大腸經(jīng)，既可清肺化痰止咳，又可潤(rùn)肺通便，化痰而不傷肺津。伴有腹瀉者用車(chē)前子，既可利小便以實(shí)大便，又可引諸藥入肺經(jīng)；伴有喘憋明顯者必用麻黃、細(xì)辛宣開(kāi)肺氣以平喘；對(duì)于發(fā)熱后咳嗽者用地骨皮清肺中伏火。另導(dǎo)師認(rèn)為咳嗽病位不一定在肺，五臟六腑皆令人咳，對(duì)于咽炎、扁桃體發(fā)炎引起的咳嗽，喜用木蝴蝶、射干利咽以止咳；對(duì)于鼻炎、鼻竇炎引起的咳嗽，多用蒼耳子、辛夷花宣通鼻竅，使涕清則咳止；對(duì)于反流性食管炎引起的咳嗽，用代赭石、藿香使酸降、脾胃開(kāi)則咳止。

4.4 過(guò)敏性皮疹

導(dǎo)師多認(rèn)為是“風(fēng)”邪為患，兼有表虛不顧，遂組方多以補(bǔ)益肺脾為主，加防風(fēng)、蒺藜既可引諸藥達(dá)肌表，又可引邪外出。

4.5 磨牙

導(dǎo)師多從肝經(jīng)論治，臨床觀察此類(lèi)小兒性格多犟，溝通亦困難，辨證多屬脾虛肝旺，用柴胡、白芍引藥入肝經(jīng)。

4.6 急性淋巴結(jié)炎

必用夏枯草清肝火、散郁結(jié)，尤其對(duì)于頸部淋巴結(jié)炎，為肝經(jīng)循行之處者。

4.7 性早熟

在補(bǔ)腎健脾基礎(chǔ)上加女貞子、墨旱蓮滋腎填精以制陽(yáng)，并引諸藥入腎。

4.8 遺尿

在辨病辨證基礎(chǔ)上喜加烏藥，既可暖腎縮尿，又可引藥入腎與膀胱經(jīng)。

4.9 胃腸炎

喜加布渣葉、火炭母、藿香，既可利濕止瀉，芳香醒脾開(kāi)胃止嘔，又專(zhuān)入脾胃經(jīng)引諸藥入脾胃。

4.10 功能性腹痛

此類(lèi)小孩多半原本食欲不佳伴有便秘，進(jìn)食時(shí)家長(zhǎng)又在一旁監(jiān)督導(dǎo)致其進(jìn)食心理負(fù)擔(dān)重，氣機(jī)郁滯，致使腸道蠕動(dòng)功能差，肝苦急，遂腸道痙攣引起疼痛，其主方多在保和丸基礎(chǔ)上加用白芍、烏梅、枳殼、柴胡，并認(rèn)為柴胡、枳殼均為引經(jīng)藥之用，白芍、烏梅柔肝止痛，用柴胡除疏理肝氣之外，尚可引白芍、烏梅入肝；枳殼寬腸行氣，恢復(fù)腸道蠕動(dòng)功能，并使邪氣從下而走。

5 結(jié)語(yǔ)

最后，在臨床中應(yīng)重視引經(jīng)藥的功能，但又不拘泥于引經(jīng)[11]。臨床用藥重要的是看藥物的基本功能，而非一味強(qiáng)調(diào)某藥的引經(jīng)作用。引經(jīng)的作用雖然重要，但并非是必須的。因此，不能過(guò)分夸大引經(jīng)藥的作用，還應(yīng)當(dāng)以辨證為前提，充分考慮其本身的藥性與功能，盡可能功能與導(dǎo)向統(tǒng)一，另尚需注意引經(jīng)藥調(diào)理臟腑氣血本身的功能，使藥效得以充分發(fā)揮。