“破、和、補(bǔ)”三期辨證用藥理論在中醫(yī)防治創(chuàng)傷性股骨頭壞死中的應(yīng)用*

石淇允 李無陰 張 穎 田濤濤 張來福 譚旭儀 段嘉豪 王浩翔

（河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471002）

創(chuàng)傷性股骨頭壞死，屬于中醫(yī)學(xué)“髖痹”的范疇，是髖部創(chuàng)傷后引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為髖部疼痛、活動(dòng)障礙，甚至髖關(guān)節(jié)畸形［1-2］。該病前期癥狀不明顯，但疾病后期致殘率高，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療較為單一，雖能緩解癥狀，但遠(yuǎn)期治療效果不佳。中醫(yī)藥治療骨傷科疾病獨(dú)具特色且效果滿意，但對(duì)于創(chuàng)傷性股骨頭壞死的辨證治療尚未形成統(tǒng)一規(guī)范［3］。平樂正骨經(jīng)200余年的傳承實(shí)踐，形成了系統(tǒng)的骨傷科治療體系，在藥物治療上創(chuàng)立了“破、和、補(bǔ)”的三期治療原則，并提出了“氣病多虛，血病多瘀”“治傷專從氣血論治，破、和、補(bǔ)三期用藥各異”的觀點(diǎn)［4］，為臨床治療創(chuàng)傷性股骨頭壞死提供了新的思路和方法。

1 破、和、補(bǔ)學(xué)說內(nèi)涵

“破、和、補(bǔ)”三期論治理論源于氣血學(xué)說［5］。氣血學(xué)說是研究人體氣血生理、病理及其相互作用的學(xué)說，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，貫穿于中醫(yī)全部的學(xué)術(shù)體系之中，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的根基，與中醫(yī)骨傷科關(guān)系更為密切。

根據(jù)《玉機(jī)微義》中“損傷一癥，專從血論”，平樂正骨在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上總結(jié)出了“氣病多虛，血病多瘀”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。骨傷科疾病多為暴力作用于人體，導(dǎo)致骨斷筋傷、脈絡(luò)受損，或血溢脈外，成為瘀血，形成血瘀氣滯的病理狀態(tài)［6］。氣虛與血瘀是疾病發(fā)展的兩個(gè)不同階段，暴力傷人，始傷與血，繼而傷氣；或因正虛邪勝，氣血皆亡。初期傷血時(shí)多為血瘀氣滯，中期耗血傷氣，后期氣血俱虛。因此，平樂正骨認(rèn)為早期為實(shí)，中期為虛實(shí)夾雜，后期為虛；在此基礎(chǔ)上提出了“氣貴旺，血貴運(yùn)。治氣以補(bǔ)為要，治血以活為旨”及“破、和、補(bǔ)三期辨證論治”的治療原則［7］。

《傷科補(bǔ)要治傷法論》明確提出“夫跌打損傷，墜墮磕碰之證，專從血論?；蛴叙鲅７e，或?yàn)橥鲅^多，然后施治，庶不有者，宜補(bǔ)而行之。更察其所傷上下輕重淺深之異，經(jīng)絡(luò)氣血多少之殊，先逐其瘀，而后和營止痛，自無不效”，即傷科的治療應(yīng)以活血化瘀、和營止痛循序漸進(jìn)進(jìn)行治療。平樂正骨據(jù)此提出骨傷科的三期辨證，是在時(shí)間的基礎(chǔ)上結(jié)合氣血的病理狀態(tài)進(jìn)行綜合論治，與該觀點(diǎn)高度一致。但臨床中，并無絕對(duì)的時(shí)間限制，主要是根據(jù)患者個(gè)體的臨床表現(xiàn)及大致所處的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行辨證施治。

2 創(chuàng)傷性股骨頭壞死的三期辨證及用藥

辨證是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和處理疾病的基本原則，也是治療傷科疾病和骨科雜癥的核心。辨證識(shí)機(jī)是平樂正骨學(xué)術(shù)思想的重要組成部分，只有準(zhǔn)確的辨證，才能做到治法精準(zhǔn)，配伍合理，藥到病除。如《寓意草·先議病后用藥》中所論“治病必先識(shí)病，識(shí)病然后議藥”。中醫(yī)學(xué)并無詳細(xì)論述創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病因病機(jī)，由于過去該病的發(fā)病率不高，因此多將其歸為股骨頭壞死的一類證型，而未予以重視。近年來，隨著生活水平的提升，該病的發(fā)病率隨之逐年上升，其中以老年人居多。平樂正骨依據(jù)其獨(dú)特的理論對(duì)創(chuàng)傷性股骨頭壞死進(jìn)行三期辨證論治，將創(chuàng)傷性股骨頭壞死的辨證與股骨頭壞死經(jīng)典分期類型ARCO分期進(jìn)行結(jié)合，靈活地將其分為三期。

治則治法是辨證的結(jié)果，是臨床用藥的重要依據(jù)。臨床用藥必須與病機(jī)相符合，辨明病機(jī)，因證立法，依法用藥，并靈活加減，做到方藥病機(jī)高度吻合。平樂正骨以氣血論為基礎(chǔ)，從“破、和、補(bǔ)”三期論治創(chuàng)傷性股骨頭壞死，合理地配伍活血、益氣、利水、涼血、補(bǔ)益類中藥運(yùn)化氣血，達(dá)到“營衛(wèi)調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通暢，氣血旺盛”的狀態(tài)，則骨病自愈。

2.1 早期“破” 創(chuàng)傷性股骨頭壞死早期病因明確，即外力造成的髖部損傷后導(dǎo)致股骨頭塌陷壞死。早期患者多表現(xiàn)為髖部疼痛，痛處固定，痛如針刺，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限［1］。目前醫(yī)學(xué)關(guān)于創(chuàng)傷性股骨頭壞死發(fā)生發(fā)展的詳細(xì)病理機(jī)制尚未探明，中醫(yī)關(guān)于其辨證分類較多，但多數(shù)認(rèn)為“瘀血”是髖部創(chuàng)傷后導(dǎo)致股骨頭壞死的基本病理產(chǎn)物，即外傷致使脈管破損而出血，血溢脈外成為離經(jīng)之血后形成瘀血，繼而發(fā)為“血瘀”，影響精微輸送至股骨頭而引發(fā)壞死［8-9］。正如《諸病源候論》中所提出的“血之在身，隨氣而行，常無停積。若因墜落損傷，即血行失度，隨傷損之處，即停積”，表明了傷科疾病多由瘀血誘發(fā)。因此創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者早期血瘀氣滯，腫痛兼作，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腫不消則骨不長，瘀不去則新不生，新不生則骨不長”，故早期應(yīng)祛瘀生新。

現(xiàn)代多數(shù)學(xué)者也證實(shí)了髖部損傷后局部軟組織或股骨頭血供系統(tǒng)受損，從而導(dǎo)致股骨頭骨細(xì)胞缺血缺氧，是引起股骨頭缺血、變性、壞死的主要原因［10-11］。損傷早期（ARCOⅠ、Ⅱ期），以血瘀氣滯實(shí)證為主要表現(xiàn)者，選方用藥以“破”為主，正如《素問·繆刺論》中所描述“人有所墮墜，惡血留內(nèi)，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥”?？苫钛?，通利經(jīng)絡(luò)。1）患者外傷后瘀血蓄積，腫痛嚴(yán)重且伴有腹部脹滿、大便不通，苔黃厚，脈沉數(shù)或弦數(shù)者。治療應(yīng)選用攻下逐瘀法，但《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提出“凡跌打損傷墜墮之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主”，故用方首選活血疏肝湯加減，行氣攻下，蕩滌瘀血。2）患者外傷后瘀血蓄積化熱，髖部紅腫熱痛明顯，苔黃，脈數(shù)而有力者。辨證選用涼血祛瘀法，方首選仙復(fù)湯加減，清瀉實(shí)熱，祛瘀解毒。3）患者外傷后瘀血蓄積，髖部嚴(yán)重腫脹，按之較硬或皮膚起水皰，二便不利者。辨證選用利水消瘀法，方首選加味血腫解湯加減。4）患者髖部外傷后，髖部腫痛明顯，但熱證不明顯者。辨證選用行氣消瘀法，方首選桃紅四物湯加減。

2.2 中期“和” 若創(chuàng)傷性股骨頭壞死早期失治誤治可進(jìn)行性加重，患者多表現(xiàn)為髖痛至膝，動(dòng)則痛甚，關(guān)節(jié)屈伸不利［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為機(jī)體可進(jìn)行調(diào)和，腫消瘀退，但瘀并未除盡，同時(shí)耗傷氣血，開始出現(xiàn)氣血虧損，經(jīng)絡(luò)雖通但不流暢，精微物質(zhì)出現(xiàn)化生不足且不能運(yùn)輸至股骨頭，一方面精微化生不足［12］，另一方面部分瘀血未被吸收，氣血雖通但不流暢［13］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)［14-15］認(rèn)為機(jī)體進(jìn)行部分自我修復(fù)，但股骨頭骨組織的血液循環(huán)障礙，骨的營養(yǎng)物質(zhì)和氧供減少，局部骨微環(huán)境發(fā)生變化，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化能力減弱，骨吸收與骨形成的平衡遭到破壞，骨的重建能力減弱，空缺骨陷窩率升高。使用大量活血化瘀類藥物可能抑制血管的新生［16］，阻礙局部血供。故影像上可表現(xiàn)為股骨頭塌陷（ARCO Ⅱ、Ⅲ期）［17］，因此治療上應(yīng)調(diào)和氣血，活血生新。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘀久耗氣傷血，損傷正氣，即“瘀血不去，新血不生”，同時(shí)繼續(xù)使用“破”法可能傷損傷正氣，因此改用“和”法。1）若患者髖部腫脹疼痛減輕，但局部仍有青黃色瘀斑，苔黃，脈弦者。辨證選用通經(jīng)活絡(luò)法，方首選活血靈湯加減。2）若患者髖部腫脹疼痛減輕，但伴有腹脹。辨證選用調(diào)氣活血法，方首選活血通氣散加減。3）若患者髖部脹痛明顯減輕，無明顯寒熱虛實(shí)者。辨證選用活血生骨法，方首選養(yǎng)血止痛湯加減。

2.3 后期“補(bǔ)” 如果疾病未得到有效控制，發(fā)展至后期（ARCOⅢ、Ⅳ期）則多表現(xiàn)為髖部疼痛，肢僵硬，行走無力［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為隨著疾病進(jìn)一步加重，大量消耗氣血精微，久病體虛，同時(shí)氣血精微化生嚴(yán)重不足，故應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)氣血、滋補(bǔ)肝腎。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)創(chuàng)傷性股骨頭中后期，日久機(jī)體代謝失常，股骨頭區(qū)域營養(yǎng)物質(zhì)供給嚴(yán)重不足，多細(xì)胞凋亡，大量骨質(zhì)被吸收，表現(xiàn)為股骨頭出現(xiàn)嚴(yán)重塌陷，髖關(guān)節(jié)畸形［20］。創(chuàng)傷性股骨頭壞死晚期患者，中醫(yī)認(rèn)為“久病多虛”，即病久不愈，長期耗損氣血，導(dǎo)致氣血不足，肝腎虧虛，肌肉萎縮，筋骨不堅(jiān)。故創(chuàng)傷性股骨頭壞死后期治療應(yīng)以“補(bǔ)”法為主。1）若患者素體較虛弱，或病情較重，或治療后仍有神疲乏力等癥狀。辨證應(yīng)選用氣血雙補(bǔ)之法，用方首選八珍湯加減。2）若患者正氣耗損，脾胃虛弱，少氣懶言，肢體浮腫者。辨證選用補(bǔ)中益氣法，方首選補(bǔ)中益氣湯加減。3）若患者股骨頭塌陷，且長期治療后無明顯好轉(zhuǎn)者。辨證選用補(bǔ)腎壯骨法，方首選特質(zhì)接骨丸。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，45歲，2017年9月15日初診。主訴：左股骨頸骨折術(shù)后2年余，左側(cè)髖部疼痛5月，加重1月余?；颊咦栽V于2017年1月在家中不慎摔倒致左髖部疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片檢查見左側(cè)股骨頸骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左側(cè)股骨頸骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后復(fù)查滿意。5個(gè)月前患者左髖部開始出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后未見明顯緩解，遂至我院門診就診，完善相關(guān)檢查診斷為：“左側(cè)創(chuàng)傷性股骨頭壞死”?；颊攥F(xiàn)癥見：左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重。一般情況良好，神志清、精神可，飲食欠佳，睡眠欠佳，大小便正常，體質(zhì)量近期無變化。舌色暗，苔質(zhì)薄，苔色白，脈象澀而無力。診斷為“髖痹病經(jīng)脈痹阻證”，屬創(chuàng)傷性股骨頭壞死中期，治以活血生骨法，方選養(yǎng)血止痛湯加減：黃芪15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，生地黃10 g，秦艽6 g，香附10 g，桂枝10 g，烏藥6 g，白芍10 g，牛膝6 g，五靈脂6 g，延胡索10 g，當(dāng)歸10 g，遠(yuǎn)志10 g，甘草3 g。每日1劑，分2次服，連續(xù)治療3個(gè)月。復(fù)診時(shí)患者自訴疼痛緩解，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前改善，于上方減去遠(yuǎn)志、延胡索，繼服3個(gè)月。2018年4月再診，患者自覺左髖部感覺無明顯異常，活動(dòng)無明顯受限。

按語：患者初診時(shí)髖部疼痛活動(dòng)不利，是骨折后瘀血未除盡伴身體虛弱，久而耗傷精血，腎精虧虛則骨失滋養(yǎng)，不榮則痛；肝血虛，則筋失榮養(yǎng)，筋腱拘攣，關(guān)節(jié)不利。故髖部疼痛，活動(dòng)不利。治療應(yīng)當(dāng)行氣活血，使瘀去新生，氣血通暢；加以養(yǎng)血榮筋，筋骨并重，通利經(jīng)絡(luò)。

4 結(jié)語

綜上所述，創(chuàng)傷性股骨頭壞死近年來的發(fā)病率逐漸上升，且預(yù)后較差，西醫(yī)治療效果并不明顯。中醫(yī)辨證論治創(chuàng)傷性股骨頭壞死取得了較好的療效，部分指南也開始推薦使用中醫(yī)藥來治療創(chuàng)傷性股骨頭壞死。平樂正骨在長期傳承實(shí)踐的基礎(chǔ)上，形成了治療創(chuàng)傷性股骨頭壞死的獨(dú)具特色的系統(tǒng)理論。創(chuàng)傷性疾病前期實(shí)證居多，中期虛實(shí)夾雜，后期以虛證為主。因此，平樂正骨治療創(chuàng)傷性股骨頭壞死創(chuàng)立“破、和、補(bǔ)”三期辨證用藥原則，并取得了較好的臨床療效。在臨床治療中也要注意動(dòng)態(tài)的辨證分析，以三期辨證用藥為基礎(chǔ)，但不能拘泥于某一期，要根據(jù)個(gè)體化的差異靈活用藥，靈活治療，才能達(dá)到理想的效果。