關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)臨床實(shí)踐專家共識

國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅），中華醫(yī)學(xué)會運(yùn)動醫(yī)療分會

日間手術(shù)（Ambulatory surgery 或Day surgery）是指在24 h 內(nèi)完成患者入院、手術(shù)和出院的醫(yī)療模式，但是不包括在醫(yī)療診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)，特殊情況下住院時間最多不超過48 h[1]。日間手術(shù)的運(yùn)行模式具有優(yōu)化醫(yī)療資源配置、縮短住院等待時間、縮短平均住院日、減少醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)院獲得性感染風(fēng)險和加速患者康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[2]。目前，我國有超過一半的三級醫(yī)院開展了日間手術(shù)，其中600 余家醫(yī)院設(shè)置了單獨(dú)的日間手術(shù)中心[3]。據(jù)統(tǒng)計，我國2018年日間手術(shù)臺次超過了125 萬，占擇期手術(shù)的12.8%[3]。

相比開放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，膝、髖、踝、肩、肘和腕等關(guān)節(jié)各類損傷和疾病的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，大多都適合在日間手術(shù)中心開展。然而，我國尚缺乏規(guī)范的關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)流程，不利于日間手術(shù)的質(zhì)量控制、效果評價和普及推廣。在此背景下，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心和中華醫(yī)學(xué)會運(yùn)動醫(yī)療分會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家，借鑒國外日間手術(shù)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國國情，制定本專家共識，旨在為關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)的規(guī)范化開展提供指導(dǎo)和參考。

1 日間手術(shù)中心

1.1 設(shè)置與團(tuán)隊

關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)中心可以是單獨(dú)的中心，也可以是醫(yī)院日間手術(shù)中心的一部分，既要為患者提供方便、快捷、安全和高效的醫(yī)療服務(wù)，又要創(chuàng)造安靜、舒適的就醫(yī)環(huán)境，功能上應(yīng)包含綜合服務(wù)區(qū)（接待服務(wù)臺、出入院辦理、患者及家屬等候區(qū)）、麻醉準(zhǔn)備與復(fù)蘇區(qū)、日間手術(shù)區(qū)和日間手術(shù)病房護(hù)理單元。

關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)團(tuán)隊是開展日間手術(shù)的主體，應(yīng)由日間手術(shù)中心管理者、骨科或運(yùn)動醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復(fù)師和護(hù)理人員共同組成。日間手術(shù)中心管理者的職責(zé)包括：制定和定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)日間手術(shù)的各項工作制度，暢通各個崗位的交流渠道，及時溝通和解決實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問題；主管醫(yī)師的職責(zé)包括：門診收治患者，并評估是否適合進(jìn)行日間手術(shù)，完善必要的術(shù)前檢查，術(shù)前再次評估患者病情、進(jìn)行術(shù)前宣教和術(shù)前談話，并簽署手術(shù)知情同意書，開展手術(shù)、管理術(shù)后用藥及開展術(shù)后隨訪；麻醉醫(yī)師的職責(zé)包括：術(shù)前評估患者麻醉相關(guān)風(fēng)險、圍術(shù)期麻醉管理等；康復(fù)師的職責(zé)包括：提供術(shù)前、術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)；護(hù)理人員的職責(zé)包括：患者預(yù)約、健康教育、圍術(shù)期患者護(hù)理、關(guān)節(jié)鏡專科手術(shù)器械管理及維護(hù)、協(xié)助手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)和術(shù)后隨訪等。

1.2 運(yùn)行管理

日間手術(shù)中心主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)日常運(yùn)行管理，其中主任通常由積極推行日間手術(shù)的資深外科醫(yī)師或麻醉醫(yī)師擔(dān)任[1]。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立日間手術(shù)管理委員會并制定工作職責(zé)，由該委員會在醫(yī)院授權(quán)下定期組織各成員研究日間手術(shù)相關(guān)重大管理決策及協(xié)調(diào)各相關(guān)部門的配合。

1.3 醫(yī)療流程

關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)醫(yī)療流程包括：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者門診接診、完善術(shù)前檢查、術(shù)前麻醉評估、預(yù)約住院和手術(shù)、手術(shù)前宣教、患者入院手術(shù)、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、術(shù)后病房觀察、術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、出院及術(shù)后隨訪。

1.4 運(yùn)行模式

日間手術(shù)運(yùn)行模式包括：①集中模式：即集中收治、集中管理；②分散模式：即分散收治、分散管理；③混合模式：即分散收治、集中管理。只要管理規(guī)范，這3 種運(yùn)行模式均能夠保證日間手術(shù)的順利開展。目前，國內(nèi)以集中收治、集中管理為主[4]，即由醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的日間手術(shù)中心，包括日間手術(shù)病房和獨(dú)立或相對獨(dú)立的日間手術(shù)室，安排日間手術(shù)中心主任進(jìn)行管理。

1.5 運(yùn)營效益分析

通過分析日間手術(shù)的醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療費(fèi)用開支和患者滿意度調(diào)查等，可對日間手術(shù)的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評價，并及時發(fā)現(xiàn)和解決運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題。

2 準(zhǔn)入制度

雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的風(fēng)險相對較小，但是建立標(biāo)準(zhǔn)化的關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)準(zhǔn)入制度，是進(jìn)一步降低醫(yī)療風(fēng)險、確保關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)診療在安全范圍內(nèi)順利開展的基本要求。

2.1 手術(shù)準(zhǔn)入

①以手術(shù)風(fēng)險小、手術(shù)時間短、對身體生理功能干擾小、術(shù)后并發(fā)癥較少的二、三級手術(shù)為主，安全可控的部分四級手術(shù)也可以考慮開展；②根據(jù)目前國內(nèi)外研究結(jié)果及我國實(shí)際情況，建議納入關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)的手術(shù)種類為：關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下游離體取出術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)骨軟骨修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下簡單骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下半月板切除或部分切除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下髕骨脫位重排術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)清理術(shù)或韌帶修復(fù)重建術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)盂唇修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌腱切斷或固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)探查或松解術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下腕關(guān)節(jié)探查或腕管松解術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)等；肩袖損傷應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度確定是否適合在日間手術(shù)室手術(shù)；髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)根據(jù)是否配備牽引床和C 臂透視機(jī)以及預(yù)計手術(shù)時間等，綜合考慮是否適合在日間手術(shù)室手術(shù)，手術(shù)時間一般不超過2 h；③預(yù)計術(shù)中出血量在200 mL 以內(nèi)，不需要進(jìn)行術(shù)中或術(shù)后輸血；④預(yù)計術(shù)后疼痛可通過藥物控制在不會影響日常生活的程度；⑤需要著重從患者年齡、有無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、重要臟器功能有無明顯異常、病變大小與性質(zhì)、臨時改變術(shù)式的可能性等多個維度綜合評價；⑥各醫(yī)學(xué)中心可結(jié)合實(shí)際情況逐步開放手術(shù)種類。

2.2 手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入

原則上應(yīng)聘任主治醫(yī)師職稱3年以上的醫(yī)師，具備相應(yīng)級別手術(shù)的操作資質(zhì)，且手術(shù)操作技能熟練，已經(jīng)熟練完成一定數(shù)量的相應(yīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，能夠正確處理手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[5]。

2.3 護(hù)理人員準(zhǔn)入

日間手術(shù)中心的護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)過日間手術(shù)流程相關(guān)崗前培訓(xùn)[6]，熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。此外，關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)病房的護(hù)理人員還應(yīng)具備關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期相關(guān)護(hù)理技能，以便對圍術(shù)期患者開展關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期護(hù)理及輔助醫(yī)師指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉。日間手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟練掌握關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合技能，熟悉各類關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械的使用及維護(hù)。

2.4 運(yùn)動康復(fù)師準(zhǔn)入

日間手術(shù)中心的康復(fù)人員必須經(jīng)過相關(guān)運(yùn)動醫(yī)學(xué)醫(yī)療資質(zhì)培訓(xùn)，秉承并認(rèn)同“早期康復(fù)，重返生活/運(yùn)動”的日間運(yùn)動醫(yī)學(xué)康復(fù)理念，對常見關(guān)節(jié)鏡術(shù)式有一定的了解和認(rèn)知，能在術(shù)前和術(shù)后對患者進(jìn)行針對性的康復(fù)指導(dǎo)。同時，能結(jié)合患者術(shù)中實(shí)際情況，制定適合患者的個性化運(yùn)動康復(fù)方案，指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉，配合完善術(shù)后康復(fù)隨訪。

2.5 患者準(zhǔn)入

2.5.1 明確疾病診斷①相應(yīng)疾病診斷明確，且符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征；或疾病診斷不明確，需要進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查以明確診斷；②未合并嚴(yán)重全身性疾病，重要臟器功能無明顯異常；③有重大疾病或重大手術(shù)史者，應(yīng)請麻醉醫(yī)師或相應(yīng)科室進(jìn)行會診，根據(jù)會診意見決定是否適合進(jìn)行日間手術(shù)。原則上根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級進(jìn)行評估，評估為ASA Ⅰ、Ⅱ級者可進(jìn)行日間手術(shù)；ASA Ⅲ級者需由麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師會診決定是否適合進(jìn)行日間手術(shù)[7]。心肌梗死患者應(yīng)在6個月后才可行擇期手術(shù)[8]。近期有卒中史者的擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2 周，推遲到卒中6 周后更佳[9]。

2.5.2 合并癥合并全身疾病如高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病等且病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)在術(shù)前繼續(xù)用藥，由手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師評估是否可行日間手術(shù)。①高血壓：應(yīng)繼續(xù)服用降壓藥物至術(shù)晨，控制血壓＜140 ～150/90 mmHg，血壓過高者（＞ 160/100 mmHg）手術(shù)當(dāng)天需要選用合適的降血壓藥物，使血壓穩(wěn)定在＜ 160/100 mmHg[10]，穩(wěn)定血壓1 周以上，方可考慮手術(shù)，確保手術(shù)醫(yī)師在安全范圍內(nèi)開展手術(shù)；②糖尿病：血糖控制目標(biāo)一般為7.8 ～10.0 mmoL/L，根據(jù)患者身體情況及并發(fā)癥，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整目標(biāo)血糖[11]；③冠心病患者無近期心絞痛發(fā)作[8]；④慢性阻塞性肺疾病近期無急性感染癥狀[9]；術(shù)前控制癥狀，戒煙6 ～8 周，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[5，7]；⑤肝腎功能異常：輕度異常對于日間手術(shù)無影響，但是有嚴(yán)重肝腎疾病的患者，須由相應(yīng)?？漆t(yī)師和手術(shù)醫(yī)師決定是否適合行日間手術(shù)[5]。

2.5.3 凝血功能障礙凝血功能障礙患者結(jié)合凝血功能檢查結(jié)果，決定是否請血液科會診，與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)醫(yī)師共同評估出血風(fēng)險，確定術(shù)前用藥方案[5]，以及是否需要轉(zhuǎn)入骨科/運(yùn)動醫(yī)學(xué)科?？撇》窟M(jìn)行手術(shù)。若用藥后仍無法達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師評估出血風(fēng)險，決定是否手術(shù)。使用阿司匹林、華法林和氯吡格雷等抗凝藥物者，根據(jù)病種及患者自身合并癥情況考慮術(shù)前停藥時間，或是否轉(zhuǎn)入骨科/運(yùn)動醫(yī)學(xué)科?？撇》窟M(jìn)行手術(shù)。

2.5.4 體質(zhì)指數(shù)≤40 kg/m2研究表明，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）超過40 kg/m2的患者在關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)后當(dāng)天，出現(xiàn)肺炎、再插管、機(jī)械通氣、手術(shù)部位感染、敗血癥、尿路感染、需要藥物治療的深靜脈血栓形成、傷口開裂、心肌梗死或輸血等術(shù)后并發(fā)癥的概率相對偏高[12]。雖然這并沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，但是仍然提醒醫(yī)師：在為肥胖患者開展日間手術(shù)時，需要更加謹(jǐn)慎地進(jìn)行評估。

2.5.5 手術(shù)肢體血管功能評估注意評估手術(shù)肢體血管功能，尤其下肢關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者，需評估是否有血栓的高危風(fēng)險，譬如：長期臥床制動、既往發(fā)生脫位和/或接受過血管外科手術(shù)、血液高凝狀態(tài)、預(yù)計手術(shù)時間（止血帶時間）偏長和高齡等。如存在上述高危風(fēng)險，手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊?wèi)?yīng)慎重考慮是否手術(shù)或者提前給予相應(yīng)預(yù)防措施。

2.5.6 患者患者應(yīng)意識清醒、行動方便；具有便利的門診復(fù)診條件；能夠接受日間手術(shù)的手術(shù)方式；有家屬陪伴和護(hù)理，可以協(xié)助患者術(shù)后用藥及日常生活；可以提供聯(lián)系電話并保持通暢，離院后能方便快捷回院就診，便于隨訪及處理應(yīng)急事件。

3 入院前管理

3.1 手術(shù)患者的納入

①手術(shù)醫(yī)師根據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、患者初步檢查結(jié)果及患者意愿，合理選擇適宜行日間手術(shù)的患者；②手術(shù)醫(yī)師向患者宣教日間手術(shù)的特點(diǎn)、目的和具體手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，并告知患者，若日間手術(shù)過程中出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，可能需要轉(zhuǎn)入骨科/運(yùn)動醫(yī)學(xué)科專科病房進(jìn)行后續(xù)治療，并及時解答患者和家屬的問題。

3.2 術(shù)前檢查

關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)的術(shù)前檢查項目應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情及麻醉方式來確定，主要包括血常規(guī)、輸血前檢查、凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖、患肢X 線片、CT 和MRI 等影像學(xué)檢查。術(shù)前血液生化檢查要求在預(yù)定手術(shù)日期前的1 周之內(nèi)完成，以保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和時效性。完成所有術(shù)前檢查后，患者應(yīng)再次至手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師處進(jìn)行術(shù)前評估；若檢查后病情發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新評估患者是否適合日間手術(shù)。

3.3 麻醉評估

關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)術(shù)前必須經(jīng)過正規(guī)的麻醉評估，建議醫(yī)院設(shè)立麻醉評估門診（anesthesia preoperative evaluation clinic，APEC），這既有利于保證患者的安全，減輕患者對手術(shù)麻醉的焦慮，又可提高麻醉評估的時效性，避免因評估及準(zhǔn)備不足導(dǎo)致手術(shù)延期或取消。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前麻醉評估內(nèi)容具體參見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會“日間手術(shù)麻醉專家共識”[13]。

3.4 手術(shù)預(yù)約

手術(shù)預(yù)約是日間病房高效運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，主要包括：①手術(shù)醫(yī)師提出手術(shù)預(yù)約需求；②護(hù)士復(fù)核準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌安排；③預(yù)約信息反饋，醫(yī)護(hù)患三方溝通。

3.5 入院前宣教

入院前健康宣教應(yīng)當(dāng)在患者入院前各個時間節(jié)點(diǎn)多次進(jìn)行，宣教人員包括：接診醫(yī)師、分診護(hù)士、麻醉醫(yī)師、康復(fù)師和入院登記處工作人員等。宣教方式以紙質(zhì)資料與口頭宣教為主，還可以充分利用手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)和視頻進(jìn)行宣教。主要內(nèi)容有：①日間病房住院流程；②手術(shù)及麻醉方式、風(fēng)險、并發(fā)癥及處理預(yù)案；③患者入院前準(zhǔn)備，如：停藥計劃、醫(yī)療文書資料的準(zhǔn)備和家屬陪護(hù)等；④出院標(biāo)準(zhǔn)及再入院流程；⑤術(shù)后康復(fù)鍛煉計劃。

4 手術(shù)當(dāng)日流程

4.1 入院及術(shù)前再評估

符合關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)準(zhǔn)入條件的患者，在入院后進(jìn)行術(shù)前再評估，是保證手術(shù)安全性的重要步驟，可起到驗(yàn)證和補(bǔ)充的作用?；颊呤中g(shù)當(dāng)日入院后要再次采集病史和進(jìn)行體格檢查，核查術(shù)前檢查項目結(jié)果及其時效性，再次評估手術(shù)指征，做好手術(shù)部位標(biāo)識，完善病歷，進(jìn)行術(shù)前宣教，交代清楚日間手術(shù)的特點(diǎn)以及主要風(fēng)險，并簽訂日間手術(shù)的知情同意書。

慢性阻塞性肺疾病在中醫(yī)學(xué)中是喘證、咳嗽、哮病等多種肺系疾病進(jìn)展成的“肺脹”，中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為本病是因久病肺虛、肺不斂降、痰濁潴留、氣還肺間、肺氣脹滿，復(fù)感外邪所致[8-10]。慢性阻塞性肺疾病患者病程遷延，日久可累及腎臟、脾臟等，導(dǎo)致腎臟、肺臟、脾臟虧虛，而脾肺腎三臟氣化功能失調(diào)，可致痰濁水濕內(nèi)停，逐漸成瘀，最終形成血瘀、痰濁、水飲交錯相雜的病癥。其中，穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病屬于本虛標(biāo)實(shí)之癥，并以虛癥為主，往往兼雜痰濕、血瘀。

①若手術(shù)局部皮膚出現(xiàn)皮膚損傷（如潰爛等），需對局部皮膚進(jìn)行評估，皮膚損傷程度較大者，需先行辦理出院，至皮膚專科就診處理，以降低感染發(fā)生概率，待皮膚問題好轉(zhuǎn)后，再次至手術(shù)醫(yī)師門診就診、評估以及辦理日間手術(shù)住院流程；②若血壓高于160/100 mmHg，可適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理，用藥后血壓仍不能平穩(wěn)降至160/100 mmHg 以下者，需轉(zhuǎn)入骨科/運(yùn)動醫(yī)學(xué)科專科病房，請心內(nèi)科、麻醉科等?？漆t(yī)師會診并指導(dǎo)處理，待血壓控制平穩(wěn)后再行手術(shù)；或患者暫時辦理出院手續(xù)，并至心血管?？崎T診就診，待情況穩(wěn)定后，再次到手術(shù)醫(yī)師門診就診、評估，以及辦理日間手術(shù)住院流程[10]；③術(shù)前出現(xiàn)發(fā)熱的患者，需明確發(fā)熱病因，并由手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師進(jìn)行評估是否適合進(jìn)行手術(shù)。

4.2 術(shù)前準(zhǔn)備

測量生命體征，完成術(shù)前準(zhǔn)備：①確認(rèn)患者嚴(yán)格完成術(shù)前禁食禁飲準(zhǔn)備；②確認(rèn)患者影像學(xué)改變，并結(jié)合體征進(jìn)行術(shù)前再次評估；如患者疼痛明顯，可在麻醉下查體，進(jìn)行術(shù)前再次評估；③根據(jù)手術(shù)醫(yī)囑要求，進(jìn)行皮膚清潔準(zhǔn)備，并與患者再次核對手術(shù)部位、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)識準(zhǔn)確；④建立靜脈通道；⑤根據(jù)手術(shù)醫(yī)師醫(yī)囑，準(zhǔn)備術(shù)中用藥及其他術(shù)中用物。對于Ⅰ類切口手術(shù)以及沒有內(nèi)植物計劃的手術(shù)，原則上不預(yù)防性使用抗菌藥物[14-15]。對于術(shù)中需使用內(nèi)植物的患者，應(yīng)在皮膚切開前0.5 ～1 h 內(nèi)或麻醉開始時給藥，一般不需要聯(lián)合使用抗生素，但是需注意抗生素作用時間要覆蓋整個手術(shù)過程：手術(shù)時間不超過2 h，術(shù)前給藥一次即可；手術(shù)時間在3 h 以上或超過所用抗生素半衰期的2倍以上，應(yīng)術(shù)中追加一次[14]。

4.3 手術(shù)及手術(shù)室管理

患者接入手術(shù)室，由手術(shù)室護(hù)士繼續(xù)完成術(shù)前準(zhǔn)備，并配合麻醉醫(yī)師完成麻醉及圍術(shù)期相關(guān)護(hù)理。如需預(yù)防性使用抗生素，病房護(hù)士應(yīng)與手術(shù)室護(hù)士充分交接相關(guān)情況，確保安全用藥。外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作時，要盡量微創(chuàng)、精準(zhǔn)，減少手術(shù)創(chuàng)傷。

4.4 麻醉

關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)的麻醉方式以神經(jīng)阻滯為主，可以輔以喉罩，必要時可以全身麻醉[16]。麻醉藥物應(yīng)選擇起效快、作用時間短、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好、心肺功能影響輕微和惡心嘔吐等副作用小的藥物。由于手術(shù)時間短，應(yīng)盡量選用短效的非去極化肌松藥物[13]。術(shù)中采用常規(guī)監(jiān)測，亦應(yīng)根據(jù)患者具體情況采用其他必要監(jiān)測項目。

4.5 術(shù)后不良反應(yīng)管理

4.5.1 術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛是導(dǎo)致患者延遲出院的主要原因，有效的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者康復(fù)。如果術(shù)后視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）超過3 分，應(yīng)積極進(jìn)行處理。具體可參照中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會“成人日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識（2017）”[17]。關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)創(chuàng)傷較小，疼痛強(qiáng)度不高，如果采用神經(jīng)阻滯麻醉，一般不需要自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）。必要時可以使用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛，對疼痛敏感者可選擇弱阿片類藥物。

4.5.2 術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是導(dǎo)致患者延遲出院的另一個重要原因，應(yīng)積極采取干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防。具體可參照“成人日間手術(shù)加速康復(fù)外科麻醉管理專家共識”及“術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見（2012）”[18-19]。

4.5.3 術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)密切觀察手術(shù)側(cè)肢體情況，常規(guī)進(jìn)行冰敷和抬高患肢以預(yù)防患肢腫脹，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可用大棉墊從踝關(guān)節(jié)到大腿均勻加壓包扎，有助于減輕術(shù)后腫脹。當(dāng)腫脹難以緩解且關(guān)節(jié)積液過多時，可在無菌操作下抽出液體，再用彈力繃帶加壓包扎。

4.5.5 術(shù)后急性尿潴留多為一過性，全身麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯影響較小，腰麻/連續(xù)硬膜外麻醉有一定的影響，但大多是由于患者體位不適應(yīng)、環(huán)境改變、精神緊張以及可能的泌尿系基礎(chǔ)病因等因素導(dǎo)致，可采取改變體位、改善環(huán)境和適當(dāng)心理輔導(dǎo)等措施，必要時可一次性導(dǎo)尿，不建議留置尿管，必須避免膀胱長時間過度充盈。

4.6 術(shù)后管理

術(shù)后患者回到日間手術(shù)病房休息。由日間病房值班醫(yī)師及護(hù)理人員為主進(jìn)行術(shù)后管理。主要內(nèi)容包括：①密切觀察病情變化，定時觀察術(shù)肢末梢血運(yùn)，進(jìn)行疼痛評分，并及時給予適當(dāng)處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生；②膝關(guān)節(jié)患者術(shù)后需使術(shù)肢遠(yuǎn)端抬高，使膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位，肩關(guān)節(jié)患者予以肩關(guān)節(jié)支具或吊帶懸吊，并在關(guān)節(jié)處予以冰敷處理，踝關(guān)節(jié)患者術(shù)后需遠(yuǎn)端抬高術(shù)肢，使踝關(guān)節(jié)處于功能位，其他部位關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的要求安置體位；③麻醉藥物作用消退后盡早下床活動，但應(yīng)結(jié)合患者基礎(chǔ)情況、手術(shù)及麻醉方式等綜合評估，詳細(xì)宣教，首次下床活動應(yīng)有康復(fù)人員或護(hù)理人員在場指導(dǎo)，有陪護(hù)人員看護(hù)，嚴(yán)格預(yù)防跌倒；未下床前鼓勵加強(qiáng)肢端（手、足）活動，維持血液循環(huán)通暢，有條件的單位可使用足底靜脈泵等儀器設(shè)備來預(yù)防深靜脈血栓；膝關(guān)節(jié)韌帶重建及半月板縫合患者需使用支具或扶拐活動；若為神經(jīng)阻滯麻醉，回病房后即可開始正常飲食；④術(shù)中使用內(nèi)植物的患者，術(shù)后必要時可以繼續(xù)給予抗生素預(yù)防感染，但需注意總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h[15]；⑤指導(dǎo)患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉方法；⑥血栓高?；颊?，建議術(shù)后給予抗凝治療2 周。

5 出院與隨訪

5.1 出院標(biāo)準(zhǔn)

在決定患者出院前2 至3 h，應(yīng)充分評估患者是否適合出院?；颊哌m合出院的標(biāo)準(zhǔn)如下：①生命體征平穩(wěn)，意識清楚，有清楚認(rèn)知；②可耐受疼痛或疼痛能通過口服藥物得到控制；③無明顯發(fā)熱、惡心或嘔吐；④手術(shù)部位無明顯出血；⑤麻醉后離院評分系統(tǒng)（post-anaesthesia discharge scoring system，PADSS）評分達(dá)8 分（滿分10 分）及以上[18]；⑥患者能正常步行或扶拐行走；⑦患者有成人家屬陪護(hù)，了解出院注意事項，簽字同意出院，并有紙質(zhì)版出院 醫(yī)囑。

5.2 應(yīng)急處理

日間手術(shù)應(yīng)急預(yù)案是為了保障患者住院期間或出院后的醫(yī)療安全，緊急處理患者在院和出院后發(fā)生的突發(fā)狀況。住院期間或隨訪時，患者如果出現(xiàn)以下異常情況，按日間手術(shù)應(yīng)急預(yù)案處理。

5.2.1 住院期間應(yīng)急預(yù)案①住院期間患者PADSS 評分不足8 分、劇烈疼痛、嚴(yán)重惡心嘔吐的，未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)通知主刀醫(yī)師查看患者，評估病情，予以相應(yīng)處理；②若24 h 內(nèi)病情不允許出院，如發(fā)生深靜脈血栓等并發(fā)癥時，應(yīng)由主刀醫(yī)師安排患者轉(zhuǎn)入骨科/運(yùn)動醫(yī)學(xué)科?？撇》炕蚩祻?fù)科病房繼續(xù)治療。

5.2.2 出院后應(yīng)急預(yù)案患者離院后出現(xiàn)相應(yīng)癥狀或并發(fā)癥時，隨訪人員應(yīng)做如下處理：①指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行簡單的處理或救治；②告知患者到急診就診，必要時收入住院；③報告日間手術(shù)中心負(fù)責(zé)人與手術(shù)組醫(yī)師團(tuán)隊，參與協(xié)調(diào)處理。

5.3 出院康復(fù)指導(dǎo)及隨訪

出院康復(fù)指導(dǎo)及宣教是臨床工作的重要組成部分，完善的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及宣教有助于患者術(shù)后快速康復(fù)[20-21]。出院時，康復(fù)師應(yīng)給予患者手術(shù)相關(guān)的康復(fù)計劃，并說明術(shù)后康復(fù)注意事項。主管醫(yī)師告知患者出院后門診復(fù)查的具體時間，有病理檢查者復(fù)查時需核實(shí)病理學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)詳細(xì)告知核實(shí)病理結(jié)果的時間和方法，或有專人負(fù)責(zé)及時將結(jié)果反饋給患者，避免耽誤后續(xù)治療。專業(yè)護(hù)士對出院患者進(jìn)行病情記錄及常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，內(nèi)容包括：出院后飲食、活動、服藥指導(dǎo)、血栓預(yù)防、異常情況的報告處理和復(fù)診提示等。

日間手術(shù)中心應(yīng)成立專門的隨訪中心，建立完善的隨訪制度，并配備專職隨訪醫(yī)護(hù)人員，24 h 為患者服務(wù)，將患者的病情變化或康復(fù)情況詳細(xì)記錄。研究表明，電話或網(wǎng)絡(luò)社交軟件等方式隨訪簡單有效，可以減輕患者對于術(shù)后癥狀的困擾，改善患者的身心健康狀況[22]。建議由日間病房護(hù)士于術(shù)后的第1 ～3 天、第7 天和第30 天對患者進(jìn)行隨訪，了解患者康復(fù)程度、有無并發(fā)癥、提醒患者及時復(fù)診等，必要時，手術(shù)醫(yī)師或日間病房醫(yī)師也應(yīng)參與到電話隨訪及指導(dǎo)中，既能消除患者術(shù)后的顧慮，也能預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，增加患者滿意度[18]。

6 日間手術(shù)病歷

日間手術(shù)病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合中國人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的“病歷書寫基本規(guī)范（2010 版）”[23]，做到客觀、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。日間手術(shù)的病歷需由手術(shù)醫(yī)師或日間手術(shù)病房醫(yī)師、日間病房護(hù)理人員共同完成。但是為提高日間手術(shù)工作效率，可以考慮以制式表單病歷代替完整病歷。主刀醫(yī)師需負(fù)責(zé)簽署手術(shù)同意書及其他圍術(shù)期醫(yī)療文書，應(yīng)在患者出院后72 h內(nèi)到日間手術(shù)病房檢查、審核病歷，并對病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)；日間手術(shù)中心的醫(yī)師可協(xié)助書寫其余文書、整理病歷。具體內(nèi)容及要求可參照“日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共識（2019 版）”[24]。

7 日間手術(shù)安全質(zhì)量評估

7.1 臨床路徑的建立和應(yīng)用

臨床路徑是通過科學(xué)的過程管理方法，針對某一病種的監(jiān)測、治療或手術(shù)、康復(fù)和護(hù)理所建立的一個標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并在一定程度上提高醫(yī)療安全[25-26]。關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)臨床路徑的主要內(nèi)容包括：手術(shù)指征、術(shù)前評估、術(shù)前檢查、圍手術(shù)期用藥、手術(shù)安全核查、術(shù)中耗材、麻醉管理、護(hù)理措施、康復(fù)鍛煉、術(shù)后隨訪等。

7.2 日間手術(shù)質(zhì)量安全評估

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全評估可以及時發(fā)現(xiàn)和解決日間手術(shù)所遇到的問題，保障日間手術(shù)的安全高效實(shí)施和健康發(fā)展。日間手術(shù)病房需要建立體現(xiàn)日間手術(shù)安全質(zhì)量特點(diǎn)的監(jiān)控指標(biāo)，并要求全員參與全過程管理。環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響終末醫(yī)療質(zhì)量，通過加強(qiáng)對環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，有助于及時發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)醫(yī)療及護(hù)理過程中的問題，并能及時補(bǔ)救[27]。

通常采用的評估指標(biāo)包括：住院期間中重度疼痛發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率、健康教育知曉率、24/48 h 延期出院率、轉(zhuǎn)?？瓢l(fā)生率、不良事件發(fā)生率、非計劃性再次手術(shù)率、出院隨訪率、院外異常情況發(fā)生率、72 h 急診就診率、7 d非計劃性再入院率和患者滿意度等[28-29]。

8 結(jié)語

日間手術(shù)作為一種安全有效、快捷經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)模式，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中具有重要的改革創(chuàng)新意義，大大改進(jìn)了服務(wù)流程和服務(wù)質(zhì)量，縮短了住院時間，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了病患就醫(yī)獲得感和滿意度。近年來，關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)在許多醫(yī)院得到了長足的發(fā)展，為保證日間手術(shù)能夠安全高效的實(shí)施，醫(yī)院和科室必須制定完善的規(guī)章制度，從患者選擇、入院前評估、麻醉評估、術(shù)中和術(shù)后圍手術(shù)期處理等方面均要嚴(yán)格把關(guān)。本共識匯集了全國運(yùn)動醫(yī)學(xué)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)相關(guān)專家的討論意見，以期建立我國關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)診療規(guī)范化流程。本共識的發(fā)布有利于關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)體系的完善、效果評價及質(zhì)量控制。本共識也將及時修訂，持續(xù)改進(jìn)，從而有效地指導(dǎo)我國關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)的開展和普及。

編寫組專家名單（按姓氏漢語拼音排序）

陳世益（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科）；戴雪松（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科）；高曙光（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科）；蔣青（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病科）；雷光華（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科）；李箭（四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科）；李建軍（中國康復(fù)研究中心）；李衛(wèi)平（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院骨外科）；李宇晟（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科）；李眾利（中國人民解放軍總醫(yī)院骨科）；陸偉（深圳市第二人民醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科）；馬信龍（天津醫(yī)院脊柱外科）；唐康來（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科）；王洪（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科）；王健全（北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科）；王江（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科）；王雪松（北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科）；衛(wèi)小春（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院關(guān)節(jié)科）；肖文峰（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科）；熊依林（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科）；熊云川（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科）；徐衛(wèi)東（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病外科）；許建中（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科）；楊柳（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心）；余家闊（北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科）；曾超（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科）