中西醫(yī)結(jié)合治療ANCA相關(guān)性血管炎腎損害驗(yàn)案舉隅

楊 娜 羅娟娟 田青兵 馮 巖

1. 寧夏第三人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750021 2.銀川市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750001；3.寧夏兒童福利醫(yī)院，寧夏 銀川 750004

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(Antineutrophil Cytoplasmic Antibody，ANCA) 相關(guān)性血管炎是一類(lèi)以小血管壁炎癥和纖維素樣壞死為主要病理特征的自身免疫性疾病[1]。常見(jiàn)的共同臨床表現(xiàn)包括全身癥狀如乏力、發(fā)熱、體重減輕，各種皮疹，關(guān)節(jié)及肌肉疼痛等，ANCA相關(guān)性血管炎可以累及任何一個(gè)系統(tǒng)的器官。而肺和腎臟是常見(jiàn)受累器官，典型臨床表現(xiàn)為肺出血和急性腎損傷。有研究[2]表明ANCA相關(guān)性血管炎患者中累及腎臟的發(fā)生率較高，且腎臟可以是唯一受累器官。ANCA相關(guān)性血管炎患者腎損傷發(fā)生率可達(dá)70%～80%，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及不同程度腎功能衰竭等。國(guó)內(nèi)有報(bào)道表明，ANCA相關(guān)性血管炎患者腎損傷發(fā)生率可達(dá)100%，腎損傷程度較為嚴(yán)重[3]。在過(guò)去，本病的發(fā)生主要集中在歐洲、日本等地區(qū)，但就近幾年的研究顯示該病在我國(guó)發(fā)生有所增加[4]。而且以老年人較為多見(jiàn)[5]。因?yàn)楸静〉牟∫蚣安C(jī)目前并不完全清楚，所以診斷有一定的困難。在臨床中常根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以及檢驗(yàn)血清學(xué)ANCA為陽(yáng)性時(shí)診斷為ANCA相關(guān)性血管炎。

1 病例資料

患者謝某某，男，66歲，主因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高半年，水腫1周”就診?；颊哂?018年9月因惡心、嘔吐就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,查生化提示血肌酐升高(具體不詳)，予以口服“腎衰寧 4片，每日3次”治療，未規(guī)律用藥及復(fù)查腎功?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，面浮身腫，乏力明顯，無(wú)惡寒發(fā)熱，于當(dāng)?shù)卦\所對(duì)癥治療后癥狀無(wú)明顯緩解。遂于2019年3月來(lái)我院就診，門(mén)診以“慢性腎臟病”收住院。入院生命體征平穩(wěn)，咳嗽、咳痰，偶胸悶、腹脹，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)光過(guò)敏、脫發(fā)、反復(fù)口腔潰瘍及關(guān)節(jié)疼痛等不適，尿量900 mL，大便正常。舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.94×109/L，紅細(xì)胞2.75×1012/L，血紅蛋白79g/L；生化示：尿素19.38 mmol/L，肌酐562 μmol/L，尿酸560 μmol/L；尿常規(guī)示：隱血1+，尿蛋白2+；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性P型。胸部CT 提示雙肺部感染；小葉間隔增厚伴肺內(nèi)膜玻璃影，需要除外腎功能不全所致肺部改變，腎性水腫可能；心包少量積液；腹水。泌尿系超聲提示雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變。余檢查正常。西醫(yī)診斷：①慢性腎臟病5期 腎性貧血；②ANCA相關(guān)性血管炎；③肺部感染。中醫(yī)診斷：水腫(脾腎陽(yáng)虛)。積極予以抗感染、糾正貧血、保腎等對(duì)癥治療，予以中藥湯劑以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健脾祛瘀，方選實(shí)脾飲合真武湯加減，具體方藥：人參15 g，黃芪30 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，赤芍15 g，黑附片30 g，澤瀉15 g，懷牛膝15 g，熟地15 g，川芎12 g，蟬蛻12 g，僵蠶12 g，干姜6 g，神曲10 g。7劑，水煎服，日1劑，每劑煎2次，分早晚溫服，每次喝200～300 mL。

經(jīng)積極治療1周后，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，乏力、雙下肢及顏面部浮腫明顯減輕，胸悶腹脹較前減輕。復(fù)查血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.56×109/L，紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白109 g/L；生化示：尿素17.23 mmol/L，肌酐528 μmol/L，尿酸521 μmol/L。繼續(xù)行原治療方案對(duì)癥治療，中藥湯劑守原方繼續(xù)口服1周后無(wú)明顯咳嗽、咳痰，浮腫較前明顯減輕，無(wú)明顯乏力、胸悶腹脹不適。食欲改善，復(fù)查腎功示：尿素氮15.67 mmol/L，肌酐501 μmol/L，尿酸499.1 μmol/L；血常規(guī)示未見(jiàn)異常。胸部CT提示較前減輕?？紤]血管炎病情，激素沖擊治療3天后，改潑尼松(生產(chǎn)廠(chǎng)家：浙江仙居制藥股份有限公司；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207)口服，40 mg/日，綜合評(píng)估患者病情后予以環(huán)磷酰胺(生產(chǎn)廠(chǎng)家：通化茂祥制藥有限公司；批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22022234)400mg靜滴，1次/2周。辨證前方加減：人參15 g，黃芪30 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，黑附片20 g，澤瀉15 g，懷牛膝15 g，川芎12 g，蟬蛻12 g，僵蠶12 g，姜黃12 g，丹參20 g，神曲10 g。10劑，服法同前，院外繼續(xù)規(guī)律用藥，定期復(fù)查。

患者2019年4月8日再診，復(fù)查腎功示：尿素8.67 mmol/L，肌酐381 μmol/L?；颊呔窦眩瑹o(wú)雙下肢水腫，自訴無(wú)明顯腰膝酸軟，但勞累后感乏力，納食可，服藥后偶感胃脹，二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弱。更前方：柴胡12 g，枳殼15 g，黨參15 g，半夏15 g，茯苓15 g，黃芪20 g，熟地15 g，山茱萸15 g，炒山藥20 g，丹參20 g，蟬蛻12 g，僵蠶12 g，姜黃12 g，甘草10 g，砂仁10 g(后下)。中藥服法同前。囑患者繼續(xù)規(guī)律用藥，定期復(fù)查隨診。

按語(yǔ)：中醫(yī)治療疾病以整體觀念為主，辨證準(zhǔn)確常能取得滿(mǎn)意療效，正如《靈樞·本藏》說(shuō)：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病疫”。本例患者臨床表現(xiàn)前后有所不同，但辨證以脾腎陽(yáng)虛為主，辨證論治，治法以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健脾祛瘀為主，療效滿(mǎn)意。分析：患者主癥為水腫，四診合參為脾腎陽(yáng)虛證，故選實(shí)脾飲合真武湯加減以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健脾祛瘀，其中人參、黃芪、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾；赤芍、川芎養(yǎng)陰活血； 黑附片、干姜、懷牛膝、熟地以溫陽(yáng)補(bǔ)腎，佐以澤瀉以利水；蟬蛻、僵蠶一升一降調(diào)理氣機(jī)以改善腎功能；神曲和中全方。再診患者仍有腎功異常，四診合參辨證脾腎兩虛兼有氣滯，故更前方在健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上兼以理氣，方中黨參、茯苓、黃芪、熟地、山茱萸、炒山藥以補(bǔ)腎健脾為主；丹參、姜黃以補(bǔ)血活血祛瘀；柴胡、枳殼一升一降梳理氣機(jī)；蟬蛻、僵蠶一升一降改善腎功能；甘草、半夏、砂仁和中祛濕。

2 討論

ANCA相關(guān)性血管炎引起的腎損害中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有統(tǒng)一的病名，根據(jù)患者腎損害的臨床表現(xiàn)可隸屬于中醫(yī)“癃閉”“關(guān)格”“水腫”“虛勞”等。ANCA相關(guān)性血管炎引起的腎損害，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療常以激素聯(lián)合免疫抑制劑治療維持治療，腎功能損害嚴(yán)重的情況下需行腎臟替代治療，但是療效往往欠佳。中醫(yī)治療疾病常靈活多變，不拘泥一方一藥一病，常常根據(jù)臨床上變化多端的情況而審證用藥。

ANCA相關(guān)性小血管炎腎損害多由于肺、脾、腎三臟受損為主，病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘀血為主。肺主一身之氣，主治節(jié)、通調(diào)水道、下輸膀胱，若風(fēng)邪襲表，肺失宣降、通調(diào)水道功能失司，可發(fā)咳嗽、咳痰、水腫。脾主運(yùn)化，有輸布水精、調(diào)節(jié)水液代謝功能，若外感水濕，困遏脾陽(yáng)，損傷脾氣，致使脾失運(yùn)化，則水濕內(nèi)停而發(fā)水腫，納差。腎主水，水液的輸布運(yùn)化賴(lài)于腎陽(yáng)的蒸騰氣化和司二陰的開(kāi)闔作用。三臟相互聯(lián)系、相互影響。誠(chéng)如《景岳全書(shū)》指出：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾?！庇醒芯縖6]顯示小血管炎腎損害血瘀發(fā)病中占重要地位，血瘀也是病情纏綿難愈，易復(fù)發(fā)的主要因素。通過(guò)本驗(yàn)案，對(duì)中醫(yī)治療小血管炎腎損害治以益腎健脾，利水祛瘀為主則，隨癥加減，有進(jìn)一步研究的價(jià)值。