朱明芳教授治療淤積性皮炎病案舉隅

劉 浪 朱明芳

1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南 長沙 410005

淤積性皮炎，又稱靜脈曲張性濕疹[1]，是皮膚科常見的一種血管性皮膚病，好發(fā)于小腿下1/3處及外踝和內(nèi)踝處，臨床多表現(xiàn)為斑疹、糜爛滲出、皮膚肥厚、脫屑、色素沉著、靜脈曲張、下肢腫脹及瘙癢等，具有病史纏綿、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。部分患者由于瘙癢明顯，反復(fù)的搔抓可能引起皮膚營養(yǎng)障礙及皮膚屏障功能破壞，或者繼發(fā)感染，導(dǎo)致病情反復(fù)、遷延不愈，從而形成慢性下肢潰瘍，影響患者生活質(zhì)量。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的治療主要以促進(jìn)靜脈循環(huán)、抗過敏、改善循環(huán)及外用激素等藥物治療為主，但總體療效欠佳，部分患者由于病情反復(fù)需外科手術(shù)治療[2]。從理論上講，其根治方法是外科手術(shù)治療下肢靜脈曲張，但臨床實(shí)踐中，外科行靜脈曲張根治術(shù)后，部分患者仍未痊愈，皮損時(shí)有復(fù)發(fā)，并且手術(shù)治療具有一定痛苦，多數(shù)病人不愿接受[3]。祖國醫(yī)學(xué)在治療本病時(shí)既可以針對患者體質(zhì)并結(jié)合四診資料辨證施治，改善患者整體狀態(tài)，又可以結(jié)合局部外治法，減輕患者局部癥狀，且作用療效持久、穩(wěn)定、副作用少，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景。朱明芳教授臨床治療本病具有獨(dú)樹一幟的見解，注重內(nèi)治與外治相結(jié)合，整體施治和局部治療相結(jié)合，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，茲將朱教授治療淤積性皮炎經(jīng)驗(yàn)見解介紹如下。

1 師古出新，歸納、發(fā)掘病因病機(jī)

翻閱中醫(yī)古籍，早有關(guān)于淤積性皮炎中醫(yī)病名及臨床癥狀的記載。《瘍醫(yī)大全》曰：“下注瘡又名濕毒瘡。生腳膝間，膿水不絕，連年不愈，因脾胃虧虛，濕熱下注，以致肌肉不仁而成瘡也。在外屬足太陽少陽經(jīng)，在內(nèi)屬足厥陰太陰經(jīng)?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“足內(nèi)外生瘡，連年不已何如？曰：此由濕熱下注，瘀血凝滯于經(jīng)絡(luò)，以致肌肉紫黑，癢痛不時(shí)，女人名為裙風(fēng)褲口瘡?！薄动兛茰?zhǔn)繩·下注瘡》曰：“下注瘡，亦名濕毒瘡。因脾胃濕熱下注，以致肌肉不仁而成瘡也。”《外科啟玄·濕毒瘡》：“凡濕毒所生之瘡，皆在于二足脛、足踝、足背、足跟。初起而微癢，爬則水出，久而不愈。內(nèi)服除濕等藥，外用密調(diào)制柏散上之，一二次即安”。淤積性皮炎可與中醫(yī)學(xué)中的“下注瘡”“濕毒瘡”“裙風(fēng)”“褲口瘡”等相對應(yīng)。根據(jù)以上文獻(xiàn)記載，可將淤積性皮炎病因病機(jī)概括為濕熱下注、瘀血滯絡(luò)。

朱明芳教授歸納總結(jié)前人的寶貴經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為淤積性皮炎發(fā)病不外乎內(nèi)外兩因，外有濕熱邪氣侵襲，內(nèi)有各臟腑氣血功能失調(diào)。正如趙老(趙炳南)所言：“皮膚瘡瘍雖形于外，而實(shí)發(fā)于內(nèi)。沒有內(nèi)亂，不得外患?！敝烀鞣冀淌谡J(rèn)為其病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。患者多是由于先天稟賦不足，加之后天久立久行，損傷筋脈，且勞倦傷氣，氣虛則無力推動血液運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血滯絡(luò)，淤積于下發(fā)為本病；或是因患者嗜食肥甘厚味以致脾胃運(yùn)化失司，濕熱下注于小腿而發(fā)為本病。然而久病必虛，疾病發(fā)展后期會有氣血虧虛表現(xiàn)。

2 分型內(nèi)治，隨證求變

朱明芳教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)把淤積性皮炎分為濕熱下注型、瘀血滯絡(luò)型、濕熱壅滯型(濕熱瘀阻型)、血虛風(fēng)燥型四型。濕熱下注型證候表現(xiàn)為皮膚潮紅，患肢腫脹、沉重，發(fā)生丘疹、水皰、糜爛、滲出等濕疹樣損害，皮溫稍高，自覺瘙癢，水皰破潰后可出現(xiàn)黃水淋漓，浸淫成片，常對稱發(fā)生，日久形成潰瘍，伴口干口苦，大便粘膩等，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)；治以清熱利濕止癢，朱明芳教授常選用龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯加減。瘀血滯絡(luò)型證候表現(xiàn)為局部皮色呈紫黑或深褐色，可伴有刺痛感，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉澀或沉細(xì)；治以活血化瘀、通絡(luò)止痛，方選活絡(luò)效靈丹加減。濕熱壅滯型(濕熱瘀阻型)證候表現(xiàn)為水腫性紅斑、丘疹或紫黯色斑丘疹、斑塊，部分融合成大片，可伴疼痛、灼熱感，小腿靜脈曲張明顯，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃或黃膩，脈沉細(xì)或數(shù)；治以清熱利濕、活血化瘀，方選當(dāng)歸拈痛湯加減。血虛風(fēng)燥型證候表現(xiàn)為皮膚肥厚粗糙，干燥脫屑，部分患者可出現(xiàn)苔蘚樣改變，瘙癢劇烈，病程遷延，舌淡少苔，脈沉細(xì)；治以養(yǎng)血祛風(fēng)、潤燥止癢，方選當(dāng)歸飲子加減。

3 辨證外治，提高臨床療效

清代吳師機(jī)所著的《理淪駢文》曰:“外治之理，即內(nèi)治之理。外治之法，即內(nèi)治之法?！备爬ǖ卣f明了外治法的整體調(diào)節(jié)作用[4]。朱明芳教授臨床治療淤積性皮炎同樣注重外治法，且中醫(yī)外治法同樣講究辨證施治，根據(jù)患者病情選擇合適的外治法，如辨證選用中藥自擬方外洗，根據(jù)患者局部皮損情況配合選用本院自制爐甘石洗劑、三黃洗劑、甘草油、紫草油、青黛粉、青蛤散、消炎散等外用，或配合梅花針療法、拔罐療法、放血療法等中醫(yī)特色治療，以緩解患者局部癥狀，并加快皮損的消退，提高臨床療效。

4 病案舉隅

劉某，女，54歲，農(nóng)民，于2019年7月17日來我院(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)皮膚科門診就診。

初診：患者于2年前無明顯誘因雙小腿下1/3段起少量紅斑、丘疹，自覺瘙癢，兩小腿內(nèi)側(cè)青筋突出，尤其在久立勞作后明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體用藥不詳)后，癥狀無明顯改善，且皮疹逐漸增多成片，瘙癢明顯?，F(xiàn)癥見雙小腿脛前彌漫性紫黯色斑丘疹、斑塊，瘙癢明顯，局部伴見少量抓痕，雙小腿輕度腫脹，壓之有疼痛感，食納一般，大便粘膩，小便正常。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。完善血常規(guī)、輸血前常規(guī)檢查基本正常。西醫(yī)診斷：淤積性皮炎。中醫(yī)診斷：濕毒瘡。辨證：濕熱壅滯(濕熱瘀阻)證。治法：清熱利濕、活血化瘀。處方：當(dāng)歸拈痛湯加減(茵陳、苦參各15g，防風(fēng)、荊芥、地膚子、黨參、黃芩、黃柏、知母、當(dāng)歸、桃仁、川芎、蒼術(shù)、白術(shù)、豬苓、澤瀉各10g，甘草6g)，每日1劑，水煎服。并予中草藥煎水藥浴，自擬方(五倍子、苦參、百部、白礬各30g，千里光60g)，每日1次，浸泡雙小腿及足部15～30 min。配合我院自制三黃洗劑自行涂擦，每日2次，并予十足趾尖放血療法1次(用三棱針分別于消毒后的足趾尖上速刺速出，放出少量血液)。

復(fù)診(2019年7月24日)：用上藥7日后，瘙癢減輕，皮損范圍縮小，顏色變淡，雙小腿腫脹已消退，壓痛(-)，口干，食納欠佳，大小便正常。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦滑。朱明芳教授在上方基礎(chǔ)去豬苓、澤瀉，加用葛根、天花粉各10g，山藥20g。繼續(xù)配合我院自制三黃洗劑自行涂擦，每日2次。用藥7日后，患者訴無明顯瘙癢，皮疹明顯消退，遺留少許色沉。隨訪半年未發(fā)。

按語：首診時(shí)根據(jù)患者病史、癥狀及舌脈象，四診合參，辨證為濕熱壅滯(濕熱瘀阻)證，朱明芳教授選用當(dāng)歸拈痛湯加減以清熱利濕、活血化瘀。方中茵陳苦泄下降，清熱利濕，《本草拾言》言其能“通關(guān)節(jié)，去滯熱”。黃芩、苦參助茵陳清熱毒于內(nèi)；黃柏苦寒沉降，長于清瀉下焦?jié)駸?。防風(fēng)、荊芥解表祛風(fēng)止癢；地膚子清熱利濕、祛風(fēng)止癢，能清除皮膚中之濕熱與風(fēng)邪而止癢。豬苓、澤瀉滲濕利水，可消除小腿腫脹。蒼術(shù)辛溫，擅除內(nèi)外之濕；白術(shù)甘溫，專以健脾燥濕；知母苦寒質(zhì)潤，既可助諸藥清熱之力，又可助苦燥滲利傷陰之偏。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，“血壅不流則為痛，當(dāng)歸辛溫以散之”(《醫(yī)方集解》)；桃仁味苦通泄，善泄血滯，祛瘀力強(qiáng)，為治療多種淤血阻滯證的要藥；川芎辛散溫通，能“旁通絡(luò)脈”，具有活血通絡(luò)止痛之功。黨參、甘草“補(bǔ)脾養(yǎng)正氣，使苦藥不能傷胃”，二藥合當(dāng)歸亦能補(bǔ)益氣血，使辛散溫燥而無耗氣傷陰之虞。諸藥相合，共奏清熱利濕、活血化瘀止痛之功，使肌膚得以滋養(yǎng)，斑疹得消，疾病乃除。復(fù)診時(shí)患者雙小腿腫脹已消退，故原方基礎(chǔ)去豬苓、澤瀉，患者口干不適，予加用葛根、天花粉生津止渴，食納欠佳，予加用山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，且山藥亦能生津益肺。

5 小結(jié)

淤積性皮炎是下肢靜脈曲張向靜脈性潰瘍過度的重要中間環(huán)節(jié)，積極治療淤積性皮炎對防治下肢靜脈潰瘍非常關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病有其局限性，總體療效欠佳，而中醫(yī)治療本病方式多樣、療效穩(wěn)定、副作用少，在臨床上具有廣闊的應(yīng)用前景。朱明芳教授擁有長期外科臨床經(jīng)驗(yàn)及多年科研經(jīng)驗(yàn)，對淤積性皮炎的防治有著獨(dú)到的見解，其辨證思想獨(dú)特，用藥精準(zhǔn)，每獲良效。故筆者將朱教授治療淤積性皮炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分享，供臨床學(xué)者相互學(xué)習(xí)借鑒。