發(fā)展中的多模態(tài)超聲心動(dòng)圖

楊 軍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

超聲心動(dòng)圖（Echocardiography）于二十世紀(jì)中葉問(wèn)世，由早期單一的M 型超聲心動(dòng)圖一路走來(lái)經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，成像的維度上從一維到二維再到三維，在心臟結(jié)構(gòu)的顯示上日臻完美。由于多普勒超聲的出現(xiàn)尤其是彩色多普勒血流顯像的應(yīng)用使其成為“無(wú)創(chuàng)心血管造影”，極大提升了先心病、瓣膜病等結(jié)構(gòu)性心臟病無(wú)創(chuàng)診斷的準(zhǔn)確性。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、對(duì)比超聲心動(dòng)圖（超聲造影）及血管內(nèi)超聲的發(fā)展拓展了超聲心動(dòng)圖在冠心病中的應(yīng)用范圍，而近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的斑點(diǎn)追蹤等各種新技術(shù)使得超聲對(duì)心功能的評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確并可檢出早期的心肌收縮功能減低。每一種新技術(shù)的誕生并不意味著替代原來(lái)的技術(shù)，而是多技術(shù)協(xié)同應(yīng)用，互為補(bǔ)充，構(gòu)成了豐富多彩的多模態(tài)超聲心動(dòng)圖世界，使超聲心動(dòng)圖成為最常用而且是首選的無(wú)創(chuàng)心臟影像檢查技術(shù)。

本期刊登了一組超聲心動(dòng)圖文章，這8 篇論著從不同的側(cè)面展示了不同組合的超聲心動(dòng)圖技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，反映了多模態(tài)超聲心動(dòng)圖的魅力。

1 走進(jìn)手術(shù)室和介入手術(shù)室的超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖在結(jié)構(gòu)性心臟病方面的應(yīng)用已從精準(zhǔn)的術(shù)前診斷、術(shù)后評(píng)估發(fā)展到外科手術(shù)和介入治療中的監(jiān)測(cè)與引導(dǎo)，超聲心動(dòng)圖設(shè)備已經(jīng)成為心外科手術(shù)室和心臟介入手術(shù)室必備配置。經(jīng)食管三維超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用使超聲從對(duì)常規(guī)經(jīng)胸瓣膜置換、修復(fù)和先天性心臟病矯治的術(shù)中監(jiān)測(cè)發(fā)展為對(duì)多種結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療不可缺少的輔助技術(shù)，其中經(jīng)導(dǎo)管人工主動(dòng)脈瓣植入術(shù)、二尖瓣夾合術(shù)、左心耳封堵術(shù)及心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)等介入手術(shù)對(duì)超聲技術(shù)的依賴更大，甚至必須在超聲引導(dǎo)下才能完成，另外對(duì)于造影劑過(guò)敏或一些不宜暴露于放射線的病人，一些介入治療也可以靠獨(dú)立超聲引導(dǎo)完成。

2 心臟超聲造影的臨床應(yīng)用

左心超聲造影劑的應(yīng)用改善了心內(nèi)膜邊界的識(shí)別，提升了二維超聲心動(dòng)圖的圖像質(zhì)量，使對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)異常的評(píng)價(jià)和心腔容積的精準(zhǔn)定量更加可靠、對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的測(cè)量更加準(zhǔn)確，同時(shí)提高了心腔內(nèi)血栓和腫瘤的檢出率，且通過(guò)對(duì)腫瘤灌注的評(píng)價(jià)有利于腫瘤良、惡性的鑒別。左室造影目前已經(jīng)是一個(gè)成熟的技術(shù)，只是由于造影劑價(jià)格相對(duì)較高，在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的還不夠普遍，相信隨著國(guó)產(chǎn)造影劑的研發(fā)上市會(huì)促進(jìn)超聲造影的廣泛開(kāi)展。心肌超聲造影實(shí)現(xiàn)了對(duì)心肌灌注的評(píng)價(jià)，增強(qiáng)了超聲心動(dòng)圖在發(fā)現(xiàn)心肌缺血、存活心肌檢測(cè)、冠脈血流儲(chǔ)備評(píng)估等方面的作用，超聲造影與負(fù)荷超聲一同應(yīng)用提高負(fù)荷超聲的靈敏度，拓展了超聲心動(dòng)圖在冠心病診斷中的應(yīng)用。

3 斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)心肌功能

二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)是一種通過(guò)評(píng)估心肌纖維在某一特定方向的縮短或增厚，定量而且全面地評(píng)估心肌力學(xué)的方法，以其分析耗時(shí)短、無(wú)角度依賴性、重復(fù)性好等諸多優(yōu)點(diǎn)在冠心病、心肌病、腫瘤性心臟病中得到了越來(lái)越廣泛的臨床應(yīng)用。尤其是左室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變（LGS）已經(jīng)成為一項(xiàng)公認(rèn)的評(píng)價(jià)左室整體收縮功能早期變化的新指標(biāo)。

4 超聲心動(dòng)圖在心臟腫瘤和腫瘤性心臟病中的應(yīng)用

隨著超聲心動(dòng)圖等影像技術(shù)的發(fā)展，心臟腫瘤的檢出率逐年增加。超聲心動(dòng)圖雖然不能對(duì)心臟腫瘤的病理類型做精確評(píng)價(jià)，但通過(guò)多模態(tài)超聲觀察腫瘤的位置、大小、活動(dòng)度及與心臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系尤其通過(guò)超聲造影評(píng)價(jià)腫瘤內(nèi)部血流灌注可基本判斷腫瘤的良惡性，還有一些腫瘤在超聲的表現(xiàn)有相當(dāng)大的特異性，比如黏液瘤，尤其左房黏液瘤、乳頭狀彈力纖維瘤等。超聲心動(dòng)圖還可以通過(guò)彩色多普勒發(fā)現(xiàn)腫瘤對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

腫瘤心臟病學(xué)（Cardio-Oncology）是近年來(lái)發(fā)展的一門新興學(xué)科，重點(diǎn)關(guān)注癌癥相關(guān)的心血管病表現(xiàn)，以及癌癥治療過(guò)程中和治療后心血管并發(fā)癥。超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVEF 仍是最重要的診斷依據(jù)。公認(rèn)的LVEF 較基線水平下降超過(guò)10%，且低于正常值下限（通常定義為53%）為出現(xiàn)心臟毒性。但當(dāng)前研究一致認(rèn)為，心肌損傷改變要早于LVEF 變化。應(yīng)用基于斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的二維應(yīng)變可以發(fā)現(xiàn)早期的心臟毒性對(duì)心肌的損害。2014 年ASE 和歐洲心血管影像協(xié)會(huì)共識(shí)認(rèn)為在腫瘤患者的隨訪過(guò)程中，LGS 下降幅度與基線比較>15%提示可能已經(jīng)出現(xiàn)早期心臟損傷。

5 三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心形態(tài)與功能

右室由于形態(tài)的不規(guī)則，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)其研究受到限制。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)的應(yīng)用使對(duì)右室形態(tài)顯示和容積的準(zhǔn)確定量成為可能，這對(duì)進(jìn)一步研究病理狀態(tài)下右室結(jié)構(gòu)和功能的改變甚至對(duì)疾病預(yù)后的判定具有重要價(jià)值。

和其他的影像學(xué)一樣，超聲心動(dòng)圖已經(jīng)進(jìn)入了多模態(tài)的時(shí)代，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，更多的超聲新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，如心肌做功、心腔內(nèi)流場(chǎng)、血流向量、能量損耗等，而且隨著人工智能在影像學(xué)的應(yīng)用必將帶來(lái)多模態(tài)超聲心動(dòng)圖的新發(fā)展。