積極推進(jìn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)

胡盛壽

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活的改善，我國(guó)心血管疾病患病率及死亡率逐年升高[1]。由于每年冠心病患者人數(shù)的不斷上升，接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者人數(shù)也在逐年遞增。因此，積極實(shí)施CABG 后心臟康復(fù)，實(shí)現(xiàn)心血管全生命周期的健康管理，體現(xiàn)以疾病為中心向健康為中心轉(zhuǎn)化，踐行“健康中國(guó)行動(dòng)”，既是國(guó)家的宏偉目標(biāo)，也是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者責(zé)無旁貸的使命。為了進(jìn)一步規(guī)范學(xué)科發(fā)展的方向，普及全國(guó)各級(jí)醫(yī)院對(duì)CABG 后心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)，以及指導(dǎo)我國(guó)健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，國(guó)家心血管病中心、CABG 后心臟康復(fù)專家共識(shí)編寫委員會(huì)在2016 年發(fā)布的《中西醫(yī)結(jié)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)Ⅰ期心臟康復(fù)專家共識(shí)》[2]的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來國(guó)內(nèi)外CABG 后心臟康復(fù)的重要臨床研究結(jié)果[3-13]，針對(duì)CABG 后心臟康復(fù)的臨床實(shí)踐進(jìn)行科學(xué)論證后達(dá)成《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”），以期對(duì)我國(guó)心臟康復(fù)起到積極的指導(dǎo)意義。

1 首次建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的全程CABG 患者心臟康復(fù)體系

心臟康復(fù)旨在通過綜合的、整體的康復(fù)醫(yī)療，使行CABG 后患者的臨床癥狀得以緩解，提高患者日常生活能力，改善生活質(zhì)量，回歸正常社會(huì)生活，并預(yù)防心血管事件的再發(fā)生。本共識(shí)立足我國(guó)國(guó)情，并結(jié)合國(guó)外最新研究證據(jù)，在《中西醫(yī)結(jié)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)Ⅰ期心臟康復(fù)專家共識(shí)》的基礎(chǔ)上補(bǔ)充完善了Ⅰ期康復(fù)的內(nèi)容，同時(shí)延伸至門診康復(fù)期。本專家共識(shí)內(nèi)容兼顧臨床實(shí)踐和我國(guó)國(guó)情，內(nèi)容涵蓋了CABG 患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的心臟康復(fù)，涉及運(yùn)動(dòng)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸鍛煉、疼痛管理、二級(jí)預(yù)防用藥、心理疏導(dǎo)、睡眠管理、戒煙指導(dǎo)等康復(fù)處方，提供了全程化康復(fù)服務(wù)干預(yù)。

1.1 CABG 后Ⅰ期心臟康復(fù)建議

共識(shí)建議在臨床工作中應(yīng)從CABG 圍術(shù)期階段即開展Ⅰ期心臟康復(fù)術(shù)前評(píng)估、預(yù)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、吸煙和酒精攝入的篩查和評(píng)估。薈萃研究證實(shí)[14]，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的患者與術(shù)后感染、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時(shí)間延長(zhǎng)及死亡率增加有關(guān)。本共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)了術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要性，建議對(duì)于血清白蛋白水平低于3.0 g/dl的患者，術(shù)前可給予7～10 d 的強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)治療以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[15]。

共識(shí)參考美國(guó)心肺康復(fù)學(xué)會(huì)國(guó)際通用評(píng)估方法，從入住ICU 病房開始對(duì)患者肌力、呼吸狀況、疼痛、睡眠、心理、營(yíng)養(yǎng)等方面評(píng)估患者情況，根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行早期活動(dòng)，為選擇適宜干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

共識(shí)強(qiáng)調(diào)了Ⅰ期心臟康復(fù)出院宣教的重要性，雖然運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)的核心環(huán)節(jié)，但通過健康教育和心理干預(yù)可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提高心臟康復(fù)效果。做好Ⅰ期康復(fù)工作有助于提高患者的依從性，有助于提高患者對(duì)心血管疾病高危因素的知曉率，并為其推介至Ⅱ期，改善患者的依從性。

1.2 CABG 后Ⅱ期心臟康復(fù)建議

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，CABG 后進(jìn)行Ⅱ期心臟康復(fù)可使患者長(zhǎng)期獲益，規(guī)律的康復(fù)干預(yù)有助于提高橋血管的通暢率，降低再住院率和相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，提高患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。本共識(shí)在創(chuàng)新思維的指導(dǎo)下，明確指出所有符合條件的術(shù)后患者都應(yīng)該進(jìn)行Ⅱ期心臟康復(fù)。

共識(shí)首次提出門診康復(fù)期前對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素、臨床情況和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。特別是基于我國(guó)人群的特點(diǎn)，明確CABG 后患者風(fēng)險(xiǎn)因素管理和控制的具體目標(biāo)。本共識(shí)參考美國(guó)心肺康復(fù)學(xué)會(huì)國(guó)際通用評(píng)估方法，根據(jù)癥狀和心臟功能將參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者分為低、中、高危，并提供適合每位患者的個(gè)體化訓(xùn)練方案，為制定運(yùn)動(dòng)處方提供借鑒。本共識(shí)同樣強(qiáng)調(diào)了CABG 后患者二級(jí)預(yù)防用藥的重要性，并對(duì)目前有充分循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防用藥進(jìn)行歸納梳理，制定出CABG 患者術(shù)后藥物依從性管理方法。

此外，共識(shí)結(jié)合我國(guó)人群飲食特點(diǎn)，參考?xì)W洲心血管疾病預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)指南[16]，給予滿足患者需求和飲食特征的更具有實(shí)踐價(jià)值的營(yíng)養(yǎng)膳食建議。

2 首次針對(duì)CABG 后并發(fā)癥及合并癥提出運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理

共識(shí)首次針對(duì)CABG 后常見并發(fā)癥如心房顫動(dòng)、心力衰竭等提供相應(yīng)的康復(fù)方案，如術(shù)后出現(xiàn)心房顫動(dòng)的患者，可進(jìn)行輕中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，目標(biāo)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分別在峰值攝氧量的20%～40%和40%～60%。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭的患者，通常建議進(jìn)行大肌群有節(jié)奏的有氧運(yùn)動(dòng)，同時(shí)建議評(píng)估患者當(dāng)前的癥狀、運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)以及心力衰竭嚴(yán)重程度和患者可變參數(shù)情況，從而為患者選擇適宜運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度提供重要參考，降低運(yùn)動(dòng)過程中不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，共識(shí)針對(duì)CABG 后合并肥胖、腎臟疾病的患者也提供了不同的運(yùn)動(dòng)處方和康復(fù)建議。

3 首次區(qū)分CABG 不同手術(shù)方案給予不同的康復(fù)策略

目前CABG 中使用的橋血管可分為靜脈橋和動(dòng)脈橋兩種。當(dāng)選取的橋血管不同，康復(fù)重點(diǎn)也有所區(qū)別。例如選擇大隱靜脈作為橋血管的患者，術(shù)后應(yīng)及時(shí)抬高取血管的下肢，并根據(jù)患者的情況選擇合適的壓力治療方式如彈力繃帶加壓包扎、穿戴彈力襪以及間歇性氣壓治療等。當(dāng)患者下肢取血管過膝者要注意避免膝關(guān)節(jié)過度屈伸。如選擇乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管時(shí)，術(shù)后早期應(yīng)避免上肢的劇烈活動(dòng)。可進(jìn)行手指屈伸、腕屈伸、前臂旋前旋后、肘屈伸等動(dòng)作，避免長(zhǎng)期制動(dòng)帶來的不利影響。選擇橈動(dòng)脈作為橋血管時(shí)，術(shù)后早期應(yīng)避免上肢的劇烈活動(dòng)，尤其是前臂的大強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)，可通過手指屈伸、腕屈伸、前臂旋前旋后等動(dòng)作避免上肢腫脹及并發(fā)癥。本共識(shí)為CABG 植入不同橋血管的不同術(shù)式患者選擇適宜心臟康復(fù)措施提供了重要參考依據(jù)。

4 CABG 后心臟康復(fù)專家共識(shí)發(fā)布的意義

在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，心臟康復(fù)的規(guī)范開展使得冠心病的死亡率大幅下降，心臟康復(fù)已經(jīng)成為決定醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者生存質(zhì)量和有效控制醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié)，因此，全世界范圍內(nèi)（包括英國(guó)、美國(guó)、加拿大、澳大利亞、奧地利等）的心臟康復(fù)指南，都將CABG 后進(jìn)行心臟康復(fù)作為ⅠA 類的推薦，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）更是強(qiáng)烈建議CABG 后即可開展全面康復(fù)。

我國(guó)心臟康復(fù)實(shí)踐目前還處于起步階段，與國(guó)際先進(jìn)水平還有較大差距。就目前現(xiàn)狀而言，其原因可能存在以下幾個(gè)方面：（1）醫(yī)保制度不健全；（2）各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡導(dǎo)致患者對(duì)心臟康復(fù)的意義及重要性認(rèn)識(shí)不足；（3）由于缺乏完整的隊(duì)伍與完備的設(shè)備等，制約了我國(guó)心臟康復(fù)工作的發(fā)展。

基于此，本共識(shí)作為我國(guó)第一部關(guān)于CABG 后Ⅰ期和Ⅱ期心臟康復(fù)管理的專家共識(shí)，內(nèi)容呈現(xiàn)了具體的臨床實(shí)踐流程，具有可操作性和可推廣性，對(duì)開展我國(guó)CABG 后心臟康復(fù)具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。CABG 后心臟康復(fù)的發(fā)展不僅是醫(yī)療手段的進(jìn)步，更是以疾病為中心的傳統(tǒng)醫(yī)療模式向以患者為中心的生物-心理-社會(huì)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的具體體現(xiàn)。在未來的心臟病診療中，診療理念的革新將會(huì)使心臟康復(fù)的地位從輔助診療手段提高到整個(gè)診療過程中至關(guān)重要的一部分。