針刺治療神經(jīng)源性膀胱的臨床應(yīng)用進(jìn)展?

朱婷立 章海娟 漏佳麗 方劍喬

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州310005）

神經(jīng)源性膀胱（NB）是因神經(jīng)系統(tǒng)的疾病或損傷引起膀胱儲(chǔ)存、排空機(jī)制出現(xiàn)障礙的疾病［1］。目前國(guó)內(nèi)暫缺乏大樣本的NB流行病學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)該病的治療方法也較為局限?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療NB多通過(guò)藥物治療、間歇導(dǎo)尿法、神經(jīng)電刺激與手術(shù)療法等。間歇導(dǎo)尿法可改善患者排尿情況，但患者對(duì)該方法的認(rèn)識(shí)不足會(huì)導(dǎo)致尿路感染發(fā)生率增高［2］，且在一定程度上影響患者生活質(zhì)量。電刺激種類多樣，對(duì)于改善膀胱功能均有一定幫助，但不同的電刺激方法存在不同缺陷，且其有效性有待進(jìn)一步論證［3］。藥物與手術(shù)治療副作用較多，臨床無(wú)法廣泛應(yīng)用。近年來(lái)針刺治療NB的研究逐漸增加，本研究就針刺治療NB的臨床應(yīng)用及作用機(jī)制相關(guān)進(jìn)展綜述如下。

1 病因和機(jī)制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)NB的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，NB的臨床表現(xiàn)主要為儲(chǔ)尿及排尿功能異常，如尿頻、尿急、尿失禁、排尿無(wú)力、排尿時(shí)間長(zhǎng)或尿不盡等［4］。正常人排尿需依靠中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)，通過(guò)神經(jīng)控制逼尿肌的收縮與松弛，從而使膀胱正常儲(chǔ)尿與排尿［5］。人體的高級(jí)排尿中樞位于大腦皮質(zhì)中?；坠?jié)區(qū)、丘腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)均與膀胱排尿的調(diào)節(jié)相關(guān)，而腦橋中具有排尿反射中樞［6］，故腦卒中后易遺留NB。脊髓中也有排尿中樞，分為傳入膀胱尿道的沖動(dòng)上行性神經(jīng)通路與傳出排尿反射的下行性神經(jīng)通路。當(dāng)脊髓損傷時(shí)，人體的神經(jīng)通路受損，引起逼尿肌和尿道括約肌失調(diào)，從而形成NB［7］。肛門(mén)神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)均來(lái)自S2～4神經(jīng)前支合成的陰部神經(jīng)，盆腔手術(shù)的麻醉及刺激因素可使膀胱處于應(yīng)激狀態(tài)，無(wú)法發(fā)揮正常功能，形成術(shù)后尿潴留［8］。有研究認(rèn)為長(zhǎng)期高糖環(huán)境下尿道上皮、膀胱黏膜、逼尿肌層、血管或自主神經(jīng)發(fā)生病變，可導(dǎo)致膀胱功能受損，出現(xiàn)糖尿病NB［9］，但目前對(duì)NB機(jī)制研究有待進(jìn)一步明確。另有少數(shù)帶狀皰疹患者因病毒侵襲脊髓骶部背根神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)炎性改變使逼尿肌反射中斷或病毒直接侵犯膀胱壁內(nèi)神經(jīng)而產(chǎn)生膀胱炎，均會(huì)引發(fā)NB［10］。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)NB的認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為NB符合中醫(yī)學(xué)中“癃閉”“遺溺”的范疇?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》指出“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，說(shuō)明本病病位在膀胱，膀胱氣化失常是其主要病機(jī)。任亞鋒等認(rèn)為NB多以脾腎虧虛證為主，治之應(yīng)溫腎利水、健脾益氣［11］。目前中醫(yī)研究以脊髓損傷后或糖尿病NB居多，脊髓損傷后NB符合中醫(yī)“痿證”“體惰”范疇。林兆輝等認(rèn)為脊髓損傷后督脈受損而使膀胱經(jīng)功能失調(diào)為其主要病因，治療上可采用督脈隔姜灸改善患者膀胱功能［12］。王群群等認(rèn)為本病與瘀血阻滯、臟腑濕熱或督脈經(jīng)氣不行，臟腑失于溫煦有關(guān)，治療上應(yīng)以活血化瘀通絡(luò)及溫補(bǔ)腎臟為原則［13］。元小紅等指出本病瘀血濕熱為標(biāo)實(shí)，腎氣不足為本虛，應(yīng)遵循“六腑以通為用”原則治療。而糖尿病NB相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“消渴”“癃閉”［14］范疇。王東等認(rèn)為該病主要病機(jī)為腎陽(yáng)虛衰、脾氣虛弱、膀胱蓄水，治療應(yīng)從溫補(bǔ)腎陽(yáng)、健脾益氣、化氣行水入手［15］。王世東等總結(jié)呂仁和教授辨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為糖尿病NB是因肝腎虧虛、心脾受損、經(jīng)脈失養(yǎng)所致，早期應(yīng)疏利氣機(jī)、滋補(bǔ)肝腎，中期應(yīng)補(bǔ)中益氣、健脾益腎，晚期應(yīng)溫補(bǔ)腎元、助陽(yáng)化氣［16］。張密密等總結(jié)錢(qián)秋海教授治療老年性糖尿病NB經(jīng)驗(yàn)，指出該病以水停、血瘀為標(biāo)，腎氣虧虛為本，治以固護(hù)肺胃、溫補(bǔ)腎氣［17］。綜上所述，中醫(yī)研究認(rèn)為本病病位在膀胱，因督脈受損、脾胃運(yùn)化失調(diào)后產(chǎn)生水停、血瘀、濕熱等標(biāo)證，但均以脾氣虧虛、腎氣不足為本。

2 針刺的臨床應(yīng)用

2.1 單純針刺療法 臨床上使用針刺治療NB研究已越來(lái)越廣泛?！敖?jīng)脈所過(guò)，主治所及”，臨床針刺治療以將遠(yuǎn)處取穴和局部取穴相結(jié)合為多。焦瑞娜等觀察腕踝針聯(lián)合體針治療脊髓損傷后NB患者尿潴留的療效，針刺取雙側(cè)踝部穴區(qū)的下1區(qū)與次髎、下髎、秩邊、氣海、膀胱俞、三陰交，以腕踝針刺激十二皮部，配合體針刺激肝、脾、腎、膀胱經(jīng)與任脈，治療后患者排尿次數(shù)、膀胱容量與殘尿量等均較治療前有明顯改善［18］。陳新昌等觀察頭針結(jié)合體針治療卒中后無(wú)抑制性NB，主要選取足運(yùn)感區(qū)與額旁三線調(diào)節(jié)膀胱與三焦氣機(jī)，治療后患者癥狀與生活質(zhì)量有明顯改善，且療效優(yōu)于單純體針［19］。八髎穴位于S1～4神經(jīng)通過(guò)處，《針灸大成》中指出針刺次髎“主小便赤淋”，針刺中髎、下髎“主大小便不利”，臨床研究多采用該穴治療膀胱功能障礙型疾病。羅慶祿等以針刺八髎穴治療脊髓損傷后NB，患者尿潴留情況有明顯改善［20］?！峨y經(jīng)》提出“陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰“善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”。俞募配穴可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，而腎與膀胱相為表里，加強(qiáng)腎與膀胱氣化之力對(duì)于改善膀胱功能尤為重要；三焦為州都之官，主水液運(yùn)行。故臨床中多采用腎俞配京門(mén)、膀胱俞配中極、三焦俞配石門(mén)。李紅霞等用俞募配穴治療脊髓損傷后NB臨床證實(shí)有效。以透刺法一針多穴疏通氣血亦為臨床中治療頑固性疾病的一種方式，透刺不僅可使兩經(jīng)經(jīng)氣溝通交融，又可免傷衛(wèi)氣［21］。祝軍等運(yùn)用秩邊透水道治療脊髓圓錐以上脊髓神經(jīng)損傷后NB，效果優(yōu)于間歇導(dǎo)尿及經(jīng)皮膀胱電刺激，其認(rèn)為秩邊透水道可改善毛細(xì)血管血循環(huán)，疏通人體氣機(jī)［22］。張燦等運(yùn)用芒針秩邊透水道穴治療脊髓損傷后尿潴留，芒針組有效率明顯優(yōu)于毫針組，其認(rèn)為芒針透刺不僅能刺激盆叢神經(jīng)內(nèi)的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，調(diào)節(jié)逼尿肌與括約肌紊亂，還能促進(jìn)大腦皮層代謝與脊髓損傷的修復(fù)［23-24］。

2.2 電針療法 臨床上采用電針治療NB的研究較多，通過(guò)電針加強(qiáng)對(duì)腹下神經(jīng)、盆神經(jīng)和陰部神經(jīng)的刺激，被動(dòng)引起膀胱內(nèi)括約肌、逼尿肌的節(jié)律性收縮，促進(jìn)排尿反射的建立?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)電針可改善骶髓損傷后大鼠膀胱的炎癥反應(yīng)和組織細(xì)胞病變［25］。王晶等研究電針配合膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷后NB，治療組對(duì)八髎穴與夾脊穴加以電針刺激，其認(rèn)為電針夾脊穴可刺激脊神經(jīng)，促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)分泌，有利于改善膀胱功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針夾脊穴與八髎穴優(yōu)于單純膀胱功能訓(xùn)練［26］。四神聰穴位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，電針該穴可加強(qiáng)膀胱之氣化，故臨床研究中也將其用于治療尿潴留、尿失禁等疾病。張麗榮等以疏密波電針?biāo)纳衤?、氣海、中極、腎俞、膀胱俞治療糖尿病NB患者，總有效率達(dá)80.0%［27］。任脈為陰脈之海，主一身諸陰。楊卓霖等提出中極、關(guān)元穴為足三陰與任脈交會(huì)穴，膀胱募穴為中極，穴下神經(jīng)來(lái)自腹下神經(jīng)T12～L1節(jié)段，刺之能調(diào)節(jié)逼尿肌，緩解尿道壓力［6］。關(guān)元穴為強(qiáng)壯要穴，有研究說(shuō)明電針關(guān)元穴可能通過(guò)提高逼尿肌中α-SMA的表達(dá)，提高逼尿肌收縮性［28］。楊卓霖等選取中極、關(guān)元、水道、大赫穴行連續(xù)波電針治療腦卒中后NB，在改善患者排尿功能、生活質(zhì)量方面有顯著療效，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能的遠(yuǎn)期療效欠佳，對(duì)于改善殘余尿量效果不明顯。電針俞募穴與八髎穴治療NB也是臨床研究重點(diǎn)。羅翱翔等研究電針俞募穴治療脊髓損傷NB，發(fā)現(xiàn)電針俞募穴效果優(yōu)于單純針刺俞穴或募穴［29］。吳怡卿等采用10 Hz連續(xù)波電針八髎穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后NB，對(duì)照組與治療組治療后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較本組治療前升高，殘余尿量降低，且治療組有效率高于對(duì)照組［30］。程先寬等發(fā)現(xiàn)2 Hz連續(xù)波電針八髎、會(huì)陽(yáng)治療脊髓損傷后尿失禁患者可明顯改善患者膀胱功能，并可降低泌尿感染發(fā)生率［31］。牛森林等研究20 Hz連續(xù)波電針中髎穴能顯著改善脊髓損傷后逼尿肌無(wú)力型NB患者的膀胱功能，并能顯著提高患者的生存質(zhì)量。其認(rèn)為S3神經(jīng)根對(duì)膀胱逼尿肌刺激功能最顯著［32］。朱鴻等采用交叉電針八髎穴結(jié)合頭針足運(yùn)感區(qū)配合盆底肌訓(xùn)練治療卒中后NB，治療后能使膀胱最大容量增加，殘余尿量減少，其認(rèn)為交叉電針不僅能抑制逼尿肌亢進(jìn)，又能增強(qiáng)低位神經(jīng)中樞的反射，重新構(gòu)建排尿反射［33］。但目前對(duì)于不同部位電針或采用不同波形、頻率電針相比較療效的臨床研究仍較少。孫迎春等研究不同部位電針刺激脊髓損傷NB，試驗(yàn)組以電針刺激足運(yùn)感區(qū)、腹六區(qū)的穴位，對(duì)照組以電針刺激八髎、會(huì)陽(yáng)，結(jié)果顯示電針頭腹部足運(yùn)感區(qū)效果優(yōu)于電針八髎及會(huì)陽(yáng)穴［34］。鹿傳嬌等研究不同電針波形治療脊髓損傷后NB，用3種波形刺激八髎、會(huì)陽(yáng)穴，結(jié)果顯示疏密波組療效達(dá)80.6%，明顯優(yōu)于斷續(xù)波與連續(xù)波組［35］。

2.3 溫針療法 《靈樞經(jīng)·官能》曰“針?biāo)粸?，灸之所宜”。溫針是針刺與艾灸的結(jié)合，有研究提出艾灸可以抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡與炎癥反應(yīng)［36］。通過(guò)熱刺激局部穴位，調(diào)整血漿滲透壓，改善膀胱和盆底肌毛細(xì)血管的血流灌注［37］。目前對(duì)于溫針治療NB的研究相對(duì)較少，采用穴位多與單純針刺相似。郝世杰等采用溫針膀胱、三焦俞募穴配合膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷后痙攣型NB，結(jié)果顯示溫針配合膀胱功能訓(xùn)練效果優(yōu)于單純溫針或單純膀胱功能訓(xùn)練［38］。婁天偉等選取針刺腎俞、膀胱俞，艾灸關(guān)元、中極為溫針處方，與膀胱功能訓(xùn)練相結(jié)合治療脊髓損傷后NB效果顯著［39］。秦文根據(jù)患者體質(zhì)辨證取穴，脾虛患者加用足三里，肝郁患者加太沖，血瘀患者加血海，腎虛患者加太溪，并采用溫針關(guān)元、中極、水道治療糖尿病NB有效率86.67%，優(yōu)于藥物治療的67.86%［40］。劉敏娟等采用溫針百會(huì)、四神聰，同樣根據(jù)患者體質(zhì)針刺不同配穴，配合盆底肌訓(xùn)練治療中風(fēng)后NB有效率達(dá)96.8%，優(yōu)于常規(guī)取穴法與中成藥治療［41］。綜上所述發(fā)現(xiàn)溫針療法也是治療NB的有效療法，但對(duì)于不同溫針部位的療效差異有待于進(jìn)一步研究比較。

2.4 其他針刺療法 沈音麗等在命門(mén)八陣穴、至陽(yáng)到長(zhǎng)強(qiáng)段河車(chē)路施以杵針療法，配合膀胱功能訓(xùn)練治療NB可有效改善患者排尿功能［42］。張忠平等將燒山火針刺手法運(yùn)用于次髎、中髎穴治療腦卒中NB優(yōu)于常規(guī)針刺［43］。《靈樞經(jīng)·九針十二原》中指出“刺之要，氣至而有效”。靳琦使用循經(jīng)感傳針刺法，根據(jù)催而運(yùn)之、氣至而守之的原則，取穴以背俞穴和任督兩脈為主，治療NB取得一定療效［44］。阿木拉等以虛實(shí)搓針相結(jié)合的取熱手法治療腦卒中后NB，取穴百會(huì)透前頂，氣海透關(guān)元，水道透歸來(lái)，腎俞，次髎，中髎，治療效果優(yōu)于普通針刺［45］。盧晶晶等使用壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸聯(lián)合溫針灸曾治愈1例帶狀皰疹侵襲骶尾神經(jīng)所引發(fā)的NB患者［46］。

3 針刺的作用機(jī)制

近年來(lái)對(duì)膀胱的排尿功能調(diào)節(jié)機(jī)制研究廣泛，主要可分為以下幾點(diǎn)。

3.1 調(diào)節(jié)膀胱外周神經(jīng) 臨床研究取穴多以膀胱周?chē)植垦ㄎ欢嘀?，因其多與L1～S4神經(jīng)節(jié)段相連，而支配膀胱功能的腹下神經(jīng)、盆神經(jīng)和陰部神經(jīng)的脊髓節(jié)段又位于此，所以通過(guò)膀胱外周神經(jīng)可以刺激骶髓排尿中樞，促進(jìn)膀胱逼尿肌與尿道括約肌的協(xié)調(diào)性，影響排尿功能［47］。

3.2 促進(jìn)受損脊髓節(jié)段恢復(fù) 脊髓是控制排尿的初級(jí)中樞。有研究發(fā)現(xiàn)骶上完全性脊髓損傷后NB的大鼠中的脊髓組織Caspase-3蛋白表達(dá)增加，引起神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，從而可引發(fā)脊髓的繼發(fā)性損傷，電針可以促進(jìn)脊髓組織中神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，改善脊髓的繼發(fā)性損傷，從而保護(hù)膀胱功能［48］。

3.3 激活大腦皮層神經(jīng)元 大腦皮質(zhì)是控制人體的高級(jí)中樞，膀胱充盈到一定程度后，大腦皮層收到信號(hào)，使盆叢神經(jīng)傳出纖維興奮，引發(fā)排尿行為［24］。李亮等研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷后大鼠神經(jīng)元胞體會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮和壞死，電針可促進(jìn)大腦皮層神經(jīng)元生長(zhǎng)代謝所需的物質(zhì)產(chǎn)生，恢復(fù)膀胱的調(diào)節(jié)和支配作用［49-50］。

4 展 望

目前對(duì)于針刺治療NB的臨床研究仍較為局限，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下方面著手。第一，多數(shù)臨床觀察樣本量較少，或僅僅是個(gè)案報(bào)道，且研究過(guò)程中以患者自主排尿次數(shù)等主觀因素為評(píng)價(jià)指標(biāo)欠妥，治療結(jié)束后普遍缺少長(zhǎng)期隨訪。一些臨床研究的對(duì)照組設(shè)立也欠合理，沒(méi)有控制單一變量，組間可比性差。因此亟須開(kāi)展樣本量更大、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究。第二，基于對(duì)目前臨床研究該病的文獻(xiàn)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)以單純針刺療法與電針療法為主，而電針治療NB臨床采用波形不同，但對(duì)于使用波形與頻率的用意未做詳細(xì)闡述，甚至少數(shù)研究未說(shuō)明使用的電針參數(shù)，因此筆者認(rèn)為應(yīng)深入研究不同波形、頻率的電針療效差異，或著手于研究溫針療法與其他具有特色的針刺療法，進(jìn)一步拓展針刺治療NB的作用機(jī)制，豐富臨床治療方案。第三，目前研究針刺治療該病大多以局部取穴為主，根據(jù)中醫(yī)辨證辨經(jīng)取穴、研究不同遠(yuǎn)道取穴方式的文獻(xiàn)仍較少，筆者認(rèn)為充分發(fā)揮中醫(yī)辨證優(yōu)勢(shì)，比較不同遠(yuǎn)道取穴方案、行針手法等不失為臨床研究的進(jìn)一步方向。