周亞濱教授運(yùn)用藥對(duì)組合思想治療心力衰竭經(jīng)驗(yàn)?

王 穎 劉 睿 指導(dǎo) 周亞濱

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

心力衰竭發(fā)病與冠心病、心律失常、高血壓、風(fēng)濕性心臟病等疾病密切相關(guān)，發(fā)病率高，死亡率高，以射血能力受損和（或）心室充盈為主要特征，是心血管疾病的終末階段，臨床上一般以肺循環(huán)瘀血，即左心衰竭表現(xiàn)較為多見(jiàn)。根據(jù)中國(guó)流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)心力衰竭發(fā)病率大約為0.9%，其中50%的心力衰竭患者最終會(huì)發(fā)生心源性猝死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。在藥物治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以ACEI、β受體阻滯劑及醛固酮受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，即“金三角”治療方案，療效較為明顯，但是患者遠(yuǎn)期的死亡率并未降低，5年的死亡率大致為50%左右［2］。心衰在中醫(yī)學(xué)屬“心水”“水腫”等范疇，認(rèn)為其病因病機(jī)主要是心病日久，陽(yáng)氣虛衰，氣滯血瘀水停而致疾病發(fā)生，為本虛標(biāo)實(shí)之證，心氣（陽(yáng)）虧虛為本，氣滯、瘀血、水停為標(biāo)［3］。故在治療上中醫(yī)學(xué)以溫補(bǔ)心陽(yáng)、活血化瘀利水為主要的治療方法，配以化痰諸法，根據(jù)邪正關(guān)系，采取或補(bǔ)或攻或攻補(bǔ)兼施的治療原則，療效顯著［4］。藥對(duì)，是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)藥物的性味、歸經(jīng)及功效相結(jié)合，將功用相近或相似的兩味藥配伍應(yīng)用的組合，雖然配合簡(jiǎn)單，應(yīng)用得當(dāng)卻能恰中病機(jī)，在臨床上應(yīng)用十分廣泛。

周亞濱教授為黑龍江省名中醫(yī)、“頭雁”團(tuán)隊(duì)首席科學(xué)家、博士生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。其從事中醫(yī)臨床工作30余年，對(duì)于中醫(yī)藥治療心血管疾病有獨(dú)到的見(jiàn)解，經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者師承周亞濱教授，并隨其跟診學(xué)習(xí)，對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)中常見(jiàn)病的中醫(yī)診療有一定的體會(huì)，尤其對(duì)于周師運(yùn)用藥對(duì)思想治療心力衰竭有著更為深刻的體會(huì)，現(xiàn)將周師有效而獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

周師常言，雖然在中醫(yī)古籍中無(wú)“心力衰竭”這個(gè)病名的記載，但是周師根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，將其歸屬為“喘證”“水腫”等證的范疇。周師認(rèn)為心力衰竭的病因病機(jī)主要為心氣（陽(yáng)）不足，氣滯血瘀水停，病位在心，與肺、脾、腎等臟器密切相關(guān)，其中氣（陽(yáng)）虛衰為發(fā)病之本，氣滯、血瘀、水停為發(fā)病之標(biāo)，治療常以益氣溫陽(yáng)、活血利水法為基本的治療原則。若出現(xiàn)其他兼癥，則在此基礎(chǔ)上辨證加減治療。正如《傷寒治例》中載“氣虛飲停，陽(yáng)氣內(nèi)虛，則心下空虛也”，充分說(shuō)明本病發(fā)病首要原因在于正氣虧虛［5］。心為君主之官，居于胸中，主血脈，為陽(yáng)中之陽(yáng)，氣血的正常運(yùn)行有賴于心氣（陽(yáng)）的推動(dòng)及溫煦作用，久病之人，正氣虛于內(nèi)，心氣虧虛，氣血運(yùn)行無(wú)力。從五行理論來(lái)說(shuō)，心屬火，脾屬土，火生土，心氣不足，母病及子，則脾胃功能失調(diào)，而脾胃為后天之本，為氣血化生之源，一方面氣血化生不足，亦會(huì)加重心氣的虧虛，出現(xiàn)胸悶，氣短，乏力，動(dòng)則尤甚等癥狀；另一方面，脾胃主運(yùn)化，脾胃功能受損，無(wú)力運(yùn)化水濕，水飲內(nèi)停，聚于胸中，阻礙氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，凝于脈道，痹阻于心，則出現(xiàn)胸痛，固定不移，入夜尤甚及周身浮腫等表現(xiàn)。此外脾土居于中心，滋養(yǎng)全身，生肺金，肺金不足，肺宣發(fā)、肅降失職，治節(jié)無(wú)權(quán)，導(dǎo)致水津失布、痰飲內(nèi)停，則出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣促等心衰癥狀。而心腎同源，腎為先天之本，主藏精，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，腎精虧虛，命門(mén)火衰，溫煦功能失調(diào)，不能上濟(jì)于心，心陽(yáng)不振，則出現(xiàn)形寒，肢冷等癥?？傊?，周師認(rèn)為，心衰的病位主要在于心，涉及肺脾腎等臟，在治療上以溫補(bǔ)心氣（陽(yáng)），活血化瘀利水為其基本的治療大法。

2 藥對(duì)配伍的理論基礎(chǔ)

方劑的配伍是中醫(yī)治病防病的重要手段之一。廣大醫(yī)者普遍認(rèn)為單味中藥是方劑應(yīng)用和研究的基礎(chǔ)，藥對(duì)的應(yīng)用更是作為橋梁聯(lián)系了方劑和單味中藥的關(guān)系。藥對(duì)在臨床上應(yīng)用歷史悠久，是中醫(yī)學(xué)特有的治療思想，是歷代中醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期反復(fù)的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)的，是中藥復(fù)方組成中的核心配伍關(guān)系，它基本可以提現(xiàn)出中藥復(fù)方的主治方向、病機(jī)特征及治則治法。中藥藥對(duì)又稱對(duì)藥、姐妹藥，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有半夏、秫米藥對(duì)的記載。藥對(duì)是指在臨證時(shí)常將兩味固定的藥物配合使用，而這兩味藥物經(jīng)過(guò)組合使用后，既可以達(dá)到增強(qiáng)藥效的作用，又可起到相互制約、相互佐制而減少藥物毒副作用的效果。目前在臨床上有許多的經(jīng)典案例都可以佐證中藥藥對(duì)具有良好的療效，并且大規(guī)模的現(xiàn)代研究都已證實(shí)了藥對(duì)是具有多靶點(diǎn)，多途徑，多層面調(diào)控相關(guān)信號(hào)通道的作用［6］。周師不斷學(xué)習(xí)并總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合自己多年臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了治療心力衰竭常用的藥對(duì)，現(xiàn)將周師運(yùn)用藥對(duì)思想簡(jiǎn)單分述如下。

3 常用藥對(duì)

收集整理2016年6月至2019年6月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周亞濱教授門(mén)診治療的心力衰竭117例患者病案，規(guī)范藥名后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel表格，再運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析得到的。

3.1 黃芪、黨參 黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾、利水消腫等功效，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載“黃芪既能補(bǔ)氣，兼能生氣，尤善治中氣下陷之證”?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪有效成分可以通過(guò)調(diào)節(jié)過(guò)氧化物酶體增殖物來(lái)激活受體γ的輔助激活因子1α（PGC-1α）信號(hào)介導(dǎo)的能量合成，使得ATP/AMP比值增加、FFA含量降低，具有改善心功能，防止心臟擴(kuò)大的作用［7］。黨參味甘性平，入脾胃經(jīng)，具有健脾補(bǔ)肺、益氣補(bǔ)中等功效，臨床上主要用于治療胸悶、氣短、乏力等脾肺氣虛之證。現(xiàn)代藥理研究表明，黨參可以不同程度地改善左心功能、改善心臟的能量代謝，對(duì)缺血的心肌具有明顯的保護(hù)作用［8］。周師認(rèn)為兩者（黃芪30～50 g、黨參15 g）相須為用可以明顯增強(qiáng)補(bǔ)益的作用，故心衰出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力等癥時(shí)，周師常將二者相配伍使用。

3.2 桔梗、升麻 桔梗味辛苦，歸肺經(jīng)，具有宣肺、祛痰等功效，能載藥上行，開(kāi)胸中之氣，臨床上主要用于胸悶不暢，咳嗽、咯痰等癥［9］?，F(xiàn)代藥理研究表明，桔梗有效成分無(wú)論在體內(nèi)或是體外均能增加大鼠呼吸道黏蛋白的釋放，從而發(fā)揮化痰止咳的作用［10］。升麻味辛，氣輕味薄，入脾胃經(jīng)，善引陽(yáng)明之氣自右上升，為升陽(yáng)舉陷要藥。周師認(rèn)為兩者（桔梗10 g，升麻10 g）均具有升提陽(yáng)氣的作用，相須為用則作用更顯，故心衰出現(xiàn)胸中氣窒、氣短不足以息等癥時(shí)，周師常將二者相配伍使用。

3.3 肉桂、干姜 肉桂味甘，性熱氣厚，守而不走，溫補(bǔ)之力較強(qiáng)，尤善溫補(bǔ)先天腎陽(yáng)，臨床上主要用于治療胸悶、四肢不溫等心腎陽(yáng)虛之證?，F(xiàn)代藥理研究表明，肉桂具有減少氧化應(yīng)激和活性氧自由基的作用，亦具有抗炎的作用，可以明顯改善心肌的缺血，保護(hù)受損的心肌［11］。干姜味辛，性熱，歸心、肺、脾胃、腎經(jīng)，具有溫中散寒，回陽(yáng)通脈等功效，臨床上亦用于胸悶，心腹冷痛等癥。現(xiàn)代藥理研究表明，干姜提取物可以改善心肌舒縮功能，具有保護(hù)心功能減輕心衰癥狀的作用［12］。周師認(rèn)為兩者（肉桂10 g，干姜15 g）均具有溫補(bǔ)心陽(yáng)的作用，相須為用則溫補(bǔ)之力更顯，故心衰出現(xiàn)胸悶，心腹冷痛等癥時(shí)，周師常將二者相配伍使用。

3.4 白術(shù)、茯苓 白術(shù)味甘苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，有健脾益氣，燥濕利水等功效，正如《醫(yī)學(xué)啟源》中記載：白術(shù)益氣溫中，去脾胃中濕，臨床上主要用于治療脾虛痰飲眩悸，水腫等癥［13］?，F(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)有效成分白術(shù)多糖有類似于腎上腺素作用，可以明顯增強(qiáng)心肌的收縮功能［14］。茯苓味甘淡，性平，歸心、脾經(jīng)，具有健脾寧心，利水滲濕等功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載，茯苓為輕身益氣，不老延年之上品，臨床上主要用于治療水腫尿少、驚悸失眠等癥［15］。現(xiàn)代藥理研究表明，茯苓有效成分可以提高機(jī)體的抗氧化能力，具有降低心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)的作用［16］。周師認(rèn)為兩者（白術(shù)15 g，茯苓15 g）相須為用具有明顯的健脾利水作用，故心衰出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛、水飲內(nèi)停、小便不利等癥時(shí)，周師常將二者相配伍使用。

3.5 萹蓄、瞿麥 萹蓄味苦，性微寒，歸膀胱經(jīng)，具有利尿通淋等功效，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，臨床上主要用于治療小便不利，淋瀝澀痛等癥?，F(xiàn)代藥理研究表明，萹蓄有效成分具有抗氧化、抗血小板聚集、降壓的作用，對(duì)于心血管疾病具有一定的保護(hù)作用［17］。瞿麥味苦，性寒，歸心、小腸經(jīng)，具有利尿通淋，破血通經(jīng)等功效，臨床上主要用于治療小便不通、尿路感染等癥。現(xiàn)代藥理研究表明，瞿麥有效成分可以抑制人體B細(xì)胞免疫球蛋白的分泌，具有抗免疫的作用，此外亦具有利尿、降壓等保護(hù)心臟的作用［18］。周師認(rèn)為兩者（萹蓄30 g，瞿麥30 g）相須為用可以明顯增強(qiáng)利尿的作用，故心衰出現(xiàn)四肢浮腫，小便不利等癥時(shí)，周師常將二者相配伍使用。

3.6 大腹皮、葶藶子 大腹皮性微溫，味辛，歸脾胃、大、小腸經(jīng)，首載于《開(kāi)寶本草》，具有利水消腫，下氣寬中等功效，臨床上主要用于腹內(nèi)水腫、腹脹等癥。現(xiàn)代藥理研究表明，大腹皮可以治療各種類型的胸水、腹水［19］。葶藶子味苦辛、性寒，歸肺、膀胱經(jīng)，具有瀉肺逐水、止咳平喘等功效，臨床上主要用于治療痰涎壅肺之喘咳，水腫，小便不利等癥［20］?，F(xiàn)代藥理研究表明，葶藶子有效成分可以保護(hù)缺血心肌，改善心力衰竭大鼠各項(xiàng)心功能指標(biāo)［21］。周師認(rèn)為兩者（大腹皮30 g，葶藶子30 g）相須為用可以明顯增強(qiáng)利水消腫的作用，故心衰出現(xiàn)胸水、腹水，小便不利等時(shí)，周師常將二者相配伍使用。

3.7 丹參、川芎 丹參味苦，性微寒，具有活血祛瘀、除煩安神之功，臨床上主要用于治療瘀血阻滯而致的胸悶痛，心悸等癥。現(xiàn)代藥理研究表明，丹參提取物丹參酮ⅡA、丹酚酸B等均可從不同程度發(fā)揮保護(hù)心血管疾病的作用［22］。川芎味辛，性溫，為血中之氣藥，主要用于治療氣滯血瘀之胸脅部疼痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，川芎有效成分川芎嗪可以增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張血管，增加冠脈血流量，有利于血管活性物質(zhì)的釋放。周師認(rèn)為兩者（丹參20 g，川芎15 g）相須為用可以明顯增強(qiáng)活血化瘀，有通經(jīng)止痛的作用，故心衰出現(xiàn)胸痛、固定不移之血瘀等癥時(shí)，周師常將二者相配伍使用。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，周師認(rèn)為心力衰竭的發(fā)生多與心氣（陽(yáng)）虧虛，氣滯、瘀血、水停等因素有關(guān)，在治療時(shí)多以益氣溫陽(yáng)，活血利水為基本大法，貫穿疾病的始終。周師臨證時(shí)能洞悉疾病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)，十分重視藥對(duì)的應(yīng)用，深研藥性，認(rèn)為藥對(duì)配伍應(yīng)用具有相互協(xié)同、相互促進(jìn)的作用，同時(shí)參考現(xiàn)代藥理研究，靈活運(yùn)用黃芪-黨參，桔梗-升麻，肉桂-干姜，白術(shù)-茯苓，萹蓄-瞿麥，大腹皮-葶藶子，丹參-川芎等藥對(duì)，緊扣主證，療效獨(dú)特。

本文僅簡(jiǎn)單舉例幾對(duì)治療心力衰竭的藥對(duì)，而周師臨證時(shí)并不僅僅拘泥于此，若出現(xiàn)其他不適的癥狀時(shí)，則在詳細(xì)的辨證基礎(chǔ)上加一味或者幾味共同組成一首復(fù)方以治療心力衰竭的不同證型。周亞濱教授運(yùn)用藥對(duì)思想治療心力衰竭，值得學(xué)習(xí)并思考總結(jié)。