曾定倫教授治療后循環(huán)缺血性眩暈辨治經(jīng)驗探析?

陶文強 梁 丹 唐 軍△ 指導(dǎo) 曾定倫

（1.重慶市中醫(yī)研究院，重慶 400021；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 401208）

【關(guān)鍵字】 后循環(huán)缺血性眩暈 臨證經(jīng)驗 曾定倫

后循環(huán)缺血包括后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死［1］。其臨床表現(xiàn)以發(fā)作性眩暈為主，可伴有站立不穩(wěn)、跌倒發(fā)作、構(gòu)音障礙、惡心、嘔吐、耳鳴及聽力減退等癥狀。腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄或閉塞是本病最常見原因［2-3］，隨著人口老齡化，發(fā)病率亦越來越高［4］。目前西醫(yī)治療以藥物及介入治療為主，目標(biāo)為預(yù)防中風(fēng)及改善結(jié)局，但對眩暈癥狀缺乏有效緩解。中醫(yī)對其病因病機認(rèn)識悠久，治療手段多樣，療效確切。后循環(huán)缺血性眩暈屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭暈”范疇，歷代醫(yī)家從風(fēng)、火、痰、瘀、虛等論治，常見證型有肝陽上亢、氣血虧虛、腎精不足、痰濁中阻、瘀血阻竅、痰瘀互結(jié)、肝陽夾痰、水飲上泛、氣虛血瘀等［5-6］。

曾定倫，教授，主任中醫(yī)師，第五、六批全國名老中醫(yī)專家傳承工作指導(dǎo)導(dǎo)師，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，重慶市名中醫(yī)。曾老出身中醫(yī)世家，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研40余年，擅治中醫(yī)內(nèi)科疑難雜癥，尤其是心肺腦三系雜癥。筆者有幸侍診曾老，曾老應(yīng)用陰陽二分類法采用復(fù)方治療后循環(huán)缺血性眩暈療效較好。現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下。

1 病因病機

后循環(huán)缺血性眩暈是眩暈病中易演變?yōu)橹酗L(fēng)且較為危急的病癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已充分證明該病的腦血管病理改變，逐漸明晰眩暈與中風(fēng)之間的關(guān)系。曾老認(rèn)為該病與中風(fēng)病的風(fēng)、火、痰、瘀、虛病因病機是一致的［7-13］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首開因風(fēng)致眩、因虛致眩之先河，后世醫(yī)家逐漸發(fā)展形成了因風(fēng)、因痰、因火、因虛、因瘀等不同流派。因風(fēng)致眩包括內(nèi)風(fēng)致眩和外風(fēng)致眩兩類，以內(nèi)風(fēng)為主?！端貑枴ちo(jì)大論》中“木郁之發(fā)，甚則耳鳴，眩轉(zhuǎn)”，揭示了肝風(fēng)內(nèi)動導(dǎo)致眩暈發(fā)作。眩暈亦可由歲氣太過、外風(fēng)作亂所致，如明代虞摶所言“風(fēng)木太過之歲，亦有因其氣化而為外感風(fēng)邪而眩者”。因火致眩包括實火致眩和虛火致眩兩類，實火致眩始于金代劉完素，《河間六書》指出“風(fēng)火皆陽，陽多兼化，陽主乎動，兩陽相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”“年四十，而陰氣自半也”，對于老年患者而言，其火為真陰不足之虛火，明代龔?fù)①t《壽世保元》清離滋坎湯合此陰虛火動、耳鳴眼花之候。因痰致眩始于仲景，《金匱要略》中“心下有支飲其人苦冒眩”揭示了痰飲是眩暈發(fā)作的病理因素之一。朱丹溪則從“痰火”角度論治眩暈，如“無痰則不作眩，痰因火動”。因瘀致眩由清代王清任首先提出，提出元氣既虛，血氣不暢也會發(fā)生“瞀悶”，通竅活血湯是治療因瘀致眩的主方之一。因虛致眩之說始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞經(jīng)·海論》中“髓海不通，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈”，揭示了腎虛腦竅失養(yǎng)導(dǎo)致眩暈。宋元以后醫(yī)家在前人因虛致眩說的基礎(chǔ)上又有很大發(fā)展。宋代嚴(yán)用和提出“疲勞過度，下虛上實”令人眩暈；元代李東垣提出脾胃虛弱、元氣不足可致頭目昏眩；明代張景岳特別強調(diào)因虛致眩，如“虛者居其八九，而兼火、兼痰者，不過十中一二”。曾老認(rèn)為后循環(huán)缺血性眩暈常因飲食不節(jié)、七情過極、勞逸失度等內(nèi)因?qū)е聶C體脾土虛弱和（或）肝腎不足，導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)；脾胃、肝腎等臟腑功能衰退，衍生風(fēng)、火、痰、瘀之邪；因脾失健運，痰濁內(nèi)生，痰蒙清竅；或因土虛木搖而風(fēng)動；或因真陰不足，虛火上浮，陽亢化風(fēng)；或因情志過極化火；或因氣郁痰結(jié)血瘀，停聚于腦；發(fā)為本病。

2 辨證施治

2.1 陰陽二分法 后循環(huán)缺血性眩暈證素繁多組合多樣［14］，單從兩個證素組合進(jìn)行辨證分析不能完全涵蓋，文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)陰虛、肝陽、風(fēng)、痰濁、瘀血、氣虛、血虛等多證素常相兼而至［15-16］。曾老臨證中發(fā)現(xiàn)肝陽上亢、風(fēng)痰瘀阻、痰濁瘀阻、氣血虧虛是臨床中常見證型，其中肝陽上亢和風(fēng)痰瘀阻證、痰濁瘀阻和氣血虧虛常相兼，亦可兼見陰虛內(nèi)熱、脾胃虧虛、腎精不足、肝郁化火之象。后循環(huán)缺血性眩暈證型復(fù)雜多樣，從單一證型分析療效不佳，曾老從陰陽辨證角度用陰陽二分法對后循環(huán)缺血性眩暈辨證，采用復(fù)方施治，療效確切。陽類證以肝陽上亢、風(fēng)痰瘀阻證型為主，可兼見肝腎陰虛、陰虛內(nèi)熱、肝郁化火等之象。臨床癥狀以眩暈、耳鳴、頭目脹痛、口干苦、雙眼及肢體震顫、煩躁易怒等陽證為主，方選天麻鉤藤飲合半夏白術(shù)天麻湯（《醫(yī)學(xué)心悟》）加減，取名眩暈1號方，藥物包含：天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、川牛膝、桑寄生、夜交藤、酸棗仁、姜半夏、白術(shù)、茯苓、陳皮、丹參、僵蠶。全方以天麻鉤藤飲平肝潛陽，半夏白術(shù)天麻湯祛風(fēng)化痰，酸棗仁養(yǎng)肝血安神，丹參活血化瘀，僵蠶瀉風(fēng)痰。針對兼證可加枸杞子、黃精、女貞子、墨旱蓮等補益肝腎，加生地黃、麥冬滋陰清熱，加夏枯草、菊花、桑葉清肝瀉火，瘀甚加地龍、郁金、赤芍等活血通絡(luò)。

陰類證以氣血虧虛，痰濁瘀阻證為主，可兼見中氣不足、腎陽不足等之象。臨床癥狀以眩暈、耳鳴、頭昏、胸悶納呆、少氣懶言、惡心欲嘔等陰證為主，方選半夏白術(shù)天麻湯（《脾胃論》）合四物湯加減，取名眩暈2號方，藥物包含：姜半夏、黨參、天麻、白術(shù)、茯苓、陳皮、澤瀉、黃柏、生地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、僵蠶、桂枝、蔓荊子。全方以半夏白術(shù)天麻湯健脾化痰，四物湯養(yǎng)血活血，病痰飲者當(dāng)以溫藥合之，佐以桂枝溫化陽氣以消痰濁瘀血，僵蠶化痰，蔓荊子為引經(jīng)藥。針對兼證可加黃芪、山藥、生麥芽、神曲、干姜補益中氣，杜仲、肉蓯蓉、菟絲子等溫補腎陽，勿濫用附子、仙茅、淫羊藿等性溫燥烈之藥。

2.2 重視本虛、痰標(biāo) 后循環(huán)缺血性眩暈為本虛標(biāo)實之病，曾老認(rèn)為氣虛陰虛、痰濁瘀阻為核心病機，可兼陽亢、化火、風(fēng)動、血虛、氣郁之象，祛痰化瘀是改善癥狀的核心靶點，補益虛臟可防止癥狀反復(fù)發(fā)作，針對病機選用相應(yīng)藥物是本病臨證組方的主要規(guī)律。曾老在臨證中重視“無虛不作?！薄盁o痰不作?！?，虛為病之本，痰為病之標(biāo)。虛以氣虛陰虛為主，氣虛責(zé)之脾胃中氣，陰虛責(zé)之肝腎兩臟，脾胃氣虛及肝腎陰虛均可導(dǎo)致痰濁內(nèi)生。曾老在治療陰陽類二證中均使用姜半夏、茯苓、白術(shù)、陳皮等藥物使脾運痰消。患者喜食肥甘、過饑、過飽、飲食偏嗜、過勞、藥物等因素導(dǎo)致脾胃受損或者患者素體脾胃虛弱，清氣不升，氣血無源，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；脾胃運化失權(quán)，痰濁內(nèi)生，隨氣而動，濁陰蒙蔽清竅，痰阻氣機，久病則瘀，發(fā)為眩暈?；颊咔橹具^極、房事不節(jié)、熱病久病之后、過服溫燥之品等因素導(dǎo)致肝腎陰虛或素體陰虛，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；肝腎陰虧，相火失蟄，火泄水寒，脾陽頹敗，水濕不運，上蒙清竅，發(fā)為眩暈；或陰不涵陽，肝陽乖張化風(fēng)夾痰上擾發(fā)為眩暈。曾老在陽類證中使用川牛膝、桑寄生、酸棗仁補益肝腎配合天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽使水充火降。

3 驗案舉隅

患某，男性，74歲。2018年2月17日初診，自述反復(fù)頭目眩暈10余年，逐漸加重，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日不等，長期左耳耳鳴，嚴(yán)重時感覺外界物體旋轉(zhuǎn)動搖不定，站立不穩(wěn)，心慌不適，惡心欲吐，冷汗出，刻下精神稍差，少氣懶言，閉目拒睜，面色少華，口干不苦，納差，夜寐差，二便尚可。舌淡，苔白略膩，脈弱。顱腦TCD示左側(cè)椎動脈纖細(xì)，血流速度減慢，Vs 28 cm/s，PI 1.23，右側(cè)椎動脈Vs 36 cm/s，PI 1.01，基底動脈Vs 48 cm/s，PI 0.98；顱腦DWI未見確切新發(fā)病灶。西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血。中醫(yī)診斷：眩暈?。庋澨?，痰濁瘀阻證）。以半夏白術(shù)天麻湯合四物湯加減化痰健脾、養(yǎng)血活血，組方：姜半夏15 g，天麻10 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，澤瀉6 g，生地黃10 g，當(dāng)歸15 g，酒川芎10 g，白芍15 g，黨參15 g，黃芪30 g，黃柏6 g，僵蠶10 g，桂枝6 g，蔓荊子12 g。7劑，每日1劑，水煎溫服。2018年2月24日二診，眩暈發(fā)作程度減輕，神疲乏力、少氣懶言、飲食、睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌淡，苔白略膩，脈弱。辨證方藥同前。調(diào)整姜半夏10 g，黃芪45 g，白芍10 g，繼服7劑，隨訪數(shù)月，患者眩暈發(fā)作頻次程度減輕。

按：患者高齡老人，反復(fù)頭暈，顱腦TCD提示腦動脈硬化及血流速度改變，符合后循環(huán)缺血性眩暈，四診合參，辨證為氣血虧虛、痰濁瘀阻證，以陰類證論治，予以半夏白術(shù)天麻湯合四物湯加減。