姜德友教授從痰瘀論治冠心病思路探析?

周 嵐 王遠(yuǎn)紅 指導(dǎo) 姜德友

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

姜德友教授，醫(yī)學(xué)博士，二級教授，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，龍江學(xué)者特聘教授，全國名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科《金匱要略》學(xué)科帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室負(fù)責(zé)人。姜德友教授博覽醫(yī)書，精研經(jīng)典，中西匯通，注重中醫(yī)臨床思維方法，善用經(jīng)方治療疑難雜病。吾有幸跟師臨證，受益良多，現(xiàn)將姜教授從痰瘀治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨證思路整理如下。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，系指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。本病多發(fā)生于40歲以上，男性多于女性［1］。近年來，隨著我國人民生活水平的提高和人口老齡化的發(fā)展，本病發(fā)病率日趨增高。中醫(yī)根據(jù)此病之臨床證候表現(xiàn)，將此病歸結(jié)為“胸痹”“心痛”“真心痛”之范疇，其病位在心，與肝、肺、脾、腎諸臟密切相關(guān)，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛為氣血、陰陽虧虛，實(shí)為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等［2］。姜師治療此病，多從痰瘀考慮，臨床上收效頗佳。

1 病因病機(jī)

1.1 三因制宜，審機(jī)辨治 姜師臨證重視“三因制宜”，認(rèn)為疾病在不同的地域有著不同的證型分布規(guī)律［3］。姜師總結(jié)黑龍江地區(qū)多以“外因寒燥，內(nèi)傷痰熱，氣血不暢”為主要病因病機(jī)［4］。東北地區(qū)寒燥之氣候特點(diǎn)對患病有較大影響。多項(xiàng)研究表明，寒冷的氣候與心血管系統(tǒng)疾病成正相關(guān)，為冠心病發(fā)病的重要誘因［5-7］。低溫會使血流速度減慢，微血管收縮，血液黏稠度變高，從而引起冠心病。并且寒冷的氣候影響了龍江地區(qū)人民的飲食習(xí)慣，大多數(shù)人喜食肉類，愛飲酒，習(xí)慣食用咸菜、酸菜等腌制品，此均為冠心病的誘發(fā)因素。久寒易成瘀，多食易生痰，故痰瘀為黑龍江省冠心病患者重要致病原因。

1.2 痰濁血瘀，互根互結(jié) 痰為水液代謝障礙、津液內(nèi)停所形成之病理產(chǎn)物；瘀血為血行不暢或血液停滯而凝積形成之病理產(chǎn)物。姜師認(rèn)為痰源于津，瘀成于血，由于“津血同源”，津血互生互化，故痰瘀可互衍互化，終致痰瘀互結(jié)。姜師認(rèn)為痰瘀互結(jié)又可分為兩種。一為因痰致瘀：痰為有形之邪，隨氣流行，無處不至，痰濁為患，壅塞經(jīng)脈，故血行不暢，久則瘀血形成。一為因瘀致痰：內(nèi)有瘀血，阻滯臟腑氣機(jī)，從而臟腑氣機(jī)失調(diào)，津液輸布代謝失常，聚而生痰。如清代程文囿《醫(yī)述》引羅赤城所云“如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰……若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血”［8］。

2 治療思路

2.1 治病求本，痰瘀并治 因“治病必求于本”，故姜師認(rèn)為治療痰瘀互結(jié)之冠心病，應(yīng)先辨別病機(jī)之本，先后、輕重之別。因痰致瘀者應(yīng)先化痰后祛瘀，使痰消瘀去；因瘀致痰者應(yīng)先祛瘀后化痰，則瘀去而痰化；痰瘀并重者應(yīng)化痰與活血并重。

以痰為主者，治療以化痰為主，活血為輔。臨床上，此證冠心病患者一般形盛體肥，過食厚味，嗜好煙酒，不好運(yùn)動，以致痰濁瘀積，脈絡(luò)阻塞，從而心脈不通。姜師常以黃連溫膽湯治之，組成：黃連10 g，法半夏15 g，竹茹15 g，枳殼15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，再佐之加活血藥，如紅景天、丹參、三七等。若兼有高血壓者，加羅布麻、生杜仲、葛根；高脂血癥者，加山楂、澤瀉、決明子；糖尿病患者，加白術(shù)、薏苡仁、黃芩；胸悶者，加陳皮、佛手。

以瘀為主者，治療以活血為主，化痰為輔。如《血證論·咳嗽》曰“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消”。姜師自擬方君絡(luò)通，由丹參20 g，三七粉10 g，紅花15 g，銀杏葉30 g，山楂15 g，葛根20 g組成。丹參“破宿血，補(bǔ)新血”，有活血祛瘀、通經(jīng)止痛之功；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；三七消腫散瘀、止血定痛；銀杏葉活血化瘀、化濁降脂；山楂散瘀活血、消積化滯；葛根解肌和絡(luò)，《本草拾遺》謂之“生者破血”，此六藥共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。

痰瘀并重者，治療上活血與化痰并重?！堆C論·陰陽水火氣血論》指出“血結(jié)亦病水”“水結(jié)亦病血”，強(qiáng)調(diào)痰瘀同病，需痰瘀同治。姜師認(rèn)為痰瘀兼顧合治，分消各勢，使其不致互相為患。自擬方通絡(luò)化痰湯：丹參20 g，三七粉10 g，紅花15 g，銀杏葉30 g，山楂15 g，葛根20 g，郁金15 g，厚樸15 g，枳殼15 g，法半夏15 g，陳皮15 g，炙甘草15 g，瓜蔞15 g。其中厚樸、枳殼、陳皮有行氣之意，使氣行則血行，氣順則津液隨氣而順。此外，此類患者病勢一般更趨纏綿，姜師認(rèn)為治療要持之以恒，日久方能收效。若患者自述療效欠佳，只需隨證加減，不必更劑。“王道無近功”，即是如此。

2.2 補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧 姜師認(rèn)為痰瘀為津血失常而化之病理產(chǎn)物，然臟腑虛損、功能失調(diào)為此病之根本。痰瘀互結(jié)之冠心病多見于老年人，因“久病耗氣”“久病入絡(luò)”，雖痰瘀屬實(shí)邪，但此時(shí)已正氣虧虛，故臨床上常見本虛標(biāo)實(shí)之證。此外，氣血虧虛，氣不行血，血運(yùn)郁滯，更加重本病。故臨證治療時(shí)，不可一味攻伐，治宜補(bǔ)虛瀉實(shí)，勿犯“虛虛之戒”。姜師臨床上常予黃芪30 g，黨參30 g補(bǔ)氣健脾，對于痰火內(nèi)盛之人，黨參易西洋參。

3 用藥思路

3.1 一藥多用，痰瘀兼顧［9］對于臨床上病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜之證，姜師主張應(yīng)用藥精準(zhǔn)，一藥多用，可達(dá)藥味少而力精專之效。對于痰瘀互結(jié)之證，姜師常佐以郁金，其味辛、苦，性寒，具涼血行血、理氣化痰之功，為善治氣、血、痰、郁之良藥。明代薛己《本草約言》記載此藥有“散宿血，開郁遏之驗(yàn)”。倪朱謨《本草匯言》言此藥為“清氣化痰，散瘀血之藥”?？娤Ｓ骸渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》稱之為“調(diào)逆氣，行瘀血之要藥”?，F(xiàn)代藥理研究表明，郁金水煎醇提制劑具有降低全血黏度，降低血小板黏附率等作用［10］，并且郁金能改善冠狀動脈及主動脈內(nèi)膜斑塊的形成，防止脂質(zhì)沉積［11］。

3.2 專病專藥，藥病相應(yīng)［9］隨著辨證論治的不斷反復(fù)和深化，有關(guān)病證的本質(zhì)不斷被揭示，結(jié)果必將為更多的特定病證找出特定的特效藥物［12］。姜師提倡專病專藥，認(rèn)為一些藥物勢必對某些病證起特定的作用，即“一病必有主方，一方必有主藥”。如絲瓜絡(luò)，其味甘，性微寒，有通經(jīng)活絡(luò)、清熱化痰之功。姜師運(yùn)用“取類比象”之思維，抓住共性，認(rèn)為絲瓜絡(luò)之形狀如同人之絡(luò)脈，同形相趨，故常用絲瓜絡(luò)治療冠心病以通達(dá)絡(luò)脈。《本草綱目》記載“絲瓜老者筋絡(luò)貫串，房隔聯(lián)屬，故能通入經(jīng)絡(luò)、臟腑，而祛風(fēng)解毒，消腫化痰，祛痛殺蟲，及治諸血病也”，指出了其藥用機(jī)理?！侗静菰傩隆吩弧敖z瓜絡(luò)，通經(jīng)絡(luò)，和血脈，化痰順氣”，說明了絲瓜絡(luò)有和血化痰之功效?，F(xiàn)代研究表明，絲瓜絡(luò)有降血脂、降血糖、抗氧化、預(yù)防心肌缺血等作用［13］，對急性缺血心肌有明顯的保護(hù)作用，作用機(jī)制可能與抑制心肌脂質(zhì)過氧化，增強(qiáng)其抗氧化能力有關(guān)［14］。

3.3 善用蟲藥，通達(dá)絡(luò)脈 姜師善用蟲類藥，認(rèn)為“血肉有情之品”療效尚佳。蟲類藥性多偏辛咸，能活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、攻積散結(jié)等功效。土鱉蟲、地龍、水蛭、甲珠等常被姜師用于治療心腦血管疾病。如水蛭，其咸苦，性辛，有破瘀血、利水道之功，系痰瘀同治之品?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“味咸平，主逐惡血，瘀血，月閉，破血癥瘕積聚，無子，利水道”。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“為其味咸，故善入血分；為其原為噬血之物，故善破血”，此外，凡破血之藥，多傷于氣分，但“惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損”。現(xiàn)代藥理研究表明，水蛭素能阻止凝血酶作用于纖維蛋白原，阻礙血液凝固；對已形成的血栓具有溶解作用，可擴(kuò)展毛細(xì)血管，緩解小動脈痙攣，降低血液黏著力［15-16］。姜師認(rèn)為水蛭破血而不傷正，利痰水而不傷津，在防治心腦血管疾病上具有特效，凡痰瘀互結(jié)之久病難治者，可加水蛭，水煎10 g。

4 醫(yī)案舉隅

患某，男性，72歲，2018年6月3日初診。自述冠心病心絞痛多年，胸悶，胸痛時(shí)作，勞累時(shí)加重，乏力，性格急躁。刻診：胸悶，勞累后出現(xiàn)胸部疼痛，甚則痛引肩背，伴見心悸不安，氣短乏力，肢體沉重，面色白，口黏，舌胖質(zhì)暗，舌中與舌根部苔厚膩，舌下靜脈郁努，脈弦澀。既往冠心病支架術(shù)后3年。輔助檢查：心律不規(guī)整，心率70次/min，血鉀偏低，血壓：130/75 mmHg，心電圖示心肌缺血。中醫(yī)診斷：胸痹，痰瘀互結(jié)證，以血瘀為主。西醫(yī)診斷：冠心病，穩(wěn)定型心絞痛。治法：活血化瘀，祛痰止痛。處方：丹參20 g，三七粉10 g，紅花15 g，銀杏葉30 g，山楂15 g，葛根20 g，甘松20 g，土鱉蟲15 g，佛手20 g，地龍15 g，絲瓜絡(luò)20 g，紅景天20 g，生杜仲20 g。7劑，水煎服300 mL，早晚分服。二診（6月16日）：諸癥緩解，痛減，力增。上方加瓜蔞10 g，7劑。三診（6月25日）：寐時(shí)口干，喉中有痰，上方瓜蔞增至15 g，玉竹15 g，7劑。四診（7月6日）：口干緩解，予上方7劑。1個(gè)月后隨訪，諸癥悉平。

按：此患為痰瘀互結(jié)之胸痹，以瘀為主。系因氣機(jī)不暢，由氣及血，引起血瘀，又瘀致痰，兩者互結(jié)，終至此病。運(yùn)用自擬方君絡(luò)通加減，又佐以甘松、佛手理氣止痛，絲瓜絡(luò)通經(jīng)活絡(luò)，紅景天益氣活血、通脈止痛，生杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。又加之土鱉蟲、地龍此對藥，二者相伍，活血祛瘀、化痰止痛，可應(yīng)用于各種心腦血管疾病，臨床療效頗佳。諸藥合用，功效力專，共達(dá)活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。二診諸癥緩解，說明藥證相合，再加瓜蔞通陽散結(jié)以豁氣下痰，以增藥效。三診寐時(shí)口干，故加玉竹以生津止渴，增瓜蔞至15 g以強(qiáng)滌痰之效。