鄭衛(wèi)琴教授運(yùn)用“侯氏黑散”治療腦瘤癌性頭痛的經(jīng)驗(yàn)?

趙一凡 程 俊

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

鄭衛(wèi)琴教授是重慶市名中醫(yī)，第4批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作37年，完成科研課題4項(xiàng)，獲衛(wèi)生局科技成果三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典治療肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、腦瘤等惡性腫瘤。筆者長(zhǎng)期跟診鄭衛(wèi)琴教授門診，跟診過(guò)程中鄭師每每傳授經(jīng)驗(yàn)，使筆者受益匪淺，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)論述如下。

癌性疼痛是惡性腫瘤最常見的癥狀之一［1］，約80.00%的患者會(huì)出現(xiàn)癌痛，在癌痛患者中，有些臨床研究中顯示現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的三階梯止痛治療對(duì)癌痛的控制率為84.21%～92.50%［2-3］。由于部分患者癌痛控制效果欠佳，疼痛久而久之對(duì)患者造成心靈和精神上的損害，使患者逐漸喪失治療信心，不利于病情的康復(fù)，由此可見有效地控制癌痛在惡性腫瘤的治療中是至關(guān)重要的。作者雖然未見有關(guān)“癌性頭痛”的明確提法，但三階梯止痛療法和（或）嗎啡類制劑對(duì)腦瘤導(dǎo)致的頭痛臨床控制效果不佳。其中對(duì)腦瘤的癥狀學(xué)研究顯示，腦瘤成人發(fā)病高峰期約為40歲，在全身腫瘤的發(fā)病率中約占1.50%［4］，原發(fā)性腦瘤在成年癌癥患者中約為2.00%，肺轉(zhuǎn)移性腦瘤發(fā)病率為50.00%～67.00%，是所有轉(zhuǎn)移性腦瘤中發(fā)病率最高的癌癥［5］。頭痛是腦瘤的最主要的特征之一［6］，是臨床最常見的就診原因之一。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)腦瘤無(wú)明確記載，根據(jù)患者頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、抽搐、半身不遂等癥狀，常將其歸為“頭痛”“眩暈”“中風(fēng)”“癲癇”“嘔吐”等范疇。鄭衛(wèi)琴教授基于傳統(tǒng)中醫(yī)的“天人合一、取類比象”思維，基于中醫(yī)“圓運(yùn)動(dòng)”的思考認(rèn)為頭部腫瘤的發(fā)生發(fā)展與“脾土虧虛”密切相關(guān)。

心（腦）為身之大主，心主血脈，主神明，神明出焉，神明以心血為載體，出入五臟六腑，轉(zhuǎn)化為魂、魄、意、志共同主導(dǎo)神志活動(dòng)；腦為髓海，腦中經(jīng)絡(luò)豐富，氣血充盈，若腦氣血瘀滯不通，導(dǎo)致疼痛，甚至出現(xiàn)一系列神志癥狀，鄭衛(wèi)琴教授認(rèn)為皆與脾的運(yùn)化關(guān)系密切。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷精微化生氣血津液；脾氣散精，脾陰宜升而化陽(yáng)以保證肝的疏泄有度，使水谷精微布達(dá)全身，維持機(jī)體正常生命活動(dòng)；脾主統(tǒng)攝，統(tǒng)攝氣、血、津液循常道運(yùn)行，若脾土虧虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，運(yùn)化失常，則可化生水濕，濕郁日久則可化熱生瘀，又因土易為濕所困，脾陽(yáng)為濕所遏，清濁則升降反作，己土不升則木氣升發(fā)不能，日久內(nèi)陷成郁，厥陰肝木，來(lái)源于腎水，而生長(zhǎng)于脾土，水土溫潤(rùn)舒和涵養(yǎng)肝木則，肝木發(fā)榮調(diào)達(dá)，木靜而風(fēng)恬，若癸水寒而己土濕，則不能生長(zhǎng)乙木之氣，則木郁而生風(fēng)。木以發(fā)達(dá)為性，己土濕陷于內(nèi)可以抑遏乙木生發(fā)舒達(dá)之氣，乙木生意不遂，故郁怒而克脾土，風(fēng)動(dòng)而生疏泄。

1.1 從《黃帝內(nèi)經(jīng)》解讀“土虛”與腦瘤頭痛的關(guān)系《素問(wèn)·至真要大論》中記載“諸濕腫滿，皆屬于脾”，而腦瘤患者若水濕內(nèi)停，停于腸胃，阻礙中焦氣機(jī)，胃氣上逆則見惡心嘔吐；若水停于腦，阻滯腦絡(luò)，腦中經(jīng)氣不利，則可發(fā)為癌痛。鄭衛(wèi)琴教授指出中焦脾運(yùn)失司、脾虛失攝，血液不循常道運(yùn)行，阻滯腦絡(luò)，不通則痛，甚者可出現(xiàn)類似中風(fēng)的癥狀，究其原因，乃津血皆同源于水谷精微，脈中為血，脈外為津，二者也可互相轉(zhuǎn)化，腦中經(jīng)絡(luò)作為氣液流通、腦內(nèi)神機(jī)經(jīng)之氣升降出入的通道，貴在通暢；腦作為奇恒之腑，以通為用，腦瘤患者一旦水液積滯于腦中，經(jīng)氣運(yùn)行不通，氣機(jī)郁滯，常?？梢婎^痛；朱丹溪亦在《格致余論》中指出“氣有余便是火”。腦中經(jīng)絡(luò)一旦被阻滯郁閉，氣機(jī)壅遏不通，三焦主氣化，通行元?dú)夤δ苁?，局部的?yáng)偏盛，氣有余而陰不足故郁而成火，變生內(nèi)風(fēng)，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰“犯賊風(fēng)虛邪者，陽(yáng)先受之”“傷于風(fēng)者，上先受之”?！端貑?wèn)·風(fēng)論》曰“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”；說(shuō)明風(fēng)火之邪致病常侵襲上焦頭面部。而頭為神明之府，諸陽(yáng)之會(huì)，位居高巔，風(fēng)、火二者皆為陽(yáng)邪，所以風(fēng)邪可挾火熱之邪暴起上犯顱腦，風(fēng)火之邪，煉液為痰，痰蒙清竅，礙神害腦，神機(jī)不用則生頭痛、眩暈、神識(shí)昏蒙等癥狀。

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》尤其指出“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”。中醫(yī)講求取類比象，這句原文亦佐證了腦瘤的發(fā)生發(fā)展與脾運(yùn)功能息息相關(guān)。有部分理論認(rèn)為導(dǎo)致頭痛主要的原因?yàn)椤疤碉嫛保?-10］。也有醫(yī)家認(rèn)為腦瘤的發(fā)病與脾胃功能及肝陰虧耗導(dǎo)致升降失調(diào)有密切關(guān)系［11］。部分醫(yī)家認(rèn)為治療上應(yīng)注重健脾調(diào)胃，當(dāng)以吳茱萸湯為代表［12］。但鄭師常常強(qiáng)調(diào)明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀·痰飲》中指出“脾為生痰之源”，鄭師指出黃帝內(nèi)經(jīng)敘痰飲4條，皆因濕土為害，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，可聚而成痰，《經(jīng)脈別論》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……五經(jīng)并行”，鄭師依據(jù)此認(rèn)為，從津液在人體的運(yùn)行過(guò)程中可以看出，脾主運(yùn)化，為胃行其津液。若脾運(yùn)失司，土不制水，則導(dǎo)致水津不行，氣化失調(diào)，可停聚某部而為痰、為飲，故腦中痰飲亦當(dāng)責(zé)之于中土脾胃。

《素問(wèn)·至真要大論》曰“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝為剛臟，性屬厥陰風(fēng)木，外應(yīng)于風(fēng)，本體陰而用陽(yáng)，通于少陽(yáng)春生之氣，肝主疏泄，有賴于此，脾得木而化生，而《素問(wèn)·寶命全形論》曰“土得木而達(dá)”，土運(yùn)升清有賴于木運(yùn)健全，少陽(yáng)春生之氣生生不息，才能推陳致新，升達(dá)清陽(yáng)于頭目，同時(shí)木運(yùn)健全有賴于中焦樞軸氣機(jī)清靈，不可為濕所礙。

若脾土虧虛，氣血生化無(wú)源，則本病變證悉數(shù)而出，鄭師歸納為以下4個(gè)方面：一為肝失所藏，肝脈不養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)生；二為土虛木陷，氣機(jī)郁而不達(dá)，化火生風(fēng)；三為氣血虧虛，衛(wèi)陽(yáng)不固，感受外風(fēng)，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)；四為暗耗陰血，耗傷腎陰，水不涵木，陽(yáng)亢化風(fēng)。鄭衛(wèi)琴教授認(rèn)為腦瘤患者癥狀中所兼夾得風(fēng)象多屬前3個(gè)方面的虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，較第四點(diǎn)肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)亢化風(fēng)者更為常見。

1.2 鄭師臨證中重視調(diào)補(bǔ)脾胃，一氣周流 鄭師強(qiáng)調(diào)脾胃同居人體一身之中央，謂之中州，是生命活動(dòng)和氣機(jī)升降的樞紐，黃元御在《四圣心源》中就寫到“土樞四象，一氣周流”。鄭師對(duì)此解釋為五臟分屬五行對(duì)應(yīng)五方，其余四臟腑以中土為軸，四象為輪，中氣充足則軸運(yùn)，軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，內(nèi)外相合，氣機(jī)得以周天運(yùn)轉(zhuǎn)不息。結(jié)合《素問(wèn)·方盛衰論》“氣上不下，頭痛癲疾，求陽(yáng)不得，求陰不審”，故鄭師認(rèn)為臟腑之氣來(lái)源于脾陰升而化陽(yáng)，清陽(yáng)得升故能使肝木不下陷，濁陰不上逆。

鄭師認(rèn)為若中土樞轉(zhuǎn)不利，升降失常，清陽(yáng)不升，濁陰不降，肝木內(nèi)陷，化火生風(fēng)則頭竅不利，痛從中生，故治療中應(yīng)重視土虛，從樞機(jī)入手，重視溫運(yùn)中焦，升降有序，脾升胃降，乃可得陰平陽(yáng)秘，其次張仲景在《金匱要略·水氣病脈證治篇》中指出“陰陽(yáng)相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，亦能佐證此觀點(diǎn)。所以鄭師提出在腫瘤的治療中只有保證中焦氣機(jī)清靈，三焦元?dú)鈺惩o(wú)阻，元?dú)馍?yáng)，降而化陰，升降相宜，一身之氣調(diào)暢，則無(wú)疼痛之憂。

2 鄭老臨證中重視脈癥合參，隨證加減

筆者在長(zhǎng)期跟診鄭師的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在臨床上有些腦瘤患者常見以頭痛、眩暈、惡心嘔吐為主癥，伴有目紅赤腫痛，甚者視物不清、口干口苦，耳聾耳鳴、煩躁不安、神志不清，同時(shí)伴有四肢困重乏力、腹痛便溏，不思飲食，舌脈多以舌紅苔薄白黃，舌底靜脈稍有顯現(xiàn)，脈右弦滑數(shù)，沉取軟而無(wú)力，左脈寸小于關(guān)為主要特點(diǎn)。此類頭痛，結(jié)合舌脈，四診合參，鄭師多辨為“脾土虧虛，木陷化風(fēng)，虛火上炎”。觀鄭師治療此類頭痛用方在顧護(hù)中焦的同時(shí)伸展厥陰，隱隱有侯氏黑散之意。

鄭師在腫瘤的治療中強(qiáng)調(diào)專病專方的思想，在辨病的基礎(chǔ)上根據(jù)舌脈及其兼癥再進(jìn)行辨證加減，處方中重用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、炙草、山藥等同補(bǔ)中州脾土陰陽(yáng)，健運(yùn)脾土，陽(yáng)虛者常加桂枝、細(xì)辛、附子、干姜等溫藥以助陽(yáng)氣；腫瘤患者見頭痛，頭昏、眩暈者加用天麻、菊花、川芎、蔓荊子、白芷、防風(fēng)、川芎等祛風(fēng)止痛；伴有虛熱者加菊花、黃芩、牡蠣、珍珠母、蒲公英等藥物滋陰清熱，伴有惡心，嘔吐者用大劑量茯苓、干姜，甚者加用姜半夏，此取仲景小半夏湯之意，伴煩躁不安、夜不能眠者酌加酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮、琥珀、茯神等安神之品，甚者加用磁石等重鎮(zhèn)之品。

鄭師在臨床中運(yùn)用此方時(shí)，常重用菊花，李時(shí)珍在《本草綱目》中記載“菊花，昔人謂其能除風(fēng)熱，益肝補(bǔ)陰，蓋不知其尤多能益金、水二臟也，補(bǔ)水所以制火，益金所以平木，木平則風(fēng)息，火降則熱除，用治諸風(fēng)頭目，其旨深微。黃者入金水陰分，白者入金水陽(yáng)分”。故用大劑量菊花以清虛火上炎，平木息風(fēng)，同時(shí)配以桂枝，桂枝氣溫，稟天春和之木氣，入足厥陰肝經(jīng)，以疏肝行陽(yáng)，升達(dá)厥陰之郁滯；礬石酸寒而澀，能整肅其穢濁，得石中精氣，其質(zhì)重，有重鎮(zhèn)斂風(fēng)之效。鄭師認(rèn)為3藥相配，寒溫并用，有收有散，以達(dá)清上炎之虛火，舒厥陰之郁滯之效，最為體現(xiàn)本方之精神。

3 驗(yàn)案舉例

患某，女性，61歲，2016年6月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈頭痛，伴惡心、嘔吐，不欲飲食，于新橋醫(yī)院查核磁共振提示：腦膠質(zhì)瘤。并行根治術(shù)，術(shù)后病理提示：高級(jí)別膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。局部放療40 Gy，3周15次聯(lián)合替莫唑胺（TMZ）化療，后單獨(dú)使用替莫唑胺化療3周期后因腫瘤再次復(fù)發(fā)，破裂導(dǎo)致腔梗而中斷化療。于2018年12月12日就診，刻下：面紅目赤，目珠稍外凸，頭暈頭痛，耳鳴不止，口干苦，煩躁，善太息，對(duì)答切題但語(yǔ)言謇澀，肢體困重乏力，右側(cè)肢體震搖且活動(dòng)不利，輪椅推入診室，偶有腸鳴，不思飲食，惡心，呃逆，足心有涼氣竄至腰部，寐不安（每日3 h），大便稀溏，每日1次，小便調(diào)暢，舌紅苔薄白黃根部少苔，舌底靜脈稍顯現(xiàn)，脈弦滑略數(shù)，寸脈小于關(guān)脈，關(guān)尺沉取無(wú)力。證屬土虛風(fēng)動(dòng)、上盛下虛，治以培土寧風(fēng)、清上溫下。處方：黃芪30 g，太子參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，菊花30 g，山藥15 g，干姜10 g，川芎15 g，桂枝10 g，牡蠣30 g，桔梗15 g，防風(fēng)15 g，黃芩15 g，肉桂5 g，天麻10 g，全蝎6 g。15劑，水煎150 mL，分早晚2次飯前溫服，每2日1劑。

2019年1月8日二診：患者面色偏紅，家屬攙扶步入診室，目珠外凸，頭暈頭痛大為好轉(zhuǎn)，耳鳴消失，輕微口苦心煩，四肢乏力較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體震顫，活動(dòng)不利，食欲好轉(zhuǎn)，進(jìn)食后稍有腹脹，呃逆，睡眠每日6 h，大便基本成形，每日1次，小便調(diào)，舌淡紅苔薄白黃根部少苔，脈弦滑，寸小于關(guān)，關(guān)尺沉取有力。辨治同前，效不更方，僅上方易防風(fēng)15 g為細(xì)辛5 g，易山藥15 g為厚樸15 g，15劑，服法同前。

患者之后每月門診隨診1次，均以此方加減化裁至今，未訴明顯暴發(fā)性疼痛，偶有輕微頭暈頭痛可自行緩解，目前患者精神可，可自行拄拐行走，食欲可，睡眠安，二便調(diào)。

按語(yǔ)：患者腦瘤術(shù)后，正氣虧虛，加之化學(xué)治療傷及脾胃，胃氣不護(hù)，己土虧虛，脾陰不升，氣血化源不足，清竅失養(yǎng)，脾虛失攝，患者久病土虛木陷，郁而化火，脾土升清，木氣郁結(jié)，導(dǎo)致虛火上炎，木郁越深則虛火越重，故見頭暈頭痛伴煩躁、耳鳴、口干苦，面紅目赤，目珠外凸，中州脾土不運(yùn)則見納差便溏、脘腹脹滿、腸鳴，四肢沉重?zé)o力；木郁生風(fēng)，風(fēng)性主動(dòng)，則右側(cè)肢體震搖，厥陰得脾氣主升相助而調(diào)達(dá)，土虛木陷，風(fēng)木不展則可見患者倦怠，寐不安。結(jié)合舌脈，鄭師以侯氏黑散變通加減，全方以芪、術(shù)、苓、參四君子湯加減打底，補(bǔ)中運(yùn)脾，鼓舞中氣，以菊花補(bǔ)水制火，益金平木，配以防風(fēng)，散骨肉間之風(fēng)邪，祛經(jīng)絡(luò)間之留濕，引脾之清陽(yáng)上達(dá)，合川芎、桂枝升厥陰風(fēng)木之郁滯，同時(shí)桂枝、干姜相配亦可振奮胸中陽(yáng)氣，合姜亦取理中湯之意助四君子補(bǔ)中州，溫運(yùn)脾土，牡蠣、桔梗、黃芩配合菊花斂肅上炎的陽(yáng)明燥金及清泄少陽(yáng)相火，天麻為息風(fēng)止眩之專藥，全蟲善搜經(jīng)隧之風(fēng)，再以小劑量肉桂引陽(yáng)入陰，引火歸元，火降則風(fēng)息。

4 小結(jié)

侯氏黑散根據(jù)仲景原文其方組成由：菊花四十分，白術(shù)十分，細(xì)辛三分，茯苓三分，牡蠣三分，桔梗八分，防風(fēng)十分，人參三分，礬石三分，黃芩五分，當(dāng)歸三分，干姜三分，芎藭三分，桂枝三分。上十四味，杵為散……常宜冷食……冷食自能助藥力。方中菊花為君清上炎之虛火，合理中湯為臣溫中健脾，桂枝、川芎展厥陰之郁滯，防風(fēng)礬石相配，達(dá)祛外風(fēng)斂?jī)?nèi)風(fēng)之效，全方隱喻了溫運(yùn)中土，伸展厥陰之法度以求氣機(jī)調(diào)暢，神機(jī)通利。鄭師運(yùn)用本方在腫瘤治療中常易散為湯，乃遵李東垣所云“湯者蕩也，去大病用之”，綜上所述亦切合腫瘤病機(jī)。

鄭師在腫瘤的治療中尤為重視脾土的溫運(yùn)，和“一氣周流”理論，鄭師認(rèn)為寒涼常礙中焦氣運(yùn)，故使用此方時(shí)每囑患者飯前溫服之。鄭師對(duì)此解釋為蓋因中土得運(yùn)則藏腎水可藏，相火得斂，燥金得降而風(fēng)木得升，中土強(qiáng)健，脾升胃降斡旋順利則氣機(jī)通過(guò)四象輪轉(zhuǎn)，通行無(wú)阻，可使機(jī)體達(dá)到“土樞四象，一氣周流”的狀態(tài)?，F(xiàn)代有些醫(yī)家認(rèn)為侯氏黑散為“培土寧風(fēng)”的代表方［13］，日本醫(yī)家山田業(yè)廣認(rèn)為該方為驅(qū)頭風(fēng)，補(bǔ)脾胃，滋肝血之劑［14］。但鄭師認(rèn)為脾胃虛弱是癌癥發(fā)生的根本原因［15］，從此角度出發(fā)，鄭師在惡性腫瘤治療上多以參類、黃芪二藥打底［16］。同時(shí)鄭師提出此二藥可視為論治惡性腫瘤專病專方思想中之君藥，以此在重視調(diào)補(bǔ)后天之本的基礎(chǔ)上辨證加減，臨證則多有良效。