基于“久臥傷氣”探討從氣機防治急重癥患者胃腸功能障礙

張艷虹 朱浩寧 黃 燁 張 蕾 宋燁聞 付 妍

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

急性胃腸功能障礙（AGD）是急重癥患者并發(fā)癥，約59%～62%的危重癥患者會出現(xiàn)至少一種AGD的癥狀［1］，其嚴重影響患者原發(fā)病的轉歸及整體預后［2-4］。2012年歐洲重癥醫(yī)學會（ESICM）提出急性胃腸損傷（AGI）的概念，對AGD的相關定義進行規(guī)范，并提出了AGI分級法，現(xiàn)被廣泛用于評估AGD的嚴重程度并指導治療［5］。對北京市8家三級醫(yī)院ICU的509例危重患者的前瞻性胃腸功能調查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生AGI 1級患者占總數(shù)的54.18%，2級以上占45.82%，結果反映了在危重患者中AGD普遍存在［6］。急重癥患者發(fā)生AGD的誘因較多，臥床、腸道菌群失調、腸缺血等是主要原因。臥床會誘發(fā)包括骨骼肌萎縮、深靜脈血栓、壓瘡等一系列并發(fā)癥［7］，而急重癥患者因多種原因在相對較長一段時間被動臥床。同期存在的感染、血流動力學不穩(wěn)定等因素與被迫臥床一起構成急重癥患者發(fā)生AGD的主要原因。

1 “久臥傷氣”——AGD從調理“氣機”防治

1.1 從“治未病”入手，預防急重癥發(fā)生 AGD急重癥患者常病情復雜，易發(fā)生多系統(tǒng)合并病，隨著病情進展由一臟逐漸發(fā)展為多臟功能不全?！端貑枴に臍庹{神大論》有“圣人不治已病治未病”，即提出在疾病初期要有未病先防的預判?！端貑枴び駲C真臟論》有“肝受氣于心，傳之于脾”，《難經(jīng)·七十七難》云“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實脾氣，無令得受肝之邪”，均提出已病者傳變的觀點。這與現(xiàn)代醫(yī)學“繼發(fā)系統(tǒng)功能不全”不謀而合，例如嚴重感染可導致嚴重的凝血功能障礙、急性腎功能不全等，這都是已病傳變的表現(xiàn)。故在急重癥患者臨床治療中應用中醫(yī)治未病思想，早期行預防性治療可有效減少AGD發(fā)生。受此啟發(fā)，已有若干預防各類急重癥患者發(fā)生AGD的研究被報道，涉及味覺刺激［8］、集束化護理操作［9］等。但尚未形成完整的理論支持。

1.2 “久臥”的定義 《素問·宣明五氣篇》中有“久視傷血，久臥傷氣……是謂五勞所傷”，第一次提出臥床傷“氣”的理論。然“久臥”中何為“久”尚未有定論，普遍認為“久臥”泛指長期臥床或不能離床，然詳細推敲原文，《宣明五氣篇》承接《藏氣法時論》專篇闡述五臟生理病理變化規(guī)律?！熬门P傷氣”源于五勞所傷范疇，與“臥”相對應的是視、坐、立、行，根據(jù)詞文平行對仗關系，“久”不能理解為持續(xù)或長期，而應指代所有違反人自然生理規(guī)律的行為。明代醫(yī)家李梴在《醫(yī)學入門》中提到“人徒知久行久立之傷人，而不知久臥久坐尤傷人也”。從文中“久行久立”與“久臥久坐”對應亦可知，“久”非指持續(xù)不斷，一切違背天人自然的躺臥均可視為“久臥”。急重癥患者除感染率高、血流動力學不穩(wěn)定、常常使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物外，還有一個共性，即被動長期臥床。這個時期長度不一，但通常大于7 d。一項針對健康人群的研究顯示，35 d的強制臥床可誘發(fā)功能性便秘與胃腸脹氣［10］，而在急重癥患者中誘發(fā)AGD的時間通常更短，針對急重癥患者AGD發(fā)生率的前瞻性調查發(fā)現(xiàn)，在入住ICU后被動臥床的0～7 d中發(fā)生AGD的概率幾乎為100%［6］。從“久臥傷氣”理論可知，急重癥患者因被動臥床必會“傷氣”，繼而發(fā)生一系列病變，臨床尤以AGD發(fā)生為主。中醫(yī)治療時可從“氣”論治。

1.3 AGD防治更重“氣機” 急重癥患者發(fā)生AGD可能性極大，結合前述“久臥傷氣”，中醫(yī)治療當從“氣”入手防治。氣既是組成人體的精微物質，也是人體生命活動的具體表現(xiàn)。《難經(jīng)》有“氣者，人之根本也”。氣是人體所有生理功能得以實現(xiàn)的基礎，氣雖無形卻通過各種功能維持臟腑功能平衡，且可以通過氣化作用轉化為其他精微物質。因氣無形，故常伴精、血同行，在急劇亡血失精的同時常常發(fā)生氣隨精傷、氣隨血脫之象?！皻鈾C”即氣的運動，是保證氣行使推動、溫養(yǎng)、固攝、氣化作用的前提，有升降出入4種形式。因AGD多突然起病，病程較短，聯(lián)系前文“久臥”非久的概念，“久臥傷氣”可認為損傷的主要是“氣機”。氣機不暢，氣的推動功能受損，脾胃運化失常，氣血生化無源，久則氣血兩虧；氣失溫煦，水液代謝失常聚飲成痰；氣失固攝，血溢脈外，阻塞脈絡產(chǎn)生瘀血；氣化不利，水飲泛溢上逆，最終氣機逆亂影響肺脾腎諸臟的生理功能，產(chǎn)生瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物。

《顧氏醫(yī)鏡》曰“升降者，病機之要也”。臟腑功能依賴氣的升降，氣機不利，出現(xiàn)升降失常時胃腸動力得不到正常的發(fā)揮，就會產(chǎn)生胃腸動力異常性病變，表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、便秘、惡心嘔吐等。因此，氣機升降有序是維持脾胃功能正常的基礎，脾氣不升則見腹脹，胃氣不降見惡心嘔吐，肺氣不能宣發(fā)肅降見胸脅滿悶、大便不通，腎氣不納則見氣短于上，喘滿腹脹，最終氣機阻滯發(fā)作腹痛。氣機逆亂，肺脾腎諸臟功能失常則氣血運化異常、水液代謝失利易化生瘀血、痰飲。綜上，AGD中醫(yī)治療的過程中應以調暢氣機為根本，兼顧活血化瘀、助陽化氣、溫陽化飲。根據(jù)病程長短及患者生理基礎，在從“氣機”論治AGD的過程中要注意辨虛實、定虛滯。如患者既往體健，五臟功能良好，突發(fā)急重癥時邪氣內(nèi)干、氣血翻涌，兼久臥氣不得行、氣郁而滯，則只需行氣以調暢氣機。如果患者高齡久病，既往五臟虛損，氣血兩虧，氣機失暢兼有氣虛不行，則要在行氣基礎上兼顧補氣方能鼓動氣機。在特殊患者中，如亡血失精要注意氣隨精血亡失，急當大補精血以固氣防脫，此類患者常常預后極差，急當治療原發(fā)病，穩(wěn)定生命體征為要。

1.4 AGD定位中焦，需顧脾胃 AGD主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀，中醫(yī)定位為脾胃，預防治療時需著重顧護脾胃，脾胃功能正常才能保證氣機調暢。脾胃居于中焦，為氣之樞紐，全身氣血運行全賴脾胃功能正常。脾胃健運水液才得輸布、氣血生化有源、樞機調暢，氣機運行正常；同樣脾胃氣機升降有序亦是維持脾胃功能正常的基礎?！端貑枴つ嬲{論》云“胃者，六腑之海，其氣宜下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也”；《素問·陰陽應象大論》曰“清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生瞋脹”。氣機失暢，脾不升清，胃失和降則水液輸布不利，水谷精微布散失常，見痰飲逆生、濕阻中焦，癥見泄瀉、腹脹等。有學者提出基于“胃氣”思想干預急重癥患者AGD的臨床思路，與我們的想法有很多共性［11］。由“久臥傷氣”可知，受損的氣機不獨指胃氣，肺氣失于宣發(fā)肅降、腎氣不納等亦可以導致氣機逆亂滯于中焦從而促使AGD發(fā)生發(fā)展，故急重癥患者AGD的治療不能獨責“胃氣”而應關注全身“氣機”運行。

2 防治急重癥患者AGD的中醫(yī)治則與治法

結合前面的討論，針對急重癥患者的病理機制特點，早期調理氣機是防治AGD發(fā)生發(fā)展的有效方法，其中理氣是根本，兼顧健運脾胃、化痰清瘀，如患者伴五臟虛損、氣血兩虧需注意在補氣基礎上理氣方能調暢氣機。治療方法可選中藥口服、灌腸及針刺等外治法。在臨床應用中發(fā)現(xiàn)因AGD患者常常合并嚴重的腹脹、腹瀉等消化道癥狀，中藥口服常常受限。承氣湯劑灌腸被證明可緩解腹脹便秘等AGD臨床癥狀，但臨床使用時常常發(fā)現(xiàn)患者腹內(nèi)壓偏高難以保留灌腸液，故臨床多應用外治法?，F(xiàn)已證實穴位貼敷、針刺等治法對AGD均有效。大黃為主藥貼敷神闕穴可改善AGD患者胃腸功能，降低MODS發(fā)生率［12-13］。針刺足三里、天樞等穴可降低膿毒癥患者腹內(nèi)壓水平［14］。但長期臥床的急重癥患者常常因營養(yǎng)不良存在皮膚菲薄、壓瘡、肌肉萎縮等情況，在臨床中一定程度地限制了針刺治療的應用，而穴位貼敷操作簡單、患者接受度高，可作為防治急重癥患者AGD的首選治法。

穴位貼敷是指通過將藥材加工成藥膏，貼在相應穴位，刺激經(jīng)絡、調和氣血、平衡陰陽，使人體的臟腑功能恢復。其組方類同于中藥湯藥，但選藥時更注重挑選富含揮發(fā)油、透皮吸收好的中藥材?；凇皻鈾C”理論，我們在臨床選用小茴香、川芎、厚樸等滲透性較好的藥物組成理氣基礎方，對氣虛明顯的患者加入良姜、肉桂助陽化氣，中藥打粉蜜調后在神闕穴貼敷，為促進藥物在局部的吸收，在貼敷同時采用短時波姆光照射增強療效。臨床觀察從調理氣機入手早期行穴位貼敷治療可有效防治急重癥患者AGD。

3 病例舉隅

患某，男性，25歲，主因“突發(fā)呼吸困難5 h”來診，患者5 h前突發(fā)呼吸困難，自用萬托林后癥狀未減輕，呼叫120送入本院急診。癥見：神清，口唇輕度紫紺，鼻導管吸氧狀態(tài)下SpO293%，查體雙肺布滿哮鳴音，舌胖大，邊有齒痕，舌苔厚膩，脈弦滑。既往有哮喘病史，平時吸入萬托林癥狀維持可，近2年未發(fā)作，自訴對十幾種食物過敏（具體不詳）。中醫(yī)診斷：哮病，風痰阻肺證。西醫(yī)診斷：哮喘急性發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)。給予補液、支氣管擴張劑霧化，霧化過程中患者呼吸困難進行性加重，很快出現(xiàn)顏面青紫、意識模糊，立即給予藥物鎮(zhèn)靜，緊急氣管插管，呼吸機輔助通氣，收住入院。為保持人機同步持續(xù)泵入嗎啡、丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜?；颊咧饾u出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱，1次/min，結合病史舌脈考慮子病及母，風痰襲肺氣機阻滯，脾胃運化失常滯于中焦為腹脹，屬氣滯證，予理氣類穴貼（組方厚樸、草果、小茴香、當歸、川芎）每日貼敷神闕，波姆光照射20 min，理氣消脹改善胃腸功能。經(jīng)治患者病情逐漸改善，腹脹逐漸改善，72 h后拔除氣管插管，繼予穴位貼敷調節(jié)胃腸功能，舒利迭吸入每日2次，5 d后患者癥狀緩解，雙肺哮鳴音消失，無呼吸困難等癥狀，自主排便恢復，出院回當?shù)乩^續(xù)治療。

按：本例患者系青年男性，平素多動少臥，此次風邪引動宿痰發(fā)作哮病，氣機閉阻發(fā)為厥?；颊咂剿仄⑻摑袷?、痰飲伏肺，氣機失暢，入院后因機械通氣被動臥床，“久臥傷氣”兼使用鎮(zhèn)靜藥物阻礙胃氣，最終出現(xiàn)氣機升降失暢，發(fā)為腹脹，按病情特點辨為痰濕蘊脾，氣滯血瘀。因患者目前僅有腹脹，可單用穴位貼敷治療，選神闕為施治穴，在辨證基礎上選取滲透性更好的藥物組方，予草果、厚樸健脾燥濕，小茴香通三焦之真氣，當歸、川芎補中活血，最終獲得健脾燥濕，化痰活血之效。

4 結語

急重癥患者AGD發(fā)生率極高，如何在臨床早期預防及治療是一個亟待解決的科學問題。此類患者常常因各種原因被動臥床，這種違背生理的“久臥”提示我們從氣機入手，兼顧健運脾胃、化痰清瘀是中醫(yī)防治AGD的有效治法，需注意對久病體虛者以補為先。前期臨床應用中。筆者發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷能夠干預臥床患者早期AGD，減少其向嚴重胃腸功能障礙發(fā)展并改善其預后［15］，按照治未病思想，當患者需要“久臥”并因發(fā)生急重癥可能會出現(xiàn)氣機逆亂時，盡早給予相應穴位貼敷能夠預防AGD發(fā)生。臨床觀察已顯示其具有良好的療效，下一步可行系統(tǒng)的臨床研究進一步驗證這一理論，為急重癥患者AGD防治提供簡單有效的治療方法，以期改善急重癥患者預后。