新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)病因與辨治的思考?

高恩宇 馬伯艷 劉春紅 姜 北 張福利

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

2019年12月中旬武漢陸續(xù)出現(xiàn)不明原因肺炎病例，引起全國上下高度重視，國家衛(wèi)生健康委員會將其暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”（新冠肺炎）?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第五版）》要求在醫(yī)療救治工作中積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，加強中西醫(yī)結合，建立中西醫(yī)聯(lián)合會診制度，促進醫(yī)療救治取得良好效果［1］。本文將中醫(yī)理論與新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病特點相結合來討論本次疫病的病因與辨證論治，為防治提供參考。

1 病因

新冠肺炎是以感受新型冠狀病毒所致，屬于中醫(yī)學“疫病”范疇。外感病因以風、寒、暑、濕、燥、火的六淫為綱領，故有“蓋聞外感不外六淫，民病當分四氣”［2］之說。到明末清初時，吳又可對這一理論有了新的認識。他在治療瘟疫時認識到“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃自然界別有一種異氣所感”［3］。吳又可所提到的“異氣”即拋去了外感病因傳統(tǒng)意義上的六淫致病因素，而是提出新的病因，即是“異氣”?！爱悺眲t為不同，與六淫有別。這種“異氣”就是生物因素的病因，與自然因素的病因完全不同。這種觀點是認識病因的突破。晉代葛洪在《肘后備急方》中記載“歲中有厲氣，兼夾鬼毒相注”［4］，《諸病源候論》提出“病無長少，率皆相似，如有鬼厲之氣，故云疫癘病”［5］，“厲氣”和“鬼厲”之氣都是具有傳染性的邪氣，而不是以六淫邪氣提出病因，當時醫(yī)家認識到瘟疫的病因是有別于六淫的，吳又可將瘟疫的病因與生物因素影響聯(lián)系起來，與當今的新冠肺炎病因——新型冠狀病毒是一致的。因此，對其病因的認識要突破傳統(tǒng)六淫的概念，不能局限于風、寒、暑、濕、燥、火。原因有三：首先，新型冠狀病毒肺炎具有極強的傳染性，2019年12月中旬從武漢開始數(shù)例發(fā)病，到2020年1月底全國數(shù)以萬計發(fā)生，其范圍之廣，傳染性之強，完全不受地域和季節(jié)因素影響，和六淫的自然屬性沒有關聯(lián)。從辨證來看，無論從武漢到北方，再到南方，發(fā)病的癥狀均為發(fā)熱、干咳、胸悶、乏力等，體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”［6］的特點。其次，從癥狀看，本病發(fā)病以發(fā)熱、干咳、胸悶、乏力為主，80%的舌苔表現(xiàn)為厚膩［7］。如干咳則應是燥邪為患，膩苔則應濕邪為患，外在的病因則有燥又有濕，形成了矛盾的病因，不符合外感六淫的發(fā)病規(guī)律。最后，從新型冠狀病毒的來源調(diào)查顯示，高度懷疑為蝙蝠傳播人體，這種從動物到人的傳播方式，與六淫邪氣沒有關聯(lián)性。所以，吳又可異氣的病因理論符合對本病病因的認識，也與現(xiàn)代醫(yī)學新型冠狀病毒的生物學屬性吻合。

2 辨證論治

新型冠狀病毒肺炎的病因已不是六淫為主導，從審因論治的角度就不須從外在的風、寒、暑、濕、燥、火去考慮。當立足于新冠病毒侵襲人體后出現(xiàn)內(nèi)在的失衡分析，治療以“逐邪為第一要義”。疫邪侵入人體后的發(fā)展具有階段性，可分為初期、進展期、危重期和恢復期。

2.1 初期 此期疫邪從口鼻而入，首犯于肺，病位以肺的病變?yōu)橹行摹Ｒ园l(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，屬于衛(wèi)氣營血辨證中的氣分證。邪入氣分，邪正相爭則發(fā)熱；干咳乃疫邪犯肺，肺失宣降，并傷津液；乏力為疫邪傷正之象；舌苔厚膩屬邪氣影響水液代謝，氣化失常，壅聚成濕，上犯舌面，或患者素體濕盛，遇客邪后，內(nèi)外相引而成。初期邪氣尚未深入，對機體傷害尚小，治療當宣肺透邪，清熱化濕和中為主，按吳瑭提出“治上焦如羽，非輕不舉”［8］的原則，予桑菊飲為主以宣肺透邪，合以化濕和中藥物，如白扁豆、砂仁、白豆蔻、生薏苡仁等。初期可見惡寒身痛，但不可認為感受寒邪侵襲在表而致，吳又可《溫疫論》說“雖有頭疼身痛，此邪熱浮越于經(jīng)，不可認為傷寒表證”，即是內(nèi)在邪氣浮越，經(jīng)氣不利，才可見惡寒身痛，治療可稍佐辛溫，但不能誤認傷寒表證，以辛溫發(fā)汗為大法。初期病情尚輕，正氣未見大傷，早治療有利于病情的迅速恢復，使用藥物當以輕靈宣透為主，不可過于苦燥寒涼，以防苦燥傷陰，苦寒傷正，冰伏濕邪。

2.2 進展期 此期以高熱、咳喘、胸悶、咯痰、口渴為主要表現(xiàn)。疫邪壅肺，肺氣郁閉，邪正劇爭，津液大傷而見高熱、咳喘、口渴，痰熱停聚，肺氣不利，故見咯痰、胸悶。治療當清化痰熱，開宣肺氣，以麻杏甘石湯合《千金》葦莖湯加減為主。同時，病邪不退，可從上焦發(fā)展至中焦，出現(xiàn)大便不通，肺與大腸相表里，肺氣郁閉，氣機不降，腸腑不通，《溫病條辨》記載“陽明溫病，下之不通，其證有五……喘促不寧，痰涎壅滯，脈右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”。治療以開宣肺氣、通腑瀉熱，方選宣白承氣湯。方中生石膏清肺熱，瓜蔞皮輕而上浮入于肺經(jīng)，清熱化痰，杏仁宣降肺氣、止咳喘，生大黃通腑瀉熱；一方面清宣肺氣，一方面承腸腑之氣。進展期病證變化較為復雜，是邪正相持階段，可見津氣損傷加重、痰熱互結，上焦中焦同病，溫熱濕熱相合，此期若再發(fā)展則可進入危重期。

2.3 危重期 此期表現(xiàn)為高熱不退、喘渴欲脫、面色晦暗、昏迷不醒。由于疫邪盤踞而致肺氣大傷，肺不主氣，化源欲絕，清氣難入，濁氣難出，血行不利，熱邪內(nèi)陷，閉阻心包機竅；CT示肺部大片磨玻璃影。進一步發(fā)展即可見內(nèi)閉外脫而亡。此期邪氣可迅速發(fā)展，彌漫三焦，導致全身多臟腑受累，三焦氣化失司，治療當清瀉三焦，方選三石湯為主。該方出自《溫病條辨》“暑溫蔓延三焦，邪在氣分者，三石湯主之”。方中以生石膏、寒水石、滑石為主要藥物，吳瑭云“三石，紫雪丹中之君藥，取其清熱退暑利竅，兼走肺胃者也；杏仁、通草為宣氣分之用，且通草直達膀胱，杏仁直達大腸；竹茹以通脈絡；金汁、金銀花敗暑中之熱毒”。若熱閉神昏，竅閉不通者當開竅醒神，可選用安宮牛黃丸。如出現(xiàn)內(nèi)閉外脫，亡陰當益氣斂陰以生脈散，陰竭陽脫當回陽救逆以四逆湯。

2.4 恢復期 本病后期為邪少虛多，邪氣大部分退去，出現(xiàn)陰傷或余濕未盡，陰傷以肺胃陰傷為主，表現(xiàn)低熱、口干渴、納谷不馨、干嘔不思飲食，舌紅少苔。方藥可用沙參麥冬湯加減，方中沙參、麥冬、玉竹、天花粉以滋肺胃之陰，白扁豆、甘草扶助胃氣，桑葉質(zhì)潤，可潤肺，又輕清余熱。余濕未盡可見頭目昏沉不清、微眩、納差、苔微膩，方藥可用薛氏五葉蘆根湯加減：藿香葉、鮮荷葉、佩蘭葉、枇杷葉、薄荷葉。五葉質(zhì)輕以芳香化濕，醒脾胃，輕清透泄余熱?；謴推陔m表現(xiàn)虛證，用藥應輕補，不宜用重劑，否則過于滋膩壅滯，有礙脾胃。

3 討 論

3.1 關于屬于傷寒還是溫病的問題 1）病因分析。本次疫病病因為疫邪，與感受風寒有別，《溫病條辨》上焦篇載“溫病者：有風溫、有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧”，與本次疫邪一致。2）侵襲途徑。傷寒是感受風寒之邪從皮毛而入，溫病是從口鼻而入，《溫熱論》說“溫邪上受”［9］，與新冠病毒通過口鼻相傳一致。3）侵犯部位與癥狀表現(xiàn)。傷寒初起邪犯太陽，以太陽經(jīng)證表現(xiàn)為主“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”［10］。溫病是“首先犯肺”，吳鞠通亦云“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，與本病初起侵犯肺臟相同，并有發(fā)熱，咳嗽，乏力，胸悶的癥狀表現(xiàn)，是溫病上焦證，并有惡心、嘔吐、食欲不振、便溏等消化道癥狀，屬于溫病中焦證。因此，當屬于溫病范疇。

3.2 辨虛實 本病初起以邪實正盛為特點，是以實證表現(xiàn)為主。在初期階段正氣較強，配合祛邪方法可祛邪外出，在短時間痊愈。若治療不當或治療不及時則病邪進一步發(fā)展，損傷正氣，在進展期如正氣損傷較多或素體正氣不足，則出現(xiàn)虛實夾雜為特點的表現(xiàn)，治療在祛邪同時，當注意顧護正氣，可選用人參敗毒散加減：人參、柴胡、甘草、桔梗、川芎、茯苓、枳殼、前胡、羌活、獨活。方中人參正是扶正之藥。喻嘉言［11］說“傷寒病有宜用人參入藥者，其辨不可不明。若元氣素弱之人，藥雖外行，氣從中餒，輕者半出不出，留連為困；重者隨元氣縮入，發(fā)熱無休。所以虛弱之體，必用人參三、五、七分，入表藥中，少助元氣，以為祛邪之主，使邪氣得藥，一涌而出，全非補養(yǎng)虛弱之意也”。對于使用補氣藥是否會使邪氣留戀不解，當辯證看待，若機體已經(jīng)正氣虧虛，無力祛邪外出，邪氣留戀不解，正是因為正氣不足而致，此時用補氣扶正之品可助正氣祛邪，無留戀邪氣之弊。進入危重期，則多表現(xiàn)正氣大傷，肺氣不足，喘多吸少、汗大出，一般此期患者多有基礎疾病，久病耗傷氣血，無力抗邪，病邪長驅直入，易成脫證，可大量用人參、山茱萸肉，補益肺氣，收斂固澀，同時配合呼吸支持。疫病發(fā)展過程中，辨虛實十分重要的。個體正氣強弱不同，則發(fā)展快慢不一、虛實情況不盡相同，有些患者即使熱勢較高，但仍表現(xiàn)為實證，有些患者熱勢較低，但虛證表現(xiàn)顯著，臨床當注意區(qū)分。

3.3 辨寒濕與濕熱 趙輝等［12］發(fā)現(xiàn)，濕邪是這次疫情最重要、最核心的致病因素。因此，在辨治過程中當重視祛濕法與他法的結合運用?！半s病重脈，溫病重舌”，舌苔是反映濕邪的重要表現(xiàn)，舌苔厚膩是此次疫病的典型舌象，舌苔對判斷病情的演變具有重要作用［12］，在進展期中表現(xiàn)最為明顯。惡心、嘔吐、食欲不振、便溏等中焦證候是濕邪困阻的典型表現(xiàn)，提示邪傷脾胃、氣化失常、濕邪中阻、升降失司?！皾駷殛幮埃湫岳p綿”，本次新冠肺炎的特點也是起病緩，潛伏期一般3～7 d，多可至14 d，隱匿性較強，與濕邪特點頗為吻合。治療當注重祛濕，濕去邪方能盡除，否則濕與邪相合，濕不去邪不除，邪不退濕還生。濕邪停留體內(nèi)可形成寒濕或濕熱，當辨清寒濕或濕熱進行治療。

人體陽氣充足，則濕易化熱，表現(xiàn)為濕熱并重或熱重濕輕，黃膩苔或黃而微膩兼舌面少津；若人體陽氣不足，則濕易從寒而化，表現(xiàn)寒濕之象，舌苔則以白膩為主。薛生白《濕熱病篇》云“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”［13］。濕熱并重當清熱化濕，可參考王孟英連樸飲、吳又可達原飲加減。連樸飲是王孟英為治療霍亂濕熱蘊伏而設，“方中黃連、梔子苦寒，清熱瀉火燥濕；厚樸、半夏、石菖蒲三藥相配，苦溫與辛溫并用，辛開苦泄，燥濕化濁；半夏辛溫又有和胃降逆止嘔之功；淡豆豉宣郁透熱；蘆根清熱生津”［14］，是針對中焦?jié)駸崽N伏不解，治以辛開苦降的方法，其辛能開郁結，苦能降濕濁，苦溫能燥濕，苦寒可清熱燥濕，臨床治療濕熱蘊伏證療效較好。達原飲以厚樸、檳榔、草果3味為主藥，吳又可云“三味協(xié)力，直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原”。清代雷少逸繼承了達原飲，以厚樸、檳榔、草果為主藥用于濕瘧中，提出“此宜宣透膜原法”［15］，療效甚好。薛生白也以厚樸、檳榔、草果為主藥運用于濕熱病中。厚樸、檳榔、草果燥烈之性較強，對于濕邪較重，舌苔呈厚膩之象尤為適宜，但應注意不可過于苦燥，當濕開熱透即轉而清化，否則導致津液損傷，病情纏綿。熱重濕輕當清熱為主，兼化濕邪，可用白虎加蒼術湯加減治之。

若寒濕為主，舌象常呈舌體胖大，舌苔白膩或兼水滑，治療當溫化寒濕，可選四加減正氣散和五加減正氣散。四加減正氣散和五加減正氣散為吳瑭根據(jù)藿香正氣散進行的加減變化，二方都保留了藿香正氣散中的陳皮、厚樸、茯苓、藿香梗，以苦辛溫合淡滲為主，可化寒濕，四加減正氣散又加入草果、山楂、神曲。《溫病條辨》記載“穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩，四加減正氣散主之”，是以寒濕內(nèi)蘊為病機，全方溫運脾陽、燥濕化濁。五加減正氣散又加入大腹皮、蒼術、谷芽?！稖夭l辨》記載“穢濕著里，脘悶，便泄，五加減正氣散主之”，是以寒濕阻滯，氣機不利為病機，全方健脾化濕、理氣暢中。寒濕的形成與中陽不足有關，如見發(fā)熱則恣用寒涼，戕伐中陽易成寒濕，因此要慎用寒涼攻伐。如輸液過多，也可致寒濕停聚。寒濕繼續(xù)發(fā)展則容易傷及陽氣，而形成濕盛陽微的危重癥。

3.4 辨津傷程度 本病初起即可見有干咳、口渴的表現(xiàn)，說明津液損傷存在，而進展期又現(xiàn)高熱，津傷程度進一步加重，并伴有正氣損傷，發(fā)展成內(nèi)閉外脫，見氣陰外亡?；謴推谝苑挝戈巶麨橹?，全程中都可伴有津液的損傷，因此，護陰也為重要環(huán)節(jié)。“留得一分津液，便有一分生機”。初期由于津傷不重，可稍加生津之品，如蘆根。進展期津傷較重，可加大養(yǎng)陰生津，并且由于正氣損傷，津無所化，“非氣則津不化，非津則水不生”［16］可選人參、知母、粳米、麥冬等益氣化水生津。恢復期以沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋養(yǎng)肺胃之陰。因此，滋陰生津貫穿始終。

此外，濕熱內(nèi)蘊證不可一味使用苦燥之品，當注意顧護津液。若見濕熱內(nèi)蘊并有陰傷，當權衡濕熱與陰傷之輕重程度，在清熱燥濕中加入養(yǎng)陰之品，使燥濕不傷陰、滋陰不礙濕，濕得除，陰得復。

4 結語

新冠肺炎治療強調(diào)早診斷、早治療，以防邪氣內(nèi)陷、正氣大衰，形成病情危重難治的局面。病邪進入體內(nèi)造成津氣損傷，而又形成濕飲停聚，由于個體不同，隨著病情進展有虛、實、寒、熱的不同表現(xiàn)。因此，應強調(diào)辨證的重要性，辨證細致準確可大幅提高臨床療效。