從中醫(yī)“寒濕疫”角度探討新型冠狀病毒肺炎的診治思路?

柴瑞靄 柴 崑 李鵬濤 柴溥苒

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100000；2.全國名老中醫(yī)藥專家柴瑞靄傳承工作室，山西 運(yùn)城 044000）

新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)后，筆者時(shí)刻關(guān)注疫情，心系疫區(qū)，通過搜集一線眾多資料，以及工作室參與會(huì)診的病案實(shí)例，從病因特點(diǎn)、證候特點(diǎn)、傳變規(guī)律、病機(jī)特點(diǎn)及診治原則等方面對(duì)該病進(jìn)行了系統(tǒng)研究、分析，希冀對(duì)目前的治療及危重病患的救治提供借鑒。

1 新型冠狀病毒肺炎的病因特點(diǎn)

新型冠狀病毒肺炎的病發(fā)，時(shí)值冬季（12月初），這與武漢的氣候、環(huán)境等客觀條件有密切的關(guān)系?；仡檹?019年10月到2020年1月的天氣因素：10月天氣溫暖，最高溫度36℃，最低溫度16℃，氣溫偏高，秋陽高照，此時(shí)從溫病學(xué)角度來講容易感受“溫燥”，造成燥邪傷肺。11月氣溫有所降低，最高溫度26℃，最低溫度5℃，濕度偏大，天氣大部分呈現(xiàn)多云，其次小雨，晴天少見，此間武漢流感頻發(fā)，外感熱病以“濕溫”居多。12月初，氣溫轉(zhuǎn)冷，白天平均溫度12.2℃，夜間平均溫度2.1℃，雨天增多，陰雨潮濕，氣候的陰冷濕重形成了疫病的初發(fā)環(huán)境。至2019年12月后期和2020年1月，天氣寒冷，白天平均溫度6.9℃，夜間溫度1.5℃，小雨、中雨、雨夾雪天氣持續(xù)了半月余，濕氣極重，晴天很少，日照占月份天氣比例僅為5.8%，又因己亥五運(yùn)六氣少陽相火干擾，與往年相比偏熱，在本該下雪的時(shí)候卻冷雨綿綿，氣候寒冷潮濕，且濕冷氤氳之氣彌漫。更因武漢的地域環(huán)境特點(diǎn)，江河湖泊較多，空氣濕度較大，濕濁久積，必成穢濁，形成時(shí)疫。正是清代吳鞠通在《溫病條辨》所述“疫者，癘氣流行，多兼穢濁”［1］。

因此本次疫病的外因環(huán)境是天寒陰冷、多云多雨、地氣潮濕［2］，人在其中飽受陰冷、寒濕、濕晦、穢濁的侵襲；內(nèi)在因素為當(dāng)?shù)厝说娘嬍称つ伓嗳猓瑴⒌K胃。外濕環(huán)境和飲食肥膩必然造成中焦脾胃濕從內(nèi)生，形成了本次疫病感邪以濕（濁、穢）為主，以寒為客的病因特點(diǎn)。濕邪重濁，最難速解，寒為陰邪，最傷陽氣，寒濕之邪相伙為患，又必膠著難解。若濕穢濁之邪積重則成戾氣，又極具傳染性，從而形成疫病流行。因此，中醫(yī)從疫病的氣候、地域和感邪特點(diǎn)分析，2019年末、2020年初，年份之交的新型冠狀病毒肺炎符合中醫(yī)“寒濕疫”［3］。

2 新型冠狀病毒肺炎的證候特點(diǎn)

患者初始的臨床表現(xiàn)是乏力倦怠、納呆不饑，甚至出現(xiàn)惡心欲吐、胸悶脘痞、大便溏泄等濕郁中焦、困阻脾胃、氣機(jī)不暢的證候，而且絕大部分患者有咽干、咽痛的疫毒上犯客于咽喉證候，并伴干咳無痰的寒濕外束影響肺失宣肅之輕證證候。這個(gè)過程一般持續(xù)5～7 d，其間患者不發(fā)熱或僅有低熱，體溫多在37℃左右，很少超過38.5℃。如果這個(gè)時(shí)期患者體溫持續(xù)在37～38℃，6～7 d以后，經(jīng)過治療，一般會(huì)逐漸進(jìn)入恢復(fù)期。此階段概括分析，既有在外的寒濕束衛(wèi)，又有寒濕束表的肺失宣肅，還有疫毒上受、首先犯肺、客于咽喉，更有寒濕遏閉衛(wèi)氣、中焦氣機(jī)困阻、濕郁困阻脾胃的以“濕”為主的證候。此階段其病位在衛(wèi)分、咽肺、氣分、中焦。此期如正氣較強(qiáng)，抗病有力，感邪較輕且治療及時(shí)，可漸恢復(fù)。

如感邪較重，2～3 d體溫突然達(dá)到39℃以上，病情迅速加重，進(jìn)入中期階段，出現(xiàn)身熱不退、往來寒熱，甚至高熱，咳嗽加重、咯出白痰或黃稠黏痰，胸悶氣促，痰壅喘憋，腹脹便秘或便溏黏滯，舌質(zhì)深紅或暗紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)等疫毒之氣深入、寒濕郁而化熱、濕熱膠結(jié)難解、濕邪蘊(yùn)熱燥化的證候；或出現(xiàn)發(fā)熱不高或不發(fā)熱，咳嗽、白痰、氣喘見證較輕，而胸膈痞悶、便溏黏滯、腹瀉糞稀等疫毒之氣深入、穢濁偏重之證；或初感寒濕在衛(wèi)表、上焦、肺的進(jìn)一步加重，出現(xiàn)喘急胸悶、咳嗽痰多、痰白清稀的寒痰犯肺、肺失宣降之證。此階段其病位在肺、膈、氣分、陽明、大腸。

病程進(jìn)入危重期階段，主要有以下幾個(gè)證候。高熱：疫毒深入氣分，陽明熱化燥化，熱熾陽明的壯熱；疫毒深入犯肺并傳氣分，痰熱、濕熱郁閉肺及氣分，熱不得越的潮熱、蒸熱。痰喘：痰濕壅肺或痰熱阻肺，肺失宣發(fā)肅降所致的呼吸困難。神昏：疫毒化熱，熱陷心包的神昏、譫語、煩躁；濕熱釀痰，蒙蔽心包的神昏嗜睡；疫毒濕穢阻閉腸道，上蒙清竅的神識(shí)昏蒙。便秘：痰熱阻肺、腸腑熱結(jié)的潮熱便秘；濕熱挾滯、內(nèi)阻胃腸的便溏黏滯；濕阻腸道、傳導(dǎo)失司的濕穢阻閉。脫證：陽虛寒化、正氣欲脫的面色蒼白、汗出肢冷等。此階段其病位主要在陽明、營分、心包、少陰。

感染時(shí)疫，尤重舌苔，從大量舌象資料分析，初期階段或病情輕者，舌質(zhì)多淡紅、嫩紅，苔多薄白或薄白膩兼水滑，這些多見于寒濕襲衛(wèi)犯肺，寒濕或濕穢羈居氣分不重，中焦?jié)穸羝⑽敢噍p的患者；若初期或中期疫毒穢濁重的或繼見痰熱壅肺，濕穢中阻，濕熱膠結(jié)，陽明熱熾，濕熱積滯胃腸等證，初、中期舌質(zhì)多深紅或暗紅，舌苔多白膩、厚膩、黃膩、浮罩焦黃；若至危重期，舌質(zhì)絳紅，多見于邪熱入營或熱陷心包證；舌苔白膩、穢濁，多見于疫毒濕穢阻閉證。

3 新型冠狀病毒肺炎的傳變規(guī)律和病機(jī)特點(diǎn)

根據(jù)疫區(qū)的氣候特點(diǎn)、地域特點(diǎn)、發(fā)病特點(diǎn)和證候特點(diǎn)，結(jié)合病程辨證分析，并通過審證求因，從而梳理出新型冠狀病毒肺炎的傳變規(guī)律和病機(jī)：季節(jié)氣候異常和特殊的氣候環(huán)境即是疫病的多發(fā)之時(shí)，一是疫癘之氣，二是穢濁之氣，三是寒濕之邪。疫癘、穢濁之氣從口鼻而侵，寒濕之邪從腠理而入。寒為陰邪，其氣凝閉，衛(wèi)外之陽被遏，故出現(xiàn)寒濕外束衛(wèi)表之發(fā)熱不高或無發(fā)熱，伴有微惡寒、身體乏力困倦等證候。

疫毒濕穢從口鼻而入，首先犯肺，加之因秋陽過盛，肺有伏熱，蘊(yùn)郁于肺，客于咽喉，故初始在大雪、冬至節(jié)氣后病始發(fā)，出現(xiàn)干咳、痰少、咽干、咽痛、咽喉不利；兼少陽相火火熱之氣的干擾，故伴少陽口苦等癥。疫毒以濕、濁、穢為主，濕為陰邪，其性重濁，又常以中焦（脾胃）為病變中心，阻遏氣機(jī)宣暢、脾胃升降。因此患病初期衛(wèi)表及肺證候輕，中焦證候重。故初始即現(xiàn)食差納呆、胸悶脘痞、惡心口黏、便溏腹瀉等類似于“濕溫”的濕遏衛(wèi)氣和濕阻中焦的證候［4］。同時(shí)濕阻中焦、困遏脾胃不但影響氣機(jī)的宣暢、脾胃的升降，而且影響少陽之氣的生發(fā)和樞機(jī)的條達(dá)，故又伴口干、口苦、渴不欲飲等癥。此即初期的基本病機(jī)。

然感受時(shí)疫癘氣，遠(yuǎn)重于外感熱病之濕溫，時(shí)疫集疫毒、濕穢之氣雜感人體［5］。若病至中期，因患者宿有的胸膈郁熱與肺之濕相結(jié)，兼之中焦?jié)駸岱x濁阻滯，脾胃化源失責(zé)，升降失司，斡旋不利，所化生之痰濁或痰熱導(dǎo)致痰濁壅肺或痰熱壅肺，影響肺的宣發(fā)肅降，出現(xiàn)高熱，咳嗽加重，喘憋氣促，痰濁黏膩，阻塞氣道，呼吸困難。中焦之濕熱阻結(jié)和下焦之濕熱挾積阻滯大腸，繼而形成胃腑熱結(jié)，陽明燥化，腑實(shí)便秘；或濕阻腸道，傳導(dǎo)失司；或濕熱挾滯，內(nèi)阻腸胃。相反，亦有部分患者素體陽弱，初感即為寒濕郁表襲肺，導(dǎo)致寒痰犯肺，肺氣不宣，進(jìn)而寒化，胸陽不宣，寒痰化生水飲，留伏于肺，氣道受阻，見呼吸急促、喉中哮鳴等癥狀。此為中期的基本病機(jī)。

至危重期，若上焦的痰熱壅肺、痰熱結(jié)胸不能通過清化痰熱、豁痰開結(jié)使肺氣宣發(fā)，必然影響大腸通降，濕熱或?qū)崯崾涑雎?，出現(xiàn)濕熱膠結(jié)、發(fā)熱不退或濕熱釀痰、蒙蔽心包之證。若氣分熱熾，高熱不退，迫及營血，耗陰動(dòng)血，會(huì)出現(xiàn)熱陷心包，神昏譫語。若濕熱久羈，濕穢偏重，濕濁彌漫，遏阻中焦，夾積夾滯，閉阻腸道，影響腸腑通降，濕蒙清竅，神識(shí)不清。若太陰寒濕太重，必然內(nèi)陷少陰，繼而寒化損陽，正氣虛弱，出現(xiàn)內(nèi)閉外脫。此為危重期的基本病機(jī)。

4 新型冠狀病毒肺炎的治療原則

發(fā)病初期，若因陰冷寒濕太重，外束衛(wèi)表，遏閉陽氣，寒濕穢濁，壅滯中焦為主，癥見寒熱頭痛、胸膈滿悶、脘腹不適、惡心嘔吐、腸鳴腹瀉、舌淡苔白膩等，治以散寒燥濕、芳化濕濁，方用藿香正氣散［6］（藿香、紫蘇子、大腹皮、桔梗、陳皮、茯苓、厚樸、白術(shù)、法半夏、神曲、白芷、甘草）；寒濕困脾重者可用氣香辛烈、性溫而燥的蒼術(shù)易白術(shù)；濕穢重者可加芳香開竅、和中辟濁的石菖蒲和芳化辟濁的佩蘭，以防穢濁之氣深入。若感邪較輕，寒濕遏閉衛(wèi)氣，濕兼蘊(yùn)熱者，以頭痛惡寒、身重疼痛、身熱不揚(yáng)、胸悶脘痞、納呆不饑、口淡不渴、苔白膩、脈濡緩為主要表現(xiàn)者，治以宣化暢中、清利濕熱，方用三仁湯［7］（杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、法半夏、厚樸、滑石、白通草、竹葉）。若偏于濕重、偏于衛(wèi)表者以身熱惡寒、肢體倦怠、胸悶口膩、苔白滑為主要表現(xiàn)者，治以宣化暢中、芳化滲濕，方用藿樸夏苓湯［8］（藿香、法半夏、澤瀉、赤苓、杏仁、豬苓、淡豆豉、薏苡仁、白蔻仁、通草、厚樸）。

若邪在氣分，濕邪郁阻三焦以中焦病變?yōu)橹?，癥見脘腹脹滿、大便不爽或溏泄，身或重痛等，以運(yùn)脾燥濕為法，辨證酌用《溫病條辨》一、二、三、四、五加減正氣散［1］，以藿香、厚樸、茯苓、陳皮為基礎(chǔ)加減運(yùn)用。若穢濁阻于膜原，出現(xiàn)濕邪穢濁偏重，陽氣被郁，癥見寒熱往來、寒甚熱微、身痛等，治以疏利透達(dá)、開達(dá)膜原為法，方用雷氏宣透膜原法［9］（厚樸、檳榔、草果、藿香、法半夏、黃芩、甘草）。若寒邪重，濕邪輕，寒濕外束肺衛(wèi)，寒痰犯肺，中焦脾胃濕阻不明顯者，治以疏散風(fēng)寒、燥濕化痰為法，方用杏蘇散［10］（苦杏仁、紫蘇葉、法半夏、陳皮、茯苓、前胡、枳殼、桔梗），寒重阻遏加辛溫宣肺、發(fā)越陽氣的麻黃；若肺蘊(yùn)熱加味苦氣寒、清肺伏火的黃芩；若兼中焦寒濕重者加蒼術(shù)、厚樸等；若寒濕犯肺，寒重陽遏，濕重化飲，癥見呼吸急促、喉中痰鳴、咯痰清稀、胸膈滿悶、口不渴、喜熱飲、舌苔白滑、脈象浮緊，兼有頭痛惡寒、發(fā)熱無汗，治以溫肺散寒，豁痰平喘，酌用射干麻黃湯［11］（射干、麻黃、細(xì)辛、款冬花、紫菀、法半夏、五味子、鮮生姜、大棗）或小青龍湯［11］（桂枝、白芍、麻黃、干姜、細(xì)辛、法半夏、五味子、甘草）；若兼外感寒濕者可合用麻杏苡甘湯［12］（麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草）；兼內(nèi)有化熱，出現(xiàn)邪熱壅肺，合用麻杏石甘湯［11］（麻黃、杏仁、石膏、甘草）清宣肺熱；若兼寒濕、表實(shí)重且困脾者合用麻黃加蒼術(shù)湯發(fā)汗散寒除濕。此階段是病邪的初淺期，只要把握好衛(wèi)表寒濕的表散、胸肺之熱的宣發(fā)和中焦之濕的芳化、疏化，可使病情提早轉(zhuǎn)歸。

中期，在上是邪氣郁遏胸膈，痰熱壅肺；在中是濕熱濁毒郁阻中焦，中焦氣機(jī)不暢；在下則是濕熱穢濁阻滯大腸。因此治療上當(dāng)清宣胸膈郁熱、清化肺中痰熱、宣開中焦?jié)駸帷?dǎo)下腸腑濕滯。熱重濕輕者以高熱不退、喘促不寧、黃痰、口渴、大便秘結(jié)等為主要表現(xiàn)，治以清肺定喘、宣透郁熱、升清降濁、泄熱通便為法，方以宣白承氣湯、梔子豉湯、升降散合方［11］（瓜蔞、杏仁、石膏、大黃、梔子、淡豆豉、蟬蛻、白僵蠶、片姜黃），高燒不退、舌苔不厚者加金銀花、連翹。濕重?zé)彷p者以發(fā)熱、黃痰、大便黏滯為主要表現(xiàn)，治以清熱化痰、寬胸散結(jié)、逐瘀排膿、消積導(dǎo)滯，方用《千金》葦莖湯、小陷胸加枳實(shí)湯、保和丸合方［11］（葦莖、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、瓜蔞、法半夏、黃連、枳實(shí)、連翹、茯苓、陳皮、山楂、神曲、萊菔子），痰熱重者加自擬三子降氣湯［13］（紫蘇子、葶藶子、萊菔子）。中焦痰熱清化，氣機(jī)宣暢，升降恢復(fù)，則病自清。此階段是疾病演變的重要階段，要牢記病邪仍在深入，一定要給邪以出路，截?cái)嘞蛑匕Y轉(zhuǎn)變。

重癥期由于上焦胸膈熱邪不透，痰熱壅肺失其清化，中焦?jié)駸崮z結(jié)更甚，或氣分熱熾，陽明熱實(shí)。邪熱傳入營分，猶可冀其透熱轉(zhuǎn)氣，用清營湯［11］（水牛角、生地黃、玄參、竹葉、麥冬、丹參、黃連、金銀花、連翹）清營泄熱。如邪熱逆?zhèn)鳎瑑?nèi)陷心包，可用清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹、紫雪散。熱閉心包兼有腑實(shí)的，可用牛黃承氣湯［11］（生大黃沫調(diào)服安宮牛黃丸）清開與攻下同施。

若濕熱穢濁偏重，濕熱穢濁久羈不解，而釀?wù)籼禎?、蒙閉心包，用菖蒲郁金湯［14］（石菖蒲、廣郁金、炒山梔、連翹、菊花、滑石、竹葉、牡丹皮、牛蒡子、竹瀝、姜汁、玉樞丹）清化痰熱、豁痰開竅。若濕熱阻于腸道，氣機(jī)痹阻，大腸傳導(dǎo)失司，用宣清導(dǎo)濁湯［1］（豬苓、茯苓、寒水石、晚蠶沙、皂莢子）宣清導(dǎo)濁，加苦杏仁宣暢氣機(jī)、苦瀉降氣，加炒萊菔子消積導(dǎo)滯、降氣祛痰，加荷葉升發(fā)清陽以達(dá)脾氣。若素體陽虛，正氣衰敗，內(nèi)閉外脫，急用參附湯［11］（人參、炮附子）益氣扶正，回陽救脫。此階段是疾病最危重期，救治必須精準(zhǔn)，辨證論治，出奇制勝，救危重于頃刻。

恢復(fù)期若見余熱未清，可用竹葉石膏湯益氣養(yǎng)陰、清泄余熱。脾胃氣虛、余濕未凈可用薛氏五葉蘆根湯以芳香醒胃、清滌余邪。肺脾（胃）氣虛，運(yùn)化失司，內(nèi)濕易生，可用參苓白術(shù)散益氣健脾、和胃滲濕。濕從寒化，脾陽受損可用附子理中湯溫陽散寒、補(bǔ)氣健脾。若余熱已清，盡量少用藥，以恢復(fù)后天脾胃為主，可用自擬益脾養(yǎng)胃湯［15］（鮮山藥30 g，黨參 15 g，生薏苡仁15 g，茯苓15 g，炒谷芽15 g，佩蘭10 g）健脾益氣、醒胃化濕，以資善后。

5 結(jié)語

臨床治療中要注意的幾個(gè)問題。1）初期：一定要重視病邪在衛(wèi)、氣、肺、中焦等病位尚淺的早期治療。若治療不及時(shí)，衛(wèi)表之寒濕不得外透、中焦之濕邪不得宣化，則邪深入，病情轉(zhuǎn)重。2）中期：一定要把握好胸膈郁熱的宣發(fā)、痰熱壅肺的清化，痰熱阻結(jié)的開豁，以及陽明熱結(jié)的通下和濕熱夾滯的導(dǎo)下。始終給邪以出路，截?cái)嗖?shì)，以防邪熱入營和三焦升降不靈、諸竅閉塞，使病情轉(zhuǎn)危。3）重癥期：病情瞬息萬變，一定要抓準(zhǔn)證候和病機(jī)變化的瞬間，隨證應(yīng)變。掌握疾病發(fā)展變化的規(guī)律，知常達(dá)變，救治危重于頃刻。4）恢復(fù)期：關(guān)鍵是要顧護(hù)胃氣，以調(diào)養(yǎng)脾胃為本。只有在脾運(yùn)化正常的情況下，才能盡早恢復(fù)。同時(shí)應(yīng)少肉少油、不膩不甜，宜清、淡、稀、熱為主。服藥劑量不宜過大，藥味不宜過雜，小劑輕投易于運(yùn)消。5）整個(gè)病程，一定要重視環(huán)境溫暖光照，使衛(wèi)陽護(hù)外、中陽溫煦。選藥和飲食一定要避免濕阻、涼遏、寒凝、冰伏，從而保持人體氣機(jī)宣暢，脾胃升降正常。

中醫(yī)救治新型冠狀病毒肺炎并非針對(duì)病毒本身，而是通過審證求因、審因論治，針對(duì)病邪在各個(gè)不同階段所表現(xiàn)的證候進(jìn)行辨證論治，使病邪在傳變過程中出現(xiàn)的病理反應(yīng)得到消除，使升降出入正常，人體的正氣恢復(fù)，病邪祛除，疾病痊愈。